DOENÇA RENAL CRÔNICA E RISCO CARDIOVASCULAR

O controle das comorbidades tem se tornado um desafio para a área de nefrologia, já que estas têm apresentado interferência direta no tratamento e na qualidade de vida do paciente portador de DRC. Dentre as complicações mais comuns destacam-se a anemia, hipertensão arterial, doença óssea, proteinúria e as DCV's (1,44).

As DCV's são definidas como distúrbios que afetam o coração e/ou vasos sanguíneos, dentre estas doenças pode-se citar a aterosclerose, o infarto do miocárdio, a hipertrofia do ventrículo esquerdo, a insuficiência cardíaca e o acidente vascular cerebral. As DCV's são frequentemente associadas com a DRC, e as duas estão inter-relacionadas a tal ponto, que uma favorece o desenvolvimento da outra (52).

A DCV é uma complicação que possui alta prevalência entre os doentes renais crônicos em diversos estágios e tem sido apontada como a principal causa de morte entre estes pacientes (34). Além disso, já foi observado que o doente renal crônico está mais propenso a morrer de doenças cardiovasculares do que da própria insuficiência renal (34,52).

Sendo assim, existe uma forte interação entre a insuficiência renal e o sistema cardiovascular, a qual é atualmente definida como síndrome cardiorrenal. Esta síndrome é em parte mediada pelo sistema imunológico, que passa a reconhecer o estado urêmico como uma agressão continua para células e tecidos, levando estes pacientes a terem outras complicações clínicas, bem como maior susceptilibidade à ocorrência de DCV's (53)

A diminuição da TFG também apresenta uma relação inversamente proporcional ao risco de morbimortalidade cardiovascular (44). Pacientes com TFG entre 30 e 45 mL/min/1,73m², quando comparados com aqueles com TFG acima de 60 mL/min/1,73m²,

apresentam aumento no risco de mortalidade de 90% e ao analisar a mortalidade por causas cardiovasculares, este aumento chega ainda ser mais elevado (54).

Dentre as principais DCV's, a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a insuficiência cardíaca (IC) são as que mais acometem pacientes com DRC. Estas duas condições, além de serem as mais frequentes, causam maior impacto na sobrevida do paciente, no entanto são consideradas potencialmente tratáveis se identificadas precocemente (36,55).

A prevalência e a severidade da HVE aumentam à medida que diminui a função renal.

Os fatores de risco mais importantes para a o desenvolvimento da HVE nessa população são a hipertensão arterial (particularmente o aumento da pressão sistólica), a idade avançada, hipervolemia, anemia, presença de fístula arteriovenosa e alterações do metabolismo mineral ósseo (55).

Já a IC na DRC pode se apresentar de duas formas distintas, IC com HVE e disfunção diastólica ou como cardiomiopatia dilatada com disfunção sistólica. As manifestações clínicas da IC como, por exemplo, o edema pulmonar, a intolerância ao exercício e a hipotensão intradialítica, podem resultar tanto da disfunção sistólica como da disfunção diastólica ou da combinação destes dois processos. Os fatores de risco para IC nos pacientes com DRC incluem hipertensão arterial, idade avançada, doença cardíaca isquêmica, hipervolemia, anemia, ativação neuro-hormonal, estado de hipercoagulabilidade, disfunção endotelial e aumento das citocinas pró- inflamatórias (36). Vários marcadores inflamatórios como TNF-α e IL-6 já foram identificados como preditores de DCV e IC. A elevação dessas citocinas está associada à diminuição da contratilidade muscular, alteração do remodelamento cardíaco e ainda a disfunção endotelial (34,53,56).

A alta prevalência de DCV's nos pacientes com DRC também se deve, em parte, à elevada taxa de doenças coexistentes, tais como diabetes mellitus e hipertensão arterial, que causam tanto lesão do tecido renal, quanto do sistema cardiovascular. Além disso, observa-se nessa população uma alta incidência de fatores de risco tradicionais para DCV's. Entretanto, alguns estudos demonstraram que a ocorrência destes fatores não é suficiente para explicar a extensão da DCV associada à DRC. Fatores relacionados à uremia, tais como anemia, sobrecarga de volume, distúrbios do metabolismo mineral ósseo, estresse oxidativo e a inflamação podem servir para precipitar uma descompensação funcional de lesões cardiovasculares preexistentes ou induzir o aparecimento das mesmas (36,57–59).

