Em todo o mundo, os sistemas que ofertam cuidados de saúde operam com algum nível de intervenção governamental. Alguns países intervêm um pouco mais, outros menos, mas, em essência, constata-se que, a despeito de uma análise mais aprofundada sobre outros setores, a tese dos mercados livres não representa a melhor maneira de alcançar níveis adequados de eficiência e resultados satisfatórios no campo dos cuidados em saúde. E a grande pergunta é por quê?
Em termos concretos, verifica-se que o mercado, operando livremente, não é capaz de propiciar um adequado padrão de eficiência, eqüidade no acesso, resolutividade e satisfação dos diversos atores que ofertam e demandam bens e serviços de saúde. Isso ocorre em função de algumas peculiaridades desse setor que o diferenciam de outras áreas e impõem falhas ao perfeito funcionamento da economia de mercado, no tocante às transações realizadas. Alguns pressupostos teóricos, ainda que verdadeiros, acabam tendo sua efetiva aplicação limitada ou inviabilizada quando nos referimos à escolha entre as alternativas disponíveis, assim como ao acesso e consumo de bens e serviços de saúde. Dentre tais pressupostos, que não se verificam plenamente quando o setor é o da saúde, podemos citar:
a) os consumidores são os melhores juízes do seu próprio bem-estar; b) os consumidores são racionais nas suas decisões de consumo;
c) os consumidores, tendo total liberdade e autonomia de escolha e cientes de sua renda monetária para um certo período de tempo, são capazes de planejar sua demanda e consumo.
Vários autores já abordaram e sistematizaram as características particulares que diferenciam o setor saúde de outras áreas de bens e serviços econômicos, as quais limitam ou inviabilizam a verificação dos referidos pressupostos. Começando por Kenneth Arrow, com o clássico artigo Uncertainty and the Welfare Economics of
Medical Care, publicado em 1963, passando por Culyer (1971), Campos et al. (1987)
e Donaldson & Gerard (1992), verifica-se que são várias as razões apontadas como responsáveis pelo fato de as transações referentes aos cuidados de saúde não operarem como em um mercado autêntico.
Primeiramente, é preciso analisar o conceito de demanda em frente ao conceito de necessidade, pois é a partir daí que se detona, ou não, o processo de consumo nesse setor. Conforme descreve Iunes (1995: 116):
Sob um primeiro exame, o conceito de demanda se choca diretamente com o conceito de necessidade. Enquanto o primeiro está centrado sobre a liberdade e a autonomia de escolha do consumidor segundo sua própria estrutura de preferências, o conceito de necessidade é uma definição exógena feita por um expert.
Esse mesmo autor traz ainda o conceito de necessidade trabalhado por Jeffers et al. (1971), segundo o qual a curva da necessidade seria representada graficamente como uma linha vertical, já que independe dos preços, e pode ser definida como “...aquela quantidade de serviços médicos que a opinião médica acredita deva ser consumida em um determinado período de tempo para que as pessoas possam permanecer ou ficar tão saudáveis quanto seja possível segundo o conhecimento médico existente”.
Partindo-se desse princípio, conseguem-se identificar três atividades diferentes neste processo: necessidade, demanda e utilização de bens e serviços de saúde. Essas atividades, por sua vez, podem se apresentar em diferentes combinações. Por exemplo, o indivíduo pode demandar – no sentido de desejar buscar – um bem ou serviço de saúde, sem haver uma real necessidade – sob a ótica do profissional de saúde – e sem efetivamente utilizar tal bem ou serviço, devido a fatores externos fora do seu controle, como dificuldades no acesso ao sistema de saúde. Nesse mesmo sentido, identifica-se a existência de necessidade sem que haja demanda; ou utilização sem necessidade etc. A Figura 2.1 a seguir demonstra, de maneira esquemática, as várias possibilidades de combinação referidas:
NECESSIDADE DEMANDA25 UTILIZAÇÃO ____________________________________________________________________ SIM SIM NÃO SIM NÃO SIM SIM NÃO NÃO NÃO ____________________________________________________________________ Figura 2.1: Principais elementos que, do ponto de vista individual, levam à utilização dos bens e serviços de saúde (adaptado de Iunes, 1995)
A partir dessa consideração, que já traz um diferencial em relação às outras áreas, o consumidor em potencial dos bens e serviços de saúde, quando deseja fazê-lo, não detém as informações e conhecimentos técnicos necessários para tanto. Ele não é capaz de diagnosticar seu problema – quando ou se existe de fato –, além de não ser capaz de identificar sua real necessidade de consumir bens e serviços de saúde, nem escolher a melhor entre as várias alternativas disponíveis no mercado.
