Doenças renais obstrutivas

A ultrassonografia é um procedimento imagiológico útil numa fase inicial em pacientes com suspeição clínica de obstrução renal. Na sua vertente convencional, é de facto bastante sensível mas pouco específica para diagnóstico de obstrução renal, por detecção de um sistema colector dilatado (Galvéz et al., 2007; Rivers et al., 1997; Platt, 1992). A sua distinção pode não ser possível através deste método, sendo requeridos quase sempre procedimentos e testes invasivos (Galvéz et al., 2007; Platt, 1992). O uso da U.S. doppler renal trouxe uma nova esperança na avaliação de obstruções renais de forma não-invasiva e sem exposição a radiações (Galvéz et al., 2007; Platt, 1992; Platt et al., 1989).

Os vários estudos efectuados em vários modelos animais para avaliar as alterações hemodinâmicas renais secundárias a obstrução ureteral induzida, referem a existência de 3 fases de resposta fisiopatológica à mesma. Numa fase inicial (1-2 horas após obstrução), produz-se um aumento transitório do fluxo sanguíneo renal e vasodilatação mediada por prostaglandinas, sem elevação do IR intra-renal. Numa segunda fase (após 2 horas de obstrução, com duração de 3 horas em média), produz-se um aumento da RVR, diminuição do fluxo sanguíneo e elevação da pressão ureteral, com uma marcada elevação do IR. Um

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estudo efectuado em porcinos observou também uma diminuição do IR do rim contra-lateral nesta fase de obstrução (Galvéz et al., 2007). A terceira fase (após 5 horas de obstrução) caracteriza-se por uma diminuição e normalização da pressão ureteral e um aumento marcado da RVR (elevação da resistência pré-glomerular) provocada por uma grande quantidade de factores vasoactivos e hormonas. Exemplo disso, são a angiotensina

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e especialmente o tromboxano A₂ (potente vasoconstrictor geralmente não encontrado num rim normal) os quais são produzidos em condições de obstrução por um infiltrado de macrófagos, originando uma marcada vasoconstrição intra-renal, aumento da RVR e diminuição do fluxo sanguíneo. Este efeito local não foi observado no rim contra-lateral não obstruído (Galvéz et al., 2007; Platt, 1992).

Há que ter cuidado na avaliação de obstruções ureterais parciais pois ao contrário de nas obstruções totais, estas parecem ser apenas mediada por prostaglandinas vasodilatadoras, podendo não haver elevação do IR (Platt, 1992).

A análise de patologias unilaterais deve ser feita pelo cálculo isolado de IR médio nos 2 rins. Se ΔIR for igual ou superior a 0,1, mesmo que a média de IR não seja superior ao estipulado para a espécie, pode-se estar perante uma obstrução unilateral, sobretudo em pacientes com uma doença médica renal pré-existente (Galvéz et al., 2007; Nyland et al., 2002b; Platt, 1992). Tal foi comprovado em canídeos, por um estudo que demonstrou uma ΔIR ≥ a 0,1 num paciente com hidronefrose unilateral e noutro paciente com ureter ectópico unilateral, apresentando ambos um IR médio dentro do intervalo estabelecido para a espécie (Novellas et al., 2010).

Tanto o IR de cada rim, como a ΔIR entre os rins, podem fornecer informações acerca do grau de obstrução existente, porém, uma limitação teórica apresentada para a sua análise refere-se a casos de obstrução crónica com marcada perda de parênquima. Nestes casos, deixa de haver o referido infiltrado intersticial, com perda dos respectivos vasoconstritores em circulação, havendo uma menor elevação da RVR, e possivelmente um IR não alterado (Platt, 1992). A limitação da avaliação IR em casos de obstrução crónica pode ser ultrapassada com o recurso à administração endovenosa de furosemida e solução salina. Com efeito, um estudo efectuado em crianças demonstrou que a administração conjunta de furosemida e solução salina, aumenta o IR no rim parcialmente obstruído e por sua vez a ΔIR entre os rins (Nyland et al., 2002b). Da mesma forma, a administração endovenosa de furosemida e solução salina em canídeos com obstrução ureteral parcial, acentuou a diferença de IR entre os dois rins, por um aumento do IR no rim parcialmente obstruído e de uma diminuição do IR no rim contra-lateral (Nyland et al., 2002b). A administração de manitol pode ser utilizada com este propósito. Um estudo efectuado em canídeos saudáveis refere que a administração endovenosa de manitol promoveu uma diminuição significativa no IR médio. Com efeito, o uso de manitol em cães com obstrução ureteral experimental,

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diminuiu o IR no rim contra-lateral não obstruído, podendo assim vir a ser útil no diagnóstico de patologias obstrutivas (Choi et al., 2003).

Estudos preliminares em seres humanos e animais de companhia investigaram se a avaliação do IR poderia auxiliar no diagnóstico de patologias obstructivas renais. Para tal, avaliaram se o seu valor estaria acima do limiar estabelecido para a espécie em estudo. Em seres humanos, detectou-se uma sensibilidade de 88% e uma sensibilidade de 92% no diagnóstico de obstrução renal em pacientes com pielectasia (Platt et al., 1989). Dodd, Kaufman e Brachen (1991) ao induzirem obstrução ureteral unilateral em 5 canídeos, comparam as alterações do IR na artéria renal correspondente ao longo de um mês, concluíram que o teste permitiu detectar a obstrução com uma sensibilidade e especificidade de 74% e 77%, respectivamente, quando avaliado nas primeiras 24 horas (Dodd et al., 1991).Em felinos, a medição do IR intra-renal foi efectuada apenas num estudo preliminar constituído por 5 animais com doença renal obstrutiva confirmada (2 com obstrução ureteral completa e 3 com obstrução incompleta). Nesse estudo, observou-se um aumento do IR no rim correspondente ao lado afectado em apenas dois felinos (Rivers et al., 1997). Após a resolução cirúrgica da obstrução efectuada num dos animais, detectou-se a normalização do valor de IR. Um terceiro paciente avaliado com patologia obstrutiva parcial, apresentou valores normais de IR, contudo aΔIR foi superior a 0,1 entre os dois rins (Rivers et al., 1997), não tendo sido este facto discutido pelos respectivos autores.

No documento Valorização do índice de resistência renal em felinos com doença renal (páginas 86-88)