A via inalatória é a preferida para a administração dos medicamentos para pacientes asmáticos devido a seu efeito mais rápido e com menores efeitos adversos. Os aerossóis são considerados respiráveis, ou seja, têm a propriedade de alcançar e se depositar nas vias aéreas quando mais da metade das partículas têm diâmetro aerodinâmico entre 1 e 5 µ.
A deposição pulmonar média de um aerossol varia de 6-60% da dose nominal. Os principais fatores que afetam o diâmetro e a deposição dos aerossóis nas vias aéreas são relacionados com o grau de obstrução ao fluxo aéreo, a eficácia do dispositivo, a formulação dos medicamentos e a técnica de uso.(1)
Quadro 14 - Vantagens e desvantagens dos dispositivos inalatórios.
Dispositivos Vantagens Desvantagens
IPs Compactos, portáteis e com multidoses Exige coordenação entre disparo e inalação se usados sem espaçador
Menor custo do que IPo Temores infundados entre leigos (taquicardia e droga-adição)
Disponíveis para maioria dos medicamentos Deposição orofaríngea de corticoides contribui para candidíase, pigarro e tosse se usados sem espaçador
Não causam depleção da camada de ozônio Ausência de contador de doses impede conhecimento do número de doses restantes Ciclesonida e beclometasona com HFA,
quando formulados em solução que não necessita agitação antes do acionamento, têm maior deposição pulmonar por partículas extrafinas
Quando providos de contador de dose, permitem o conhecimento do número de doses restantes
IPo Todos os tipos Essencial gerar fluxo inspiratório de no mínimo
30 L/min
Droga pura ou carreada com lactose Poucos IPo contêm b2-agonistas de curta ação
Exceto em crianças menores de 5-6 anos,
podem ser mais fáceis de usar do que IPs Custo mais elevado que IPs
Multidose: Turbuhaler®, Diskus® e Pulvinal® Uma parcela de asmáticos tem dificuldade no
preparo da dose Dispõem de marcador de dose ou de
marcador individual de dose Turbuhaler
® e Pulvinal®: dúvida se droga foi
realmente inalada
Diskus® e Turbuhaler® Problemas com umidade do ar e temperatura
ambiental elevadas Certeza que inalou a dose
(inaladores de cápsula) Uso otimizado apenas com alto fluxo inspiratório: Turbuhaler® (60 L/min) e Aerolizer® (120 L/min) Crianças menores de 5 anos, pacientes com obstrução graves e idosos têm dificuldade em usá-los
Débito menos acurado e menos reprodutível que IPs
• Liberação de dose mais consistente e menor variação da dose no final do uso do dispositivo
• Aerossol com menor diâmetro: deposição pulmonar mais homogênea e mais periférica de soluções de beclometasona, flunisolida e ciclesonida (aerossóis extrafinos, 1-2 µ). A dose de beclometasona, aerossol extrafino, com HFA é metade da dose com CFC • Jato de HFA mais duradouro (250 ms) do
que de CFC (150 ms): reduz a necessidade de coordenação fina entre o disparo e a inspiração
A dose, eficácia e segurança de IPs com HFA para a administração de salbutamol, fenoterol, ipatrópio, beclometasona (aerossol não extra- fino) , budesonida e fluticasona é idêntica a das com CFC.
Vários estudos, bem conduzidos, demonstram não haver diferença entre a resposta ao tratamento inalatório das exacerbações utilizando IPs acoplados aos espaçadores de grande volume, quando comparados com o uso de NJ.(6,11-13) O uso de IP acoplado a espaçadores
para o tratamento da crise de asma deve ser incentivado, por ser mais prático e rápido, além
de ter menor custo do que o uso de NJ.Os
espaçadores caseiros não valvulados, feitos de garrafa plástica de 500 mL, são tão eficientes
IPs e sua transição para HFA
Os IPs com que contêm clorofluoralcano (CFC) na sua formulação não são mais fabricados no país, mas o estoque remanescente ainda pode ser comercializado até o último frasco. Como já ocorreu nos países desenvolvidos, os IPs com CFC serão inteiramente substituídos pelos seus congêneres com HFA.
