A doença renal crônica se tornou um sério problema de saúde pública global, pois além de ter altos índices de mortalidade, seu período de tratamento gera diversas incapacidades para os usuários. (ROMÃO JÚNIOR, 2004).
A enfermidade é definida por Porto et al (2017, p. 27) como “a presença de anormalidades da estrutura ou função dos rins, presentes por mais de três meses, com implicações para a saúde”. O pensamento dos autores conflui com o de Kirsztajn (2020, n.p.), que expõe: “chama-se de doença renal crônica toda lesão que afeta os rins e persiste por três meses ou mais”. Romão Júnior (2004, p. 1) complementa essas definições e explica que “a doença renal crônica consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica - IRC), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.
Estima-se que uma grande parcela da população sofre com essa doença. De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2012, a DRC já atingia 11% da população mundial e cerca de 90% dessas pessoas acometidas não sabiam que tinham a doença (RIM-ONLINE, 2019). Esse diagnóstico tardio se explica, posto que a DRC geralmente é silenciosa e não apresenta sinais ou sintomas nos primeiros estágios.
Entretanto, através de acompanhamento médico e realização de exames periódicos a doença pode ser facilmente identificada – exames simples e acessíveis como o sumário de urina e a dosagem de creatinina no sangue (KIRSZTAJN, 2020).
Esse acompanhamento é importante para todas as pessoas, em especial àquelas que tem históricos de doenças renais na família e/ou são portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus.
A hipertensão arterial e o diabetes mellitus não controlados são os maiores e mais frequentes causadores da doença renal crônica, pois agem nos tecidos e comprometem os rins silenciosamente – a descompensação dos seus níveis pode levar a perda progressiva das funções renais.
A DRC pode ser classificada em 05 (cinco) estágios clínicos, de acordo com a Taxa de Filtração Glomerular (TFG). Sobre esses estágios, Rey, 2008 apud FREIRE (2016, p. 48-49), expõe:
Para identificação do estágio clínico que o usuário se encontra é recomendado que o laboratório de análises disponibilize o resultado do exame de dosagem de creatinina acompanhado do resultado da TFG, para assim ocorrer a definição dos estágios, que são denominados estágio I, II, III a e b, IV e V. Na insuficiência renal, a concentração de creatinina no plasma aumenta com o grau de insuficiência.
Em seus estágios iniciais, os sintomas da doença podem ser revertidos ou retardados apenas com mudanças de hábitos, alimentação ou a tomada de medicamentos orais.
Infelizmente, devido à falta de acompanhamento de saúde, a doença renal tem sido mais comumente detectada em seu estágio final, o qual é chamado de insuficiência renal crônica, momento em que apresenta sintomas físicos. Nestes casos o paciente já está com a situação bastante agravada e necessita de uma terapia renal substitutiva, como a diálise e o transplante renal. (FREIRE, 2016)
Em muitas dessas vezes, em que o paciente só descobre a DRC em seu estágio final, esse diagnóstico é realizado a partir dos serviços de urgência e emergência das unidades hospitalares. Os sintomas físicos se tornam visíveis e incapacitantes e a partir disso o usuário/a procurar o serviço de forma emergencial e é nesse momento que tem a doença confirmada. Comumente, após o atendimento e confirmação da doença renal crônica, este usuário é orientado e encaminhado às unidades de diálise para iniciar o tratamento.
Com base na seriedade da doença e na falta de sintomas perceptíveis inicialmente, Kirsztajn (2020) coloca em evidência a importância de realizar consultas e exames de rotina, a fim de rastrear a doença renal crônica, pois acredita que a melhor forma de lidar com a DRC é prevenindo e fazendo o diagnóstico precoce.
Quando descoberta nos primeiros estágios, a doença renal crônica pode ser facilmente controlada ou até mesmo revertida através do “tratamento conservador”.
Este tratamento consiste na mudança de hábitos de vida, alimentares e/ou na tomada de medicamentos orais. O tratamento conservador é uma das primeiras formas de tratamento para a DRC.
