À Divisão de Sinistros de Acidentes de Trabalho compete genericamente assegurar a gestão dos sinistros de acidentes de trabalho, garantindo a otimização da regularização dos danos deles emergentes e o controlo da qualidade da gestão dos respetivos processos, e selecionar, gerir e controlar a rede de prestadores de cuidados médicos.
Em particular, compete ao responsável da Divisão:
– Colaborar com o responsável da Direção de Sinistros no desempenho das suas atribuições, nomeadamente apoiando-o na elaboração do plano e orçamento anuais e assegurando o respetivo cumprimento por parte dos órgãos que lhe estão afetos.
– Programar as atividades necessárias à consecução dos objetivos cometidos à Divisão, organizando, coordenando e controlando a respetiva execução pelos órgãos de si dependentes.
– Assegurar a análise técnico-administrativa e clínica e o processamento dos ulteriores expedientes com ela relacionados.
– Assegurar, em Lisboa e no Porto, o atendimento pessoal dos interessados em processos de sinistros de Acidentes de Trabalho.
– Garantir, com a colaboração do Gabinete Técnico de Sinistros, a boa execução das tarefas cometidas a prestadores externos, relativas à regularização dos danos emergentes de sinistros de Acidentes de Trabalho.
– Executar todas as competências que lhe forem delegadas.
5.1. CONSELHO MÉDICO
Compete genericamente ao Conselho Médico:
– Proceder ao controlo e revisão sistemáticos das I.P.s. atribuídas aos sinistrados.
– Defender, nas Juntas Médicas realizadas nos Tribunais do Trabalho, como peritos da Empresa, o grau de incapacidade atribuído aos sinistrados.
– Analisar os pedidos de revisão de I.P.s. feitos em processos encerrados e pronunciar-se sobre a sua pertinência.
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– Pronunciar-se sobre os graus de incapacidade presumível que advirão aos sinistrados, nos casos que lhe forem presentes pelo Centro de Gestão Clínica.
– Pronunciar-se sobre os métodos de fixação dos períodos de incapacidades temporárias atribuídos aos sinistrados e sobre os modos de assegurar o respetivo controlo.
– Auditar os tratamentos clínicos prescritos aos sinistrados.
– Autorizar tratamentos diferenciados e intervenções cirúrgicas.
– Autorizar transferências de sinistrados entre prestadores de cuidados médicos e provenientes de unidades do Serviço Nacional de Saúde.
– Apoiar o Núcleo de Gestão de Redes na elaboração de protocolos a negociar com a rede convencionada.
5.2. GESTÃO DE REDES
Compete genericamente ao Núcleo de Gestão de Redes:
– Selecionar, mediante parecer prévio do Conselho Médico, os prestadores de cuidados médicos a incluir na rede convencionada.
– Negociar protocolos com prestadores de cuidados médicos.
– Atualizar e divulgar a constituição da rede junto das entidades interessadas.
– Controlar o grau de cumprimento dos protocolos e os níveis de performance médica dos prestadores convencionados.
5.3. CENTRO DE GESTÃO CLÍNICA
Compete genericamente ao Centro de Gestão Clínica o controlo das situações clínicas finais previsíveis dos sinistrados e a gestão proativa dos prestadores de cuidados médicos, assegurando um controlo efetivo de:
– Despistagem do nexo de causalidade médica, através do controlo de doenças profissionais e de doenças não relacionadas com a atividade exercida pelos sinistrados.
– Despesas com tratamento médico.
– Períodos e graus de incapacidades temporárias e suas alterações subsequentes, face às
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previsões iniciais.
– Intervenção de outros médicos, normalmente especialistas, durante os períodos de incapacidade temporária e certificação de que os seus exames clínicos não aportam alterações a estes períodos e aos graus de incapacidade.
– Tratamentos médicos, nomeadamente das cirurgias, períodos de internamento, MCDs e sessões de fisioterapia e encaminhamento para a rede de prestadores convencionados.
– Graus de I.P.s. e critérios da respetiva atribuição, através de:
• controlo do grau de I.P. presumível;
• controlo das subsequentes alterações ao grau de I.P.;
• controlo das intervenções de outros médicos, normalmente especialistas, e certificação de que os seus exames clínicos não aportam alterações ao grau de incapacidade;
• determinação da data de atribuição de alta com I.P..
– Gestão vitalícia do processo clínico do sinistrado, através de:
• manutenção do doente sob a alçada da Companhia;
• definição do seu cadastro clínico, no que se refere, nomeadamente, à necessidade de consultas periódicas, de medicamentos e outros consumíveis e de tratamentos, incluindo sessões de fisioterapia.