O propelente HFA-134a é um gás inerte, atóxico, que não se acumula na estratosfera, tem rápida absorção e eliminação pulmonar, e é eficaz e seguro para uso em aerossóis medicinais. O gás HFA não causa depleção da camada de ozônio, mas é um grande gerador de calor. Entretanto, sua contribuição para o aquecimento global é inferior a 2% do total.
O processo de fabricação, o material utilizado na câmara dosadora e na válvula, os aditivos e as propriedades aerodinâmicas dos aerossóis gerados por IP que utilizam HFA são diferentes daqueles que utilizam CFC. Existem também diferenças entre o peso do dispositivo e o paladar dos aerossóis dos IPs com CFC quando comparados aos com HFA. As principais vantagens dos IPs com HFA em relação aos com CFC são as seguintes(6-10):
• Menor queda da temperatura após o disparo do jato: CFC até 20°C e HFA até 5°C
Dispositivos Vantagens Desvantagens
Nebulizadores
de jato Permitem uso em volume corrente Oneroso: compressores ou uso de oxigênio 6 L/min Uso em pacientes com obstrução grave Requerem fonte de energia e produz muito ruído Uso de mistura de medicamentos Débito variável devido a deficiências na fabricação Podem ser usados em qualquer idade Baixa adesão: transporte e maior tempo na
inalação
Baixa deposição na orofaringe Maiores riscos de doses excessivas e contaminação Elevada porcentagem de partículas respiráveis Necessitam de manutenção e limpeza
Espaçadores Facilitam o uso do IPs Tamanho pode dificultar transporte Reduzem deposição de corticoides na
orofaringe Necessitam de manutenção e limpeza
Aumentam a deposição pulmonar Deposição pulmonar varia com cada conjunto de dispositivo, medicamento e técnica de uso Permitem o uso de IPs contendo
broncodilatadores nas exacerbações, que leva a ganho de tempo com menor custo e mesma eficácia que nebulizadores e IPo
Custo de aquisição
Facilitam o uso de IPs em qualquer idade e
gravidade da asma Carga eletrostática é reduzida se a limpeza é feita com detergentes caseiros e é nula nos espaçadores de metal
Permitem o uso em volume corrente
Baseado em Pereira.(5) IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de pó
pulmonar era quatro vezes maior do que a obtida com espaçadores sem tratamento antiestático.(16)
Para criar o filme antiestático no espaçador, basta deixá-lo de molho em uma solução de água com detergente neutro, duas gotas em 1 L de água, por 30 min e, em seguida, deixá-lo secar ao ar livre.(16) O efeito antiestático dessa
solução dura um mês. quanto os industrializados para o tratamento da
crise de asma moderada em pronto-socorros.(14)
A máscara facial deve ser confortável e firmemente adaptada à face para reduzir o escape de aerossol.(15) As implicações da carga
eletrostática dos espaçadores plásticos para a prática clínica parecem desprezíveis; entretanto, em um estudo, foi demonstrado que a carga eletrostática dos espaçadores lavados com detergente caseiro era menor, e a deposição
Quadro 15 - Técnica de uso dos dispositivos inalatórios.
Tipos de
dispositivo Descrição da técnica
IPs sem
espaçador Retirar a tampa e agitar o dispositivo quando a formulação for de suspensão.Posicionar o IP verticalmente e seu bocal a 3-5 cm da boca (acionar dentro da boca não é erro). Isso reduz a
velocidade e o tamanho aerossol (evaporação de gás), aumentando a deposição pulmonar, e reduz o risco de disparo no queixo e nariz.
Manter a boca aberta (quando disparo for longe da boca) e expirar normalmente. (A expiração forçada pode provocar broncoespasmo e maior deposição em vias aéreas superiores.