No entanto, o/a usuário/a acometido pela doença já em estágios avançados necessita realizar uma terapia renal substitutiva. Atualmente, as possibilidades de terapias substitutivas são: a diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal) e o Transplante Renal.
Tanto a hemodiálise, quanto a diálise peritoneal e o transplante renal têm o mesmo intuito, fazer com que o sangue do corpo seja filtrado e depurado de substâncias indesejáveis.
As diálises realizam essa filtração através de máquinas, que funcionam como um rim artificial, os/as usuários/as que realizam este tipo de terapia, no mínimo realizam suas sessões três vezes por semana, 4 horas por dia. Estes/as usuários/as ficam dependentes das máquinas e do tratamento para conseguir manter a insuficiência renal controlada. Além da dependência, muitos são os efeitos colaterais apresentados durante e após a diálise, efeitos estes que muitas vezes os incapacitam para a manutenção das atividades básicas do cotidiano.
Com base na análise do INEFRO (2020), a diálise peritoneal21 traz mais benefícios para a manutenção da qualidade de vida do paciente, visto que pode ser realizada por ele mesmo ou por seu cuidador, em sua própria residência e a qualquer momento; enquanto a hemodiálise22 precisa ser realizada em clínicas ou hospitais especializados e com estrutura adequada. Esta última, torna o paciente “dependente”
de visitas às clínicas e/ou hospitais para a realização do procedimento, enquanto na primeira o usuário tem maior independência.
21 “Nela a purificação do sangue e o balanço químico e de líquidos ocorre dentro do corpo na cavidade peritoneal. O peritônio é uma membrana porosa que reveste os principais órgãos da região do abdome.
Neste caso é o peritônio que vai fazer a função de membrana filtradora. A solução de diálise é colocada na cavidade peritoneal e depois da filtração é tirada por meio de um dreno” (INEFRO, 2020, n.p.).
22 “A Hemodiálise é um tratamento no qual uma máquina substitui a função dos rins, filtrando as substâncias tóxicas do sangue, mantendo o equilíbrio químico e de líquidos e controlando a pressão arterial. O processo ocorre assim, o sangue da pessoa é bombeado para a máquina e lá ele entra em contato com a solução de diálise, porém esse contato é intermediado por uma membrana que filtra os líquidos e toxinas em excesso. Ao final o sangue limpo volta para o paciente” (INEFRO, 2020, n.p.).
Figura 2 – Hemodiálise X Diálise Peritoneal.
Fonte: INEFRO – Instituto de Nefrologia. Um tratamento adequado é possível, 2020.
Ainda assim, mesmo a diálise peritoneal oferecendo um melhor conforto para o paciente, já que pode ser realizada em seu próprio domicílio, o último censo23 (2009-2018) sobre pacientes em diálise no Brasil expõe que a hemodiálise ainda está sendo a forma predominante de tratamento. No ano de 2009, 89,5% dos pacientes em tratamento dialítico faziam hemodiálise, já em 2018 esse número subiu um pouco e estava em 92,2%. Em contrapartida, a porcentagem de pessoas realizando diálise peritoneal foi de 10,5% em 2009 para apenas 7,8% em 2018. (NEVES et al, 2020)
O mesmo censo mostrou uma informação surpreendente, a prevalência de pessoas com doença renal no Brasil aumentou mais de 50% em 10 anos. Em 2009, se estimava que havia 405 casos de DRC por milhão de habitantes, já em 2018 esse número subiu para 640 casos por milhão de habitantes. (ver figura 3) Esse aumento se explica ao notar como os hábitos brasileiros têm se modificado no decorrer dos
