Doenças Cardiovasculares: fatores de risco modificáveis

Estudos apontam que o controlo dos fatores de risco com recurso a abordagens farmacológicas e não farmacológicas é responsável por 60% e 40%, respetivamente, da redução de mortes por doenças cardiovasculares44. O que demonstra a contribuição dos fatores de risco modificáveis no surgimento e desenvolvimento das doenças cardiovascular. Relativamente à fisiopatologia dos fatores de risco, estes estão na base do surgimento e desenvolvimento de placas ateroscleróticas, pelo aumento do stress oxidativo, níveis de LDL-c, disfunção endotelial e efeitos pro- inflamatório44.

O panfleto informativo desenvolvido neste contexto (Anexo III), teve como intuito a difusão de conselhos preventivos e de alarme, simples e práticos, para que uma rápida compreensão e

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aplicação pelo público. Decidi optar pelo formato de pequeno livro, por considerar um formato em que as pessoas depois de lerem têm tendência a guardar.

10.5.2.1. Hipertensão

A hipertensão arterial representa um fator de risco das doenças cardiovasculares, sendo o principal fator de risco modificável responsável pela ocorrência de um AVC32. A hipertensão é muitas vezes assintomática, contudo algum dos seus sintomas são dores de cabeça; hemorragias oculares/nasais e tonturas42. O seu tratamento implica principalmente uma intervenção farmacológica (recomendável o início da farmacoterapia para valores de pressão sistólica superiores a 140 mmHg ou de pressão diastólica superiores a 90 mmHg) 45. As principais vias de ação da terapêutica farmacológica são: os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores dos recetores da angiotensina II; bloqueadores dos recetores β, bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos, antagonistas da aldosterona e inibidores da renina. Existe contudo um conjunto de recomendações não-farmacológicas que podem evitar o desenvolvimento de hipertensão ou ajudar no seu controlo45. As medidas não-farmacológicas incluem uma diminuição do consumo de sal e álcool, aumento do consumo de vegetais e fruta, realizar exercício física, reduzir o peso (se necessário) e diminuir o stress42. Estas medidas são fundamentadas por estudos epidemiológicos46. 10.5.2.2. Dislipidemias

A hipercolesterolemia, principalmente devido ao aumento da LDL-c, é um importante fator na patogénese das doenças cardiovasculares de natureza aterosclerótica47. Vários estudos demonstram uma relação direta entre os níveis de colesterol e triglicerídeos e o aumento da mortalidade por doença cardiovascular32, tendo sido demonstrado que uma redução em 10% dos níveis de LDL-c, está associada a uma redução de 25% na incidência de doenças coronárias48. Por estas razões é importante controlar este fator de risco através de medidas não-farmacológicas, e caso estas medidas não sejam suficientes, recorrer a medidas farmacológicas45. Quanto às medidas não- farmacológicas é recomendável reduzir a ingestão de alimentos de origem animal com elevado teor de gordura (carnes vermelhas, manteiga, queijos gordos); evitar produtos de charcutaria e alimentos pré-cozinhados; dar preferência a produtos frescos; ingerir proteínas com origem no peixe, carne de aves sem pele e carnes magras e preferir o azeite a outras gorduras polinsaturadas; ingerir mais alimentos ricos em ómega-3 (sardinhas, salmão, óleo de soja); ingerir mais cereais integrais, vegetais, fruta e fibras solúveis (que facilitam a eliminação do colesterol); evitar fritos; preferir molhos à base de iogurte e evitar natas e maioneses; limitar o consumo de gemas de ovo e praticar uma atividade física de forma regular42. Caso as medidas não-farmacológicas não sejam eficazes deve recorrer-se a medidas farmacológicas, sendo de referir a toma de estatinas e fibratos. As estatinas são mais indicadas para hipercolesterolemia enquanto os fibratos são mais indicados para casos de hipertrigliceridemia. Ambos podem ser usados nas displipidemias mistas47.