Acionar no início de inspiração lenta e profunda (< 30 L/min). Isso reduz o fluxo turbilhonado de ar e aumenta a
deposição periférica do aerossol.a
Fazer pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 s.b
Repetir a técnica quando orientado, sem a necessidade de aguardar 30 s entre acionamentos. IPs com
espaçador Retirar a tampa do IP e agitar o dispositivo.Acoplar o IP ao espaçador e posicionar a saída do bocal verticalmente.
Expirar normalmente e introduzir o bocal do espaçador na boca.
Disparar o IP e inspirar pela boca, lenta e profundamente (fluxo inspiratório < 30 L/min).
Tampar o nariz para evitar inspiração nasal; evitar iniciar inspiração > 2 s após o disparo, pois isso reduz a deposição pulmonar.
Fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo 10 s.
Repetir todas as etapas anteriores para cada acionamento do IPo.
IPo Para o preparo da dose
Inaladores de cápsula: retirar ou suspender a tampa do IPo e colocar uma cápsula, em seguida perfurá-la, comprimindo várias vezes os botões laterais ou o botão na frente, dependendo de cada tipo de dispositivo.
Turbuhaler®: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horário e depois no
sentido horário até escutar um clique.
Turbuhaler® 1º uso: repetir estas etapas por três vezes antes de inalar pela 1ª vez.
Diskus®: rodar o disco no sentido anti-horário; em seguida, puxar a alavanca para baixo até escutar um clique.
Pulvinal®: retirar a tampa, manter o IPo na vertical, apertar o botão marrom com uma mão e, com a outra mão, girar o
IPo no sentido anti-horário (aparecerá uma marca vermelha); em seguida, soltar o botão marrom e girar o dispositivo no sentido horário até escutar um clique (aparecerá uma marca verde).
Para o uso
Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca.
Inspirar o mais rápido e profundo possível (fluxo inspiratório mínimo de 30 L/min). Fazer pausa pós-inspiratória de 10 s.
No caso de IPo de cápsula: fazer nova inspiração, mais profunda que a anterior, caso reste pó na cápsula.
NJ Diluir a dose de medicamento em 3-4 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico).
Adaptar a máscara firmemente sobre a face (cobrindo a boca e o nariz); há perda de 50% da dose com distância > 2 cm.
Ligar o compressor ou liberar o fluxo de oxigênio/ar comprimido (6-8 L/min). Atenção: compressores ineficazes e fonte de ar/oxigênio com fluxo < 5 L/min não geram aerossóis respiráveis (1-5 µ).
Respirar de boca aberta em volume corrente. A nebulização não deve durar mais de 10 min.
Realizar manutenção e limpeza periódicas dos copinhos de nebulização e compressores elétricos.
IPs: inaladores pressurizados; IPo: inaladores de pó; e NJ: nebulizadores de jato. aAcionamentos múltiplos na mesma
inspiração reduzem a deposição pulmonar em 50% (atração eletrostática e aerossol). bPacientes com obstrução grave,
idosos, pacientes debilitados ou crianças pequenas: usar máscara facial; após o disparo do aerossol, realizar 5-10 respirações
arejado, principalmente em cidades onde possa ocorrer temperatura acima de 40 graus.
Apesar da técnica e do uso serem mais simples, muitos pacientes cometem erros graves durante o uso dos IPo.(19-21) Os erros mais comuns
são o preparo inadequado da dose, a expiração dentro do dispositivo após o preparo da dose (aumenta a umidade e pode reduzir a deposição) e a falta de inspiração vigorosa.
Todos os IPo disponíveis no Brasil são eficientes, com fluxo inspiratório de 30 L/min; porém, alguns são mais eficientes, com altos fluxos, que variam de 60-120 L/min.(22-25)
NJ
Os NJ são eficientes e continuam sendo muito usados nas emergências e durante hospitalizações. Os NJ apresentam algumas vantagens, como possibilidade de nebulização de uma mistura de medicamentos, uso com respiração em volume corrente, facilidade de uso em qualquer idade e uso em crises graves de asma, inclusive se há a necessidade de uso de oxigênio contínuo(2) (Quadro 14).