23 “Durante o segundo semestre de 2018, foi realizada uma pesquisa nos centros de diálise cadastrados na Sociedade Brasileira de Nefrologia com o objetivo de coletar e analisar os dados de pacientes em terapia de substituição renal crônica ambulatorial. Para tal, foi disponibilizado no site eletrônico da SBN, durante o período de agosto a dezembro de 2018, um questionário com perguntas sobre variáveis sociodemográficas, clínico-laboratoriais e terapêuticas. A participação no censo é voluntária e todos os centros de diálise foram convidados, através de carta e e-mail, a responder ao questionário e enviar seus dados eletronicamente para a SBN. [...] Os dados relativos às taxas de mortalidade e aos pacientes incidentes em diálise foram coletados em julho de 2018 e estimados para o ano. Os dados apresentados pelos centros foram agrupados de forma a não retratar informações individuais dos pacientes. Para a estimativa de dados em nível nacional, foi atribuído aos centros não participantes o número médio de pacientes esperados. Para o restante das variáveis, foram também atribuídas médias baseadas na região geográfica do centro. Para a realização dos cálculos de prevalência e incidência, foram obtidos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), baseados na população brasileira de julho de 2018, e dados pertinentes às diversas regiões do país. Segundo tal instituto, a população brasileira em julho de 2018 era de 208,49 milhões de habitantes. Para a estimativa da proporção de pacientes que não atingiram os alvos recomendados para a dose de diálise (Kt/V ou taxa de redução de ureia), níveis séricos de albumina, fósforo, paratormônio (PTH) e hemoglobina, foram utilizados dados agrupados. A maioria dos dados foi mostrada de forma descritiva e refere-se a 2018, sendo alguns comparados com dados de anos anteriores”. (NEVES et al, 2020, p. 192)
anos, com o aumento do consumo de alimentos ultraprocessados e a diminuição da prática de atividade física no cotidiano da população, por exemplo.
Figura 3 – Censo Brasileiro de Diálise.
Fonte: NEVES et al (2020), Brazilian Journal of Nephrology.
Como mencionado, a diálise peritoneal proporciona uma melhor qualidade de vida para o portador de DRC, entretanto, o transplante renal24 ainda é a melhor opção de tratamento entre as possibilidades de terapia renal substitutiva (TRS).
O transplante é considerado o tratamento mais completo para o controle da doença renal crônica, visto que com ele o/a usuário perde a dependência da máquina e com isso, apresenta melhora da qualidade de vida. É importante lembrar que o transplante não é a cura para a DRC, e sim, apenas mais uma forma de tratamento – tem uma duração média de 15 anos.
O/a doente renal crônico após o transplante precisa manter o acompanhamento médico e a realização de exames periódicos, a fim de garantir que o órgão enxertado esteja funcionando corretamente, outrossim, é imprescindível que este/a usuário/a
24 O método de tratamento mais indicado e que mais traz benefícios aos/as usuários/as portadores de DRC é o transplante renal, que consiste na implementação cirúrgica de um rim sadio no indivíduo portador de IRC (insuficiência renal crônica), a fim de que se substitua o órgão que já não possui funcionamento normal (CASTRO, 2010).
tome seus medicamentos imunossupressores com rigor, posto que são eles que impedem que o organismo “rejeite” o rim (leve a perda das funções renais). Deste modo, os/as usuários/as transplantados/as permanecem em acompanhamento contínuo com o médico nefrologista e demais profissionais da equipe multiprofissional.
Todavia, mesmo se apresentando com a opção de tratamento mais benéfica para o tratamento da doença renal crônica em seu estágio final, de acordo com o Censo 2009-2018 (Neves et al, 2020), apenas 22,1% dos pacientes nessa condição estão em lista de espera para a realização de transplante, o que demonstra o quanto outras questões permeiam a escolha do tratamento, desde receios quanto ao procedimento cirúrgico, a falta de informação e outros.
Durante a experiência de estágio curricular obrigatório na Unidade de Transplante Renal do Hospital Universitário Onofre Lopes, dialogou-se com usuários que, por exemplo, tinham receio de realizar o transplante renal e perder o direito a algum benefício assistencial ou previdenciário que recebia.
A fim de realizar uma análise mais aproximativa com os usuários da Unidade de TX, no próximo capítulo será tratado sobre os benefícios citados e particularizadas as condições sociais e econômicas em que estes usuários estão inseridos.
3 DIREITOS SOCIAIS E SAÚDE: O IMPACTO DA DRC NO COTIDIANO DOS/AS