Tem-se, então, aquela que é apontada como a principal característica responsável pelas “falhas de mercado” para esse setor: a assimetria de
informações entre os diferentes atores sobre os bens e serviços voltados para os
cuidados de saúde. No tocante aos medicamentos, por exemplo, o paciente- consumidor detém menos informações do que os prescritores que detêm menos do que os laboratórios farmacêuticos.
Acrescente-se a isso a inexistência de padrões técnicos e éticos claramente definidos e consensuais entre os profissionais de saúde. Acontece que o pagador – ou principal –, que é quem arca com os custos dos cuidados de saúde e que pode ser o próprio paciente ou uma instituição, coloca-se nas mãos de um terceiro,
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Note-se que a demanda aqui é compreendida como o desejo de buscar um bem ou serviço médico, e não como o seu consumo efetivo.
normalmente o médico – ou agente – que é quem decide em seu nome sobre os bens e/ou serviços de saúde a serem consumidos em cada situação. Essa decisão, por sua vez, para que seja a mais adequada possível e maximize a satisfação objetivada pelo paciente, traz implícita a realização de alguns pressupostos inerentes à relação médico-paciente e que, muito provavelmente, não se verificam no todo ou em parte.26 São eles:
a) as decisões e encaminhamentos médicos são sempre tecnicamente corretos, impessoais e dissociados dos seus interesses particulares;
b) o médico tem perfeito conhecimento das reais condições de saúde e necessidades do paciente;
c) existe um padrão bem definido, entre os profissionais, sobre o que seja boa saúde;
d) o médico tem perfeito conhecimento sobre todas as possibilidades de intervenção e sua hierarquização de acordo com seus diferentes níveis de custo-efetividade.
Há que se destacar ainda que, no caso específico dos medicamentos e de outros bens de consumo, além da qualificação e certificação na dimensão da necessidade, outros aspectos relacionados com a sua qualidade intrínseca também não são passíveis de uma avaliação e certificação pelo consumidor. Por isso, são chamados de bens credenciais – credence goods27
–, pois apenas um expert pode
atestar seus atributos de qualidade. Essa natureza credencial dos medicamentos, associada à ausência de um órgão ou instituição oficial de certificação da qualidade, acarreta uma outra dimensão de assimetria de informações que garante às marcas pioneiras e líderes uma grande vantagem competitiva, fundamentada na sua reputação e credibilidade com os agentes e consumidores.
Além da assimetria de informações, uma segunda característica peculiar do setor saúde refere-se ao caráter imprevisível da necessidade de cuidados de
saúde e, por conseguinte, da demanda que pode acometer qualquer pessoa, em
qualquer local e a qualquer momento. Uma terceira característica desse setor refere- se ao conceito de externalidades. Nesse conceito reside a teoria dos bens
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Essa relação, em que o médico é um agente imperfeito do principal, é representada na teoria econômica como um problema de agência.
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Quando a qualidade de um bem puder ser verificada pelo próprio consumidor antes de sua aquisição, ele é denominado bem de busca – search good. Quando a qualidade do bem puder ser verificada somente após sua compra, ele é denominado bem de experiência – experience good. Porém, quando sua qualidade não puder ser verificada pelo próprio consumidor, ele é chamado de bem credencial (Lisboa et al., 2001).
públicos28 – inapropriáveis individualmente – assim como a dos bens de mérito29 – cuja utilização individual promove benefícios além daqueles gozados pelo consumidor. A provisão desses bens pelo mecanismo de mercado apresenta-se extremamente ineficiente. Não bastassem essas características, ainda existe o fato de que o consumidor de bens e serviços de saúde encontra-se numa posição de paciente, adoentado e, portanto, em condições estressantes que podem afetar um dos elementos básicos da teoria da demanda já referidos: a racionalidade na tomada de decisão.
São essas características peculiares do setor saúde que tornam o mercado e suas leis naturais de equilíbrio, pelas relações de oferta e demanda, incapazes de resolver os problemas relacionados com a eqüidade no acesso aos cuidados de saúde, neles inseridos a farmacoterapia.
2.4 OUTRAS CARACTERÍSTICAS QUE TORNAM O SETOR SAÚDE AINDA MAIS