Quando os NJ funcionam adequadamente, condição essa que, com frequência, não é preenchida em nosso meio, 80% da solução é nebulizada em 5 min e, por esse motivo, não A técnica de uso dos espaçadores deve ser
verificada, orientada e reorientada em cada consulta (Quadro 15).
IPo
Nos IPo, o aerossol é gerado e disparado pelo fluxo inspiratório. Eles são considerados ecologicamente corretos, uma vez que o medicamento encontra-se em estado puro ou misturado a carreadores, como a lactose, não dependendo de propelente para ser inalado.
O desempenho dos IPo depende fundamentalmente de seu desenho, resistência interna e capacidade do paciente em gerar e manter um alto fluxo inspiratório,(17) (Quadro 16).
Os aerossóis gerados por IPo são mais heterogêneos do que os aerossóis produzidos por IPs, e o seu diâmetro aerodinâmico é a variável mais importante na sua eficiência.(18) Os IPo com
múltiplas doses individualizadas (blister) têm menor potencial de problemas com umidade ou altas temperaturas do que dispositivos multidose, nos quais as doses encontram-se misturadas em um único reservatório.(4,17) No entanto, os
médicos devem orientar seus pacientes de que o formoterol em cápsulas para inalação através de dispositivo Aerolizer® deve ser mantido em local
Quadro 16 - Diferenças básicas entre os inaladores de pó seco.
Variáveis Inaladores de pó secoa
Turbuhaler® Pulvinal® Aerolizer® Diskus® Aerocaps® Outros Dose Múltipla Múltipla Única Múltiplab Única Única
Resistência Alta Alta Baixa Baixa Baixa Baixa
Certeza de
inalação da dose Não Não Sim Não Sim Sim
Maior eficiência
com maior fluxo Sim Sim Sim Não ? ?
Fluxo para uso otimizado, L/min > 60 > 60 > 120 30-90 90 ? Deposição, % 15-35 12-14 13-28 10-18 ? ? Disponível b2-agonista de curta duração
Sim Sim Não Não Não Não
Marcador de dose Sim (cada 10) Não Não Sim (unitário) Não Não Medicamentos
disponíveis terbutalina formoterol budesonida budesonida +
formoterol
salbutamol
beclometasona beclometasona formoterol budesonida salmeterol fluticasona fluticasona + salmeterol formoterol budesonida fluticasona budesonida + formoterol formoterol mometasona
aTodos os inaladores de pó seco funcionam com fluxo inspiratório ≥ 30 L/min. bÚnico com multidoses acondicionadas em
• Ter contador de doses e mecanismo de proteção contra liberação de múltiplas doses
• Possibilitar que o paciente sinta a dose na garganta
• Estar disponível para muitos medicamentos • Ser custo-efetivo
Segundo um estudo, do ponto de vista dos pacientes, o dispositivo ideal seria aquele que fosse fácil de usar durante uma crise, fácil para saber o número de doses restantes, fácil de usar, fácil de aprender a usar e higiênico (segundo 83%, 62%, 61%, 60% e 58% dos pacientes, respectivamente).(28)
Segundo as diretrizes do American College of Chest Physicians,(29) todos os dispositivos
funcionam bem quando usados corretamente, conclusão semelhante àquela de duas grandes revisões sistemáticas.(12,30) No Quadro 17, são
descritas as principais evidências sobre o uso dos dispositivos inalatórios.
Bases para a escolha do dispositivo
inalatório
Os erros de técnica de uso dos dispositivos são muito comuns e são subestimados por pacientes e médicos. Os médicos são corresponsáveis por grande parte da ineficiência de uso dos dispositivos por seus pacientes.