Compete ainda ao Centro de Gestão Clínica manter os responsáveis das secções de sinistros com danos corporais informados da evolução clínica dos sinistrados, sempre que estes sejam submetidos a consultas médicas por si controladas.
5.4. SERVIÇO DE SINISTROS DE ACIDENTES DE TRABALHO
Compete genericamente ao Serviço de Sinistros de Acidentes de Trabalho assegurar a gestão técnico-administrativa dos processos de sinistros emergentes de acidentes de trabalho e a regularização dos respetivos danos.
5.4.1. SECÇÃO DE GESTÃO DE SINISTROS SIMPLES E “GERAIS”
Compete genericamente à Secção de Gestão de Sinistros, Simples e “Gerais”:
– Assegurar a gestão técnico-administrativa dos processos de sinistros de Acidentes
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de Trabalho classificados como simples ou “gerais”, isto é, processos de sinistros de que não tenham resultado Morte, Incapacidade Permanente Absoluta ou Parcial, Incapacidades Temporárias superiores a 12 meses e Reclamações Judiciais.
– Analisar e decidir sobre o enquadramento do sinistro no âmbito das obrigações da Companhia, tendo em conta a existência e o período de vigência da apólice, os salários e riscos cobertos pelo contrato e os nexos de causalidade médica e técnica entre os danos e o acidente.
– Promover a averiguação das circunstâncias em que ocorreram os factos que motivaram a participação do sinistro, quando a aceitação deste ofereça dúvidas ou quando o acidente se enquadre num tipo de casos que requeiram averiguação obrigatória.
– Criar, manter e atualizar periodicamente uma lista dos casos-tipo que requerem averiguação obrigatória.
– Processar os pagamentos aos sinistrados de salários decorrentes de incapacidades temporárias e de despesas com deslocações, estadias e medicamentos, nos prazos e do modo previsto nos manuais de gestão.
– Assegurar a recolha de prova para o exercício do direito de regresso em casos de responsabilidade de terceiros, interpelar os responsáveis e agendar o termo do respetivo prazo de prescrição.
– Assegurar a execução de todo o expediente específico de reembolsos de Acidentes de Trabalho.
– Emitir e anular recibos de reembolsos de A.T. e controlar as respetivas cobranças.
– Proceder à revisão periódica de todos os processos de sinistros de sua gestão em curso e ajustar as respetivas provisões matemáticas.
– Decidir sobre propostas de transações judiciais e de interposições de recurso de sentenças ou acórdãos, se tal lhe for solicitado pelo Gabinete Jurídico e de Contencioso.
– Conferir os processos de sua gestão, quando do seu encerramento, e promover a retificação dos erros verificados.
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5.4.2. SECÇÃO DE GESTÃO DE SINISTROS COMPLEXOS E PENSÕES
Compete genericamente à Secção de Gestão de Sinistros Complexos e Pensões:
– Assegurar a gestão técnico-administrativa e a tramitação judicial de todos os processos de sinistros complexos de Acidentes de Trabalho (casos de morte, incapacidade permanente, incapacidades temporárias superiores a 12 meses e reclamações judiciais).
– Analisar e decidir sobre o enquadramento do sinistro no âmbito das obrigações da Companhia, tendo em conta a existência e o período de vigência da apólice, os salários e riscos cobertos pelo contrato e os nexos de causalidade médica e técnica entre os danos e o acidente.
– Promover a averiguação das circunstâncias em que ocorreram os factos que motivaram a participação do sinistro, quando a aceitação deste ofereça dúvidas ou quando o acidente se enquadre num tipo de casos que requeiram averiguação obrigatória.
– Criar, manter e atualizar periodicamente uma lista dos casos-tipo que requerem averiguação obrigatória.
– Assegurar o processamento e controlo das pensões.
– Garantir o cumprimento dos procedimentos legais perante os Tribunais do Trabalho.
– Verificar as provas periódicas de vida, de escolaridade, situação profissional e de estado civil dos pensionistas.
– Assegurar as revisões de incapacidades permanentes, com a periodicidade e nos termos que forem superiormente fixados.
– Tratar os casos de extinção e caducidade do direito a pensões.
– Proceder à revisão periódica de todos os processos de sinistros de sua gestão em curso e ajustar as respetivas provisões matemáticas.
– Decidir sobre propostas de transações judiciais e de interposições de recurso de sentenças ou acórdãos, se tal lhe for solicitado pelo Gabinete Jurídico e de Contencioso.
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