24 10.5.2.3. Sedentarismo

O sedentarismo é o quarto fator de risco responsável pelas mortes a nível mundial46. Nos adultos, a prática de 150 minutos semanais de atividade física moderada reduz o risco de doenças cardíacas isquémicas em cerca 30% e o risco de diabetes em cerca de 27%46. Estas observações podem ser explicadas pelo facto do exercício físico melhorar a função endotelial, contribuir para o controlo e perda de peso, ajudar no controlo da glicemia, melhorar a tensão arterial, o perfil lipídico e a sensibilidade do organismo à insulina46. A prática diária de uma atividade física, pelo menos 30 minutos, os quais podem ser distribuídos em 3 períodos de 10 minutos ao longo do dia é da maior relevância42. Na escolha da atividade física é importante ter em conta as limitações do indivíduo e evitar esforços excessivos e quedas. Para avaliar a intensidade da atividade física pode-se medir o pulso após o exercício. Uma boa frequência cardíaca está entre os 60 e os 75 % da frequência máxima, que se calcula subtraindo a 220 a idade da pessoa42. Antes de se iniciar um programa de exercício deve-se realizar um exame médico, em particular os indivíduos do sexo masculino com mais de 45 anos ou do sexo feminino com mais de 50 anos; portadores de doença cardíaca suspeita ou já diagnosticada; hipertensos, diabéticos ou com história familiar de doença cardíaca42.

10.5.2.4. Tabagismo

O tabagismo é responsável por cerca de 10% das doenças cardiovasculares46. Sendo estas 2 a 4 vezes mais frequentes nos fumadores42. O seu mecanismo fisiopatológico é complexo, contudo tem sido associado à progressão da formação de placas ateroscleróticas, promoção da sua instabilidade, promoção da agregação plaquetária e de dislipidemias, e aumenta a viscosidade sanguínea32. Pelo seu impacto na qualidade de vida o Sistema Nacional de Saúde (SNS) oferece consultas de cessação tabágica. Na brochura distribuída indiquei quais sãos os locais na região norte, horários e respetivos contactos onde ser pode ter acesso a este tipo de consultas. A nível de farmacoterapia, a primeira linha é a terapêutica de substituição da nicotina49. Para a determinação das doses a aplicar deve ser feita a avaliação da dependência de tabaco que tem em consideração o número de cigarros fumados por dia e a pontuação do teste de dependência da nicotina de Fagerström (questionário que classifica o grau de dependência do fumador em baixo, moderado e elevado) 49.

10.5.2.5.Diabetes Mellitus

Aproximadamente 60% a 75% dos pacientes com diabetes morrem devido à ocorrência de uma doença cardiovascular, sendo a diabetes mellitus tipo 2 responsável por aumentar em 2 a 4 vezes o risco de morte por este tipo de doenças44. O processo fisiopatológico subjacente a este maior risco é complexo e multifatorial, não sendo ainda totalmente compreendido50. Sabe-se que cerca de 97% dos indivíduos com diabetes apresenta dislipidemias, com menores níveis de HDL-c, maiores níveis de TG e LDL pequenas e densas50. As LDL pequenas e densas são mais aterogénicas, por penetrarem mais facilmente e formam ligações com acamada íntima das artérias, e serem mais

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suscetíveis à oxidação, o que gera um processo inflamatório que participa na génese da placa aterosclerótica50. Como fator agravante, a hiperglicemia, provocada pela resistência e/ou não produção de insulina, leva à glicosilação das partículas de HDL-c e LDL-c o que aumenta o tempo de semivida do LDL-c e diminui o tempo de semivida do HDL-c, diminuindo assim a proteção contra a formação das placas ateroscleróticas50. Tem também sido verificado que nos indivíduos com diabetes há maior risco de desenvolvimento de hipertensão, o que pode ser devido à diminuição da biodisponibilidade de NO, e a um aumento da libertação a nível do endotélio de endotelina-150. Foi também encontrada, uma relação entre a diabetes e um estado de hipercoagulabilidade devido à disfunção a nível do endotelial50. Para além dos efeitos a nível da vasculatura, a diminuição de libertação de insulina ou resistência das células a esta, altera o metabolismo das proteínas, com aumento do seu catabolismo, e verifica-se um aumento da utilização de corpos cetónicos como fonte de energia que podem causar uma diminuição do pH sanguíneo45.