Há evidências de que o uso de mais de um tipo de dispositivo confunde o paciente e piora sua técnica inalatória.(31) A escolha do dispositivo
inalatório é dinâmica e baseada em suas vantagens e desvantagens, custos, facilidade de assimilação e manutenção da técnica de uso, assim como na avaliação criteriosa de fatores relacionados ao paciente, ao medicamento e ao próprio dispositivo.(32) Os principais fatores
relacionados aos pacientes que interferem na escolha do dispositivo são os seguintes:
• Idade: idosos com redução de capacidade cognitiva ou debilitados e crianças menores de seis anos têm maior dificuldade de usar IP sem espaçador e IPo de alta resistência (Quadro 18)
• Grau de obstrução: pacientes com obstrução grave têm maior dificuldade de usar IPo sem espaçador e podem não obter efeito máximo com IPo de alta resistência • Doenças associadas: pacientes com
baixa acuidade visual ou com déficits de é aconselhável realizar nebulizações por mais
10 min.(2) A falta de calibração dos fluxômetros
nos hospitais pode reduzir a eficiência da produção de aerossóis e diminuir a deposição pulmonar dos medicamentos.(26)
Os erros de técnica no uso dos NJ são muito comuns, inclusive dentro de hospitais por parte de médicos e, em especial, do grupo de enfermagem.(19)
NUs
Nos NUs, a energia gerada pela vibração de um cristal piezoelétrico é transmitida à superfície da solução de um líquido misturado ao medicamento, gerando gotículas que são liberadas da crista da onda líquida na forma de aerossóis. Os aerossóis gerados pelos NUs geralmente são maiores que os gerados pelos NJ. Entretanto, os aparelhos mais novos produzem uma maior proporção de partículas respiráveis. Os NUs fazem menos ruído, promovem nebulizações mais rapidamente, mas são mais caros que os NJ.(27) Os NUs não devem
ser utilizados para a nebulização de suspensões, como budesonida.
Nos últimos anos, surgiram novos tipos de nebulizadores mais sofisticados, mais eficientes, menores, mas com custo mais elevado. Seu uso é crescente para a administração de antibióticos e medicações para pacientes com fibrose cística.
Dispositivo ideal
Não existe dispositivo inalatório ideal. Do ponto de vista dos médicos, os principais fundamentos para o inalador próximo do ideal são os seguintes(7):
• Liberar dose efetiva, uniforme, reprodutível, completa e com baixo fluxo
• Ter desenho otimizado
• Ser multidose, compacto, portátil e com proteção contra umidade
• Não conter aditivos ou conservantes e não apresentar risco de degradação ou de contaminação do medicamento
• Causar pouca deposição de aerossol na orofaringe e grande deposição pulmonar periférica
• Apresentar facilidade de uso
• Ser fácil para o médico ensinar como usá-lo e para o paciente aprender
Para melhorar a eficiência de uso da via inalatória, é fundamental saber escolher o dispositivo e instruir o paciente como utilizá-lo, bem como verificar periodicamente sua técnica de inalação (Quadros 15, 18 e 19).
A internação é um grande momento para orientar o paciente quanto ao uso dos dispositivos. Idosos hospitalizados melhoram acentuadamente a técnica de uso de IP e podem ser estimulados a usar espaçadores, após cognição têm maior dificuldade para usar
dispositivos com disparo manual, como IP, ou que necessitam de preparo de dose, como certos IPo, NJ e NU
• Preferência pessoal: é de fundamental importância respeitar, dentro do possível, a preferência do paciente por determinados dispositivos, inclusive devido aos custos de aquisição
Quadro 17 - Recomendações práticas baseadas em níveis de evidência quanto ao uso de dispositivos inalatórios.