Assim, além dos fatores de risco tradicionais para DCV's tais como: hipertensão arterial, diabetes mellitus, idade avançada, obesidade, tabagismo e inatividade física, torna-se necessário considerar outros fatores, conhecidos como não tradicionais, os quais tem sido alvo

de pesquisas atualmente. Dentre estes fatores cita-se: alterações dos níveis de homocisteína, lipoproteínas, metabolismo anormal de cálcio e fósforo, sobrecarga de volume de líquido extracelular, desequilíbrio eletrolítico, estresse oxidativo, distúrbios do sono, fatores de trombofilia e inflamação (33,52,60).

Os fatores de risco para DCV considerados não tradicionais compõem uma ampla lacuna para a pesquisa, principalmente quando são correlacionados com a DRC. Neste contexto, estudos têm sugerido que indicadores como o estresse oxidativo, a dislepidemia e a inflamação podem ser considerados os mediadores primários ou o “elo perdido” que explica as elevadas taxas de DCV's em pacientes renais crônicos (52,61,62).

Considerando isto, é importante destacar a relevância de algumas alterações:

Hiperfosfatemia e hipocalemia- A concentração plasmática de fosfato geralmente permanece normal nas fases iniciais da DRC, e tende a aumentar progressivamente nos (PTH) e inibe a síntese de 1,25-dihidroxivitamina D, o que leva ao hiperparatireoidismo e a deficiência de vitamina D. Já a hipocalemia, surge como consequência da hiperfosfatemia e da deficiência de vitamina D, e está fortemente associada com alterações na homeostase, com a fragilidade óssea e fraturas, sinais conhecidos como osteodistrofia renal (63,64).

Esse desequilíbrio dos níveis de fósforo e cálcio está associado com a calcificação vascular, o aumento de DCV, hospitalização e morte. Neste sentido, as diretrizes do KDIGO recomendam que os pacientes com calcificação vascular devam ser considerados de maior risco cardiovascular. Estes pacientes devem manter um controle rigoroso de parâmetros bioquímicos, além de uma combinação de restrição de fósforo e de quelantes de fósforo na dieta, bem como realizar suplementação de vitamina D, para manutenção dos níveis séricos de cálcio, fósforo e PTH dentro dos valores recomendados (44,61,65).

Doenças minerais ósseas associadas à DRC aumentam significativamente a mortalidade em pacientes com DRC. Na verdade, considera-se que a hiperfosfatemia seja um dos fatores de risco mais importantes associados à doença cardiovascular em pacientes com DRC (66).

Albuminúria- A albuminúria é um forte indicador de dano glomerular, e atualmente esta alteração tem sido vista como um dos principais fatores para a progressão da DRC e para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (44,67).

A albuminúria, quando associada a baixas taxas de filtração glomerular, pode colaborar efetivamente para o remodelamento inadequado das artérias. Este fato pode explicar, por que a albumina está associada a um maior risco de doença cardiovascular, especialmente os eventos cerebrovasculares, como o acidente vascular cerebral. A ocorrência de albuminúria na DRC está associada ainda ao aumento do risco de mortalidade, sendo que estes pacientes chegam a apresentar um risco de morte cerca de quatro vezes maior do que na população com função renal normal (67,68).

Inflamação – É possível perceber que algumas particularidades da DRC como o estado de uremia, o procedimento de diálise, a sobre carga de volume de líquidos e a presença de comorbidades, têm influenciado o sistema imune dos doentes renais, levando ao desenvolvimento de um estado inflamatório crônico. Dentre os biomarcadores inflamatórios mais comumente identificados na DRC, pode-se citar a proteína C-reativa, a qual está fortemente associada a DCV, e tem contribuído significativamente para a alta mortalidade entre doentes renais crônicos. Outros biomarcadores inflamatórios também têm recebido destaque no contexto da DRC como, por exemplo, as citocinas pró-inflamatórias (10,11).