A incidência de doenças do pericárdio em pacientes com câncer é de cerca de 7%-12%. Essa taxa varia de acordo com o tipo da neoplasia, sendo maior em pacientes com neoplasia sólida, especialmente nos tumores de pulmão (19%-40%) e mama (10%-28%), seguidos pelos tumores hematológicos tais como linfoma e leucemias (9%-28%)297. A etiologia é variada, podendo ser decorrente do acometimento primário do pericárdio pela própria neoplasia, resultante de complicações da radioterapia ou efeito colateral de alguns
Tabela 38 – Recomendações para manejo perioperatório do paciente oncológico
Classe Indicação Nível de evidência
III Anestesia locorregional em pacientes com coagulopatia, plaquetopenia ou instabilidade hemodinâmica A IIa Indicação de monitorização anestésica para permitir avaliação contínua da profundidade da anestesia e utilização das menores doses possíveis de fármacos A IIa A anestesia regional em pacientes com câncer, por reduzir a recorrência de neoplasia C IIa Obtenção de analgesia pós-operatória adequada, por estar associada à redução das complicações pulmonares B IIa Obtenção de analgesia eficaz no pós-operatório, por reduzir a recorrência de metástases em pacientes com câncer C
Tabela 39 – Recomendações para manejo anestésico do paciente oncológico
Classe Indicação Nível de evidência
I Indicação de medicamentos de rápido início de ação, duração e efeito residual curtos nos procedimentos anestésicos B III Uso do propofol em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou portadores de disfunção cardíaca A IIa Uso da cetamina e o etomidato na anestesia de pacientes instáveis ou portadores de disfunção ventricular B III Uso do óxido nitroso em pacientes com câncer, por estar associado à recorrência de metástases C IIa Uso do propofol como hipnótico, desde que não haja contraindicação, por não deprimir a imunidade celular C I Manutenção da normotermia perioperatória para a prevenção de eventos cardiovasculares A
Tabela 40 – Agentes quimioterápicos utilizados como tratamento específico para alguns tipos de tumores e seus respectivos efeitos colaterais envolvendo o pericárdio
Quimioterápico Neoplasia Efeito colateral no pericárdio/ Frequência relativa de evento
Ciclofosfamida Utilizado em várias neoplasias Miopericardite hemorrágica/Raro Citarabina Leucemia Pericardite, derrame pericárdico/Raro (< 0,1%) Metotrexate Utilizado em várias neoplasias Pericardite, derrame periárdico/Relato Pentostatin Leucemia de células pilosas Derrame pericárdico/Relato Trióxido arsênico Leucemia Edema, derrame pericárdico/40% Ácido transretinóico Leucemia promielocítica aguda Derrame pericárdico/25% Imatinibe Leucemia mieloide crônica/Tumores estromais Tamponamento cardíaco/Relato Dasatinibe Leucemia mieloide crônica Derrame pericárdico/1%-4%
agentes quimioterápicos (Tabela 40)15,298. Felizmente, a prevalência de complicações relacionadas ao pericárdio vem diminuindo nos últimos anos, provavelmente em razão dos avanços no diagnóstico precoce do derrame pericárdico, assim como no tratamento do câncer.
11.2 - Diagnóstico
A presença de derrame pericárdico em pacientes com câncer nem sempre está relacionada à neoplasia de base, podendo decorrer, como dito anteriormente, de radioterapia ou outras situações clínicas comuns nessa população (hipoalbuminemia, drenagem linfática insuficiente). Os sintomas das doenças pericárdicas são frustros na maioria das vezes inespecíficos, como dor torácica, astenia, fraqueza, dispneia e febre. A ausculta pode evidenciar hipofonese de bulhas e o eletrocardiograma pode mostrar baixa voltagem ou alterações na repolarização ventricular. O diagnóstico do derrame pericárdico é confirmado pelo ecocardiograma transtorácico ou pela tomografia de tórax299,300. Em muitos casos, a abordagem do derrame pericárdico não só alivia sintomas, como também pode ser a chance para a realização do diagnóstico oncológico. A detecção de células neoplásicas no líquido pericárdico pode ser feita por meio do exame citológico e da anatomia patológica. Com o auxílio da imuno- histoquímica e da dosagem de alguns marcadores tumorais como CEA, CA19-9, CA125, NES, CYFRA-21, entre outros, a sensibilidade e a especificidade desse exame diagnóstico aumentou significativamente297.
Outra opção diagnóstica é a pericardioscopia, uma ferramenta diagnóstica valiosa em alguns casos para elucidar a etiologia do derrame pericárdico. A principal vantagem desse exame é a possibilidade de obter fragmento do pericárdio para análise histopatológica. No caso de a análise do líquido pericárdico ser inconclusivo, a pericardioscopia deve ser indicada (Evidência IIa)301.
11.3 - Tratamento
O objetivo do tratamento pode ser o alívio dos sintomas, evitar a recidiva em longo prazo, ou até mesmo o tratamento do tumor com o intuito de aumentar a sobrevida do paciente. Quando o objetivo é somente o alívio dos sintomas, a drenagem percutânea ou cirúrgica é apropriada. Para a prevenção de recorrências, várias abordagens têm sido propostas: janela pericárdica, esclerose local, quimioterapia local ou sistêmica e radioterapia. Não há dado suficiente na literatura para apontar qual desses tratamentos é o mais eficaz, já que em muitos casos o diagnóstico etiológico não é bem definido297,302.
a) Drenagem percutânea: oferece alívio imediato dos
sintomas. O uso do ecocardiograma para guiar o procedimento reduz o risco de punção acidental do ventrículo direito. A taxa de recidiva é alta (40%) se nenhum outro tratamento é realizado. Indicado para pacientes instáveis hemodinamicamentes, sem condições de drenagem cirúrgica.
b) Drenagem cirúrgica: técnica de escolha para drenagem
de recidiva que a drenagem percutânea por dois motivos: comunicação permanente através da janela pericárdica e reação inflamatória que promove adesão do pericárdio parietal e visceral.
c) Terapia de esclerose: previne a recorrência pós-
drenagem. O agente instilado promove irritação, inflamação e fibrose do pericárdio. Efeitos colaterais são dor, febre e fibrilação atrial paroxística. Bleomicina e thiotepa têm sido usados com menor incidência de efeitos colaterais. Mais eficaz em câncer de mama.
d) Quimioterapia local: os agentes utilizados são
especialmente a platina (para câncer de pulmão, ovário e mesotelioma) e o mitoxantrone (mama e outros carcinomas). O tratamento deve ser complementado com quimioterapia sistêmica.
e) Radioterapia: indicado em tumores radiossensíveis
como leucemias agudas e crônicas e tumor de mama. Eficaz, porém envolve os riscos da radiação além de custo elevado.
O número de complicações graves envolvendo o pericárdio em pacientes com câncer vem reduzindo nos últimos anos. A evolução no tratamento oncológico e dos métodos diagnósticos são os principais responsáveis por essa redução. Os tumores de pulmão e de mama ainda são as principais neoplasias relacionadas ao derrame pericárdico, devendo-se ter uma atenção especial para essa complicação nesses pacientes. Alguns quimioterápicos utilizados no tratamento de determinadas neoplasias são conhecidamente associados com derrame pericárdio, devendo esse ser monitorado durante o tratamento.
O tratamento de pacientes em estado terminal deve objetivar apenas o alívio dos sintomas, enquanto os pacientes com uma expectativa de vida maior devem ter o controle eficaz do derrame pericárdico com medidas que reduzam a recidiva, objetivando maior e melhor qualidade de vida.