Recomendações GRa
A via inalatória é a primeira escolha para a administração de medicamentos na asma. A Os profissionais devem saber orientar a técnica de uso, além de verificá-la e reforçá-la periodicamente. A Prescrever inaladores somente depois de treinamento e comprovação de que o paciente sabe utilizá-los. B A escolha do dispositivo deveria ser baseada na preferência do paciente e na avaliação da técnica. A O funcionamento correto do conjunto dispositivo-medicamento deve ser verificado periodicamente. A A técnica de uso do IP sem espaçador não é trivial, e mais de 50% dos pacientes cometem erros. É
fundamental coordenar o disparo do jato com o início da inspiração, inspirar lenta e profundamente e fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo 10 s.
Nos IPo, os aerossóis são gerados e inalados após um fluxo inspiratório rápido e profundo (> 30 L/min). Não há a necessidade de coordenação entre o disparo e inspiração como nos IPs.
IPo podem ser usados corretamente por crianças maiores de cinco anos de idade. A Asmáticos graves podem não gerar fluxo inspiratório mínimo para o uso de IPo de alta resistência. B Após o uso de corticoides através de IPo, é aconselhável lavar a boca com água para reduzir os efeitos adversos na orofaringe, em especial, candidíase.
NJ domiciliares (compressores) são raramente indicados para tratamento da asma em qualquer idade. B Os espaçadores facilitam o uso dos IPs. Incluem-se entre os erros graves durante o uso: inspirar pelo nariz durante o uso do bocal, demorar mais de 2 s para inspirar após o disparo do jato, disparar vários jatos para a mesma inspiração e não adaptar corretamente a máscara facial.
A relação da dose de beclometasona com HFA extrafino daquela com CFC é de 1:2. Confirmar
clinicamente a adequação da dose. A
A relação da dose de beclometasona suspensão, salbutamol e fluticasona com CFC daquela com HFA é
de 1:1. A
Em crianças, IPs com espaçadores são mais convenientes, efetivos, têm menos efeitos adversos e menor custo que os NJ.
Em crianças < 4-5 anos de idade e adultos debilitados, optar pela prescrição de IP/espaçador com máscara facial.
Na exacerbação, o IP com espaçador é no mínimo tão eficaz quanto NJ e tem vantagens adicionais,
como a redução do tempo de permanência nas emergências e dos efeitos colaterais. A Espaçadores reduzem a biodisponibilidade sistêmica e efeitos adversos dos corticoides inalatórios.
Espaçadores não valvulados, artesanais, feitos a partir de garrafas plásticas são eficazes no tratamento das exacerbações.
IPs com espaçadores valvulados são especialmente recomendados para crianças pequenas e idosos. A Os espaçadores devem ser lavados quinzenalmente com água e detergente caseiro, e o funcionamento e integridade das válvulas inspiratórias e expiratórias devem ser verificados periodicamente.
GR: grau de recomendação: IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de pó; NJ: nebulizador de jato; HFA: hidrofluoralcano;
technique and clinical effectiveness. Prim Care Respir J. 2009;18(2):76-82.
4. Rau JL. Practical problems with aerosol therapy in COPD. Respir Care. 2006;51(2):158-72.
5. Pereira LF. Dispositivos para uso de aerossóis. In: Pereira CA, editor. Medicina Respiratória, 2nd edition. São Paulo: Atheneu; 2012. In press.
6. National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institutes of Health; World Health Organization. Global Initiative for Asthma Management and Prevention 2009 update. Bethesda: National Heart, Lung and Blood Institute; 2009. p. 1-112.
7. Newman SP. Principles of metered-dose inhaler design. Respir Care. 2005;50(9):1177-90.
8. Ibiapina CC, Cruz AA, Camargos PA. Hydrofluoroalkane as a propellant for pressurized metered-dose inhalers: history, pulmonary deposition, pharmacokinetics, efficacy and safety. J Pediatr (Rio J). 2004;80(6):441-6. 9. Pedersen S, Warner J, Wahn U, Staab D, Le Bourgeois M, Van Essen-Zandvliet E, et al. Growth, systemic safety, and efficacy during 1 year of asthma treatment with