Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respi- ratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamató- ria anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, também produz consequências sistêmicas significativas, tais como a deple- ção nutricional, a disfunção dos músculos esqueléticos, que contribui para a intolerância ao exercício, e as manifestações relacionadas a comorbidades comumente observadas nestes pacientes. Essas manifestações têm sido re- lacionadas à sobrevida e ao estado geral de saúde dos pacientes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004). 

O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). A predominância destas alterações é vari- ável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas apresentados. Muitas definições têm enfatizado as expressões “enfisema pulmonar” e “bronquite crônica”, de acordo com o local em que ocorre o principal me- canismo da limitação crônica ao fluxo aéreo: pequenas vias aéreas (bron- quite) ou destruição parenquimatosa (enfisema), sendo este predomínio variável de indivíduo para indivíduo.

O enfisema é definido como o alargamento anormal e permanente dos

espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais. Ele é acompanhado pela destruição da parede das vias aéreas – ou destruição das superfícies de troca gasosa – sem fibrose evidente (condição presente na definição para

a distinção do comprometimento alveolar encontrado nas pneumonias in- tersticiais). O termo enfisema é, portanto, de natureza patológica, ainda que seja com frequência – e de forma inadequada - utilizado para des- crição de um quadro clínico. As alterações patológicas características do enfisema podem preceder a identificação da obstrução ao fluxo aéreo. A bronquite crônica, por sua vez, é definida como a presença de tosse pro-

dutiva crônica por pelo menos três meses em cada um de dois anos con- secutivos, em um paciente em que outras causas de tosse crônica tenham sido afastadas. Esta definição, diferentemente da observada no enfisema, é de natureza clínica e epidemiológica, não guardando, no entanto, relação direta com a limitação ao fluxo aéreo, podendo precedê-la ou mesmo estar ausente nos pacientes com obstrução aérea significativa.

Causas

A identificação dos fatores de risco representa ponto importante para o desenvolvimento de estratégias para a prevenção a tratamento da DPOC. Dentre os principais fatores destacam-se:

• Tabagismo: responsável por 80 a 90% das causas determináveis da DPOC.

• Poluição domiciliar (fumaça de lenha, querosene).

• Exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos ocupacionais.

• Poluição atmosférica. A poluição aérea pela queima de combustíveis fósseis, principalmente pela emissão de veículos a motor.

• Infecções respiratórias recorrentes na infância.

• Suscetibilidade individual.

• Desnutrição na infância.

• Deficiências genéticas (responsáveis por menos de 1% dos casos), como alfa1 antitripsina.

Fisiopatologia

Na DPOC, ocorre uma inflamação crônica nas vias aéreas centrais e pe- riféricas, além dos alvéolos e dos vasos pulmonares causando dispneia, aumento de secreção brônquica e hipertensão pulmonar. No enfisema, a inflamação ocasiona comprometimento da elastina do alvéolo e por con- sequência perda de sua integridade. Na bronquite crônica, a inflamação desencadeia disfunção ciliar, dilatação dos bronquíolos e acúmulo de se- creções. Ocorre, então, obstrução brônquica, aumento da resistência das

vias aéreas e limitação do fluxo expiratório, ocasionando hiperinsuflação pulmonar. Em ambas as situações, as mudanças são progressivas e usual- mente não reversíveis, ao contrário da asma, que geralmente é reversível.

Sinais e sintomas

Os principais sintomas incluem dispneia aos esforços que pode progredir para dispneia de decúbito (ortopneia) e dispneia paroxística noturna, tos- se produtiva matinal (pois há um acúmulo das secreções/muco produzidos durante a noite na árvore traqueobrônquica), hemoptise, expectoração. Alguns autores, para serem mais didáticos dividem os sintomas de DPOC em aqueles que são vistos mais frequentemente na bronquite crônica, da- queles que são prevalentes no enfisema pulmonar. Assim, ao exame físico podem ser encontrados sinais característicos de dois estereótipos clássi- cos: os sopradores róseos e os inchados azuis.

Mais uma vez é bom lembrar que estamos falando em extremos de um espectro de manifestações clínicas que podem ocorrer na DPOC. A maioria dos pacientes apresenta um pouco de cada uma das figuras a seguir:

Sopradores róseos

Enfisema Inchados azuisBronquite

Nos sopradores róseos há pletora e tórax em tonel, dispnéia do tipo expiratória, sem cor pul- monale e sem hipoxemia; na ausculta pulmonar há diminuição dos murmúrios vesiculares e ausência de ruídos adventícios.

Gordo, brevilíneo. Fácies “dorminhoco” Dispnéia discreta

Não utiliza ponto de ancoragem Muita tosse com expectoração Edema e ICC

↑CO2, ↓O2, ↑HCO3, ↑volume globular Pouca obstrução

Nos inchados azuis há cianose, sinais de cor pulmonale (turgência jugular patológica, ascite, edema de membros inferiores); na ausculta, os murmúrios vesiculares também estão dimi- nuídos, mas há presença de ruídos adventícios (roncos, sibilos e estertores - devido à presença de quantidades maiores de muco).

Magro, longilíneo Fácies “angustiada” Dispnéia intensa Utiliza ponto de ancoragem Pouca tosse com expectoração Edema e ICC raros

Gasometria normal Obstrução grave

Intervenções de enfermagem

1. Verificar o nível de consciência.

2. Providenciar desobstrução de vias aéreas 3. Verificar respiração.

4. Administrar oxigênio suplementar sob máscara dez litros por minu- to observando cuidados com depressão respiratória.

5. Assistir respiração com BVM, se indicado. 6. Manter saturação > 90%.

7. Monitorizar o paciente com cardioscópio, monitor de pressão arte- rial não invasivo, capnógrafo e oxímetro de pulso.

8. Obter acesso venoso periférico com cateter calibroso.

9. Obter sangue para: hemograma, gasometria arterial, função renal, eletrólitos e coagulação.

10. Providenciar ECG de 12 derivações. 11. Tratar os fatores de descompensação. 12. Radiografar tórax em PA e perfil, se possível.

13. Aplicar CPAP sob máscara em pacientes colaborativos.

14. Intubar imediatamente pacientes com nível de consciência depri- mido (Glasgow ≤ 8), instabilidade hemodinâmica ou fadiga extrema. 15. Empregar broncodilatadores por via inalatória para reverter bronco- espasmo (principalmente os anticolinérgicos). Evitar a aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade.

16. Considerar o emprego de corticosteróides IV especialmente em pa- cientes com broncoespasmo intenso (20 a 40 mg de metilpredniso- lona 8 em 8 horas).

17. Iniciar ventilação assistida, caso necessário.

Saiba mais

A seguir disponibilizamos sites de interesse para consultar e aprofundar mais sobre as Doenças Broncopulmonares Obstrutivas Crônicas (DPBOC).

• DPOC - definições e conceitos - as bases clínicas. <http:// www.sopterj.com.br/atualizacoes_tematicas/2009/05.pdf>.

• Consenso Brasileiro de DPOC: <http://www. jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_ COMPLETO_FINALimpresso.pdf>.