O tratamento da diabetes implica a utilização de fármacos. No caso da diabetes tipo 1, insulinoterapia, e no caso da diabetes tipo 2 antidiabéticos orais aos quais pode ser necessário a associação de insulina47. Os antidiabéticos orais mais utilizados são as sulfunilureias e biguanidas47. As medidas não-farmacológicas são muito importantes na diabetes, de salientar o exercício físico, que ajuda a diminuir a resistência à insulina, controlo da glicemia, peso e a alimentação que é essencial por controlar o aporte de hidratos de carbono e gorduras saturadas45.

A proporção de casos de diabetes não diagnosticados varia de 28% a 80% dependendo dos países, e em muitos casos aquando do diagnóstico os doentes já apresentam complicações51. É assim importante conhecer os seus sintomas para efetuar um diagnóstico precoce. Os principais sintomas são: vontade frequente de urinar; sede e fome constante; secura da boca; comichão no corpo; cansaço e visão turva42.

10.5.2.6. Obesidade

A obesidade é considerada pela Organização Mundial da Saúde uma epidemia. Por favorecer doenças como a diabetes mellitus tipo 2, a hipertensão arterial ou as dislipidemias, o excesso de peso e a obesidade levam a um importante aumento do risco cardiovascular42. Para combater a obesidade é recomendável uma alimentação saudável, o que implica conhecer o valor nutritivo dos alimentos, comer pouco, mas com frequência, de 3 em 3 horas e realizar atividade física regular, pelos benefícios anteriormente referidos42.

10.5.2.7.Stress

O stress tem sido associado ao desenvolvimento, agravamento e desencadeamento de eventos cardiovasculares52. A exposição repetida a episódios de stress, agudo ou crónico, podem estar na origem de um resposta inflamatória e promoção do desenvolvimento da placa aterosclerótica53. Um

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estímulo de stress ativa o sistema nervoso simpático, o eixo hipotálamo-hipófise e o sistema renina-angiotensina, o que causa a libertação de várias hormonas como os glucocorticoides, catecolaminas, hormona de crescimento, renina e aumento dos níveis de homocisteína53. Esta resposta resulta numa maior atividade cardiovascular, danos a nível do endotélio e indução de moléculas de adesão, as quais promovem a adesão e passagem de células do sistema imunitário através do endotélio vascular53. A partir daqui a resposta inflamatória progride, com ativação de macrófagos, libertação de citocinas, proteínas de fase aguda e outros mediadores da resposta inflamatória que não só promovem danos ao nível do endotélio e o seu espessamento, como alteram o perfil lipídico pela oxidação das lipoproteínas53.Quanto a danos mais diretos a nível do miocárdio, sabe-se que os glucocorticoides aumentam os níveis plasmáticos de catecolaminas pela inibição do seu uptake e aumentam a sensibilidade dos seus recetores a nível cardíaco54. Níveis elevados de catecolaminas em combinação como uma sensibilidade aumentada a estas, resultam num aumento da concentração de cálcio nos cardiomiócitos podendo causar danos celulares e consequente disfunção cardíaca54. Níveis elevados de catecolaminas dão também origem a uma maior quantidade de catecolaminas oxidadas, com consequente formação de quinonas e semi- quinonas capazes de reduzirem o O2 e induzirem a formação de radicais livres que provocam danos

a nível cardiovascular54.Pelo supracitado é importante que a exposição crónica ao stress seja evitada. Para tal é importante identificar a causa de stress e controlá-la42.