Doenças respiratórias e a incidência no meio rural e urbano

Como apontado anteriormente, fatores ambientais e sócioeconômicos demográfico podem interferir na prevalência da rinite alérgica. No entanto, são escassos os trabalhos que contemplem o estudo da prevalência da rinite relacionando ao meio rural e urbano. Já, em relação asma, é possível encontrar trabalhos que façam este tipo de estudo.

O estudo de Carvalho e Alves (2003), desenvolvido na zona urbana de Caratinga e zona rural de Piedade de Caratinga, ambas no estado de Minas Gerais, com crianças e adolescentes entre 8 e 14 anos de idade com alergia respiratória e asma, mostrou através da análise dos dados obtidos pelo uso de questionários, que escolares da zona urbana apresentam maior prevalência de asma do que as crianças da zona rural. Este fenótipo possivelmente se deve à associação de fatores como predisposição genética, social, ambiental, estilo de vida e moradia.

Segundo Rezende (2009), a asma e as doenças alérgicas são patologias crônicas menos freqüentes em áreas rurais. Os fatores associados com essa menor prevalência ainda não estão totalmente compreendidos, mas acredita-se que as infecções helmínticas, a presença de famílias numerosas e a pobreza desses locais exerçam um efeito protetor no desenvolvimento dessas doenças.

Ainda segundo o autor citado anteriormente, a partir da utilização em seu inquérito de um questionário padrão proposto pelo (ISAAC), a fim de determinar a prevalência de sintomas de asma e rinite alérgica, tais patologias ocorreram freqüentemente nas crianças e adolescentes que residiam em casas que possuíam banheiro, sendo que a utilização de água do córrego diminuiu o risco para a asma.

De acordo com Toledo (2004), estudos longitudinais demonstram que a rinite precede a asma e é um importante fator de risco para desenvolvimento desta doença, mesmo nos pacientes não atópicos. O fato da rinite preceder a asma é nítido na marcha atópica. Este termo refere-se à história natural das doenças atópicas que, salvo exceções individuais, manifestam-se numa seqüência típica: iniciam-se na infância com dermatite atópica e alergia alimentar, entra em remissão, posteriormente evoluem para rinite em 50% dos casos e destes mais de 40% progridem para asma.

Rinite alérgica e asma são doenças de elevada prevalência e morbidade, reconhecidas como problemas mundiais de saúde pública. A literatura tem registrado várias semelhanças entre ambas quanto aos aspectos epidemiológicos, anatomopatológicos, fisiopatológicos e clínicos, reforçando a hipótese de que se trata de uma síndrome inflamatória que acomete as vias aéreas. Até cerca de 20 anos atrás, rinite alérgica e asma eram abordadas de forma fragmentada, embora na Antiguidade alguns relatos remetessem à idéia de integração entre elas. (Andrade et al., 2009).

Foi a partir do século XIX que as descrições aumentaram no compasso da industrialização dos países ocidentais. Apenas no final do século XX o conceito de “uma via aérea, uma doença” se fortaleceu em decorrência de uma série de investigações sobre as semelhanças, diferenças e inter-relações entre rinite alérgica e asma. (Andrade et al.,2009).

Na população pediátrica, embora alguns estudos informem que os sintomas de rinite alérgica antecedam os da asma, a literatura ainda é conflitante. (Kapsali et al.1997) ressaltaram que em 72% dos adolescentes com rinite alérgica e asma, os sintomas da rinite iniciaram-se antes ou concomitantemente aos da asma. No Japão, a prevalência de sintomas persistentes de rinite alérgica em 107 crianças com asma foi de 82,2% e a idade média do início de asma e rinite foi semelhante, 3,2 e quatro anos de idade, respectivamente.

Um estudo realizado pelo grupo de Wright et al. mostraram que rinite alérgica em lactentes estava associada ao risco dobrado de desenvolvimento de asma aos 11 anos de idade. Ademais, sabe-se que pacientes com rinite persistente moderada e grave têm mais probabilidade de ter asma do que aqueles com rinite intermitente ou persistente leve. Rinite alérgica e asma são condições de elevada prevalência e vários estudos com enfoque epidemiológico, clínico, experimental, reforçam a hipótese de que se constituem em uma única doença, considerando-se as estreitas inter-relações das vias aéreas superiores e inferiores.

Na prática diária, é fundamental que os profissionais de saúde estejam atentos para a comorbidade e que, sempre que possível, proponham tratamento adequado em termos de eficácia e segurança. A rinite alérgica é uma condição clínica comum que afeta pelo menos 10 a 25% da população mundial, representando um problema global de saúde pública (Lierl,1995). Embora não seja normalmente uma doença grave, ela altera a vida social dos seus portadores, afeta o desempenho escolar e a produtividade no trabalho, além de representar um importante fator de risco para a asma (Woolcock, 2000; Blaiss, 1999).

As prevalências de asma e rinite vêm aumentando em todo o mundo, nas últimas décadas, principalmente nos países desenvolvidos. Sabidamente, a manifestação dessas doenças depende da interação entre fatores genéticos e ambientais. Os fatores genéticos, embora sejam importantes, não são capazes de justificar, isoladamente, esses aumentos

observados na prevalência, e é provável que o ambiente tenha maior relevância (Settipane; Hagy; Settipane; 1994).

Nesse sentido, em 1991 foi desenvolvido o protocolo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), buscando-se maximizar o valor das pesquisas em asma, rinite e eczema, em crianças e adolescentes, ao promover uma metodologia padronizada para facilitar os estudos colaborativos internacionais (Dahler, 2009).

Segundo Luna et al. (2009), o ISAAC teve como objetivos, na sua primeira fase, descrever a prevalência e a gravidade da asma, rinite e eczema em crianças habitando em diferentes regiões do mundo e realizar comparações dentro e entre os vários países e regiões. Além disso, objetivou também obter medidas basais para avaliar futuras tendências na prevalência e gravidade dessas doenças e prover estrutura para estudos etiológicos posteriores em genética, estilo de vida, cuidados médicos e fatores ambientais capazes de afetar essas doenças. Em sua segunda fase, procurou analisar medidas diagnósticas objetivas utilizadas em asma e alergias, comparando essas medidas entre os diferentes centros envolvidos, além de explorar novas hipóteses relacionadas ao desenvolvimento dessas doenças. Na sua terceira fase, buscou avaliar as tendências da prevalência de asma, rinite e eczema nos centros participantes da fase I, inserir novos centros que não participaram desta fase e identificar possíveis fatores relacionados a essas tendências.

Os resultados do ISAAC demonstraram ampla variação nas prevalências de asma, rinite e eczema entre os diferentes países e entre regiões de um mesmo país. No Brasil, os resultados referentes à participação de várias cidades no estudo ISAAC fase III evidenciaram taxas de prevalências de rinoconjuntivite que variaram de 8,9% (Nova Iguaçu - Rio de Janeiro) a 28,5% (Belém - Pará) para o grupo etário de 13 e 14 anos, indicando que os sintomas nasais são altamente prevalentes entre os adolescentes brasileiros, com notável variação entre as regiões.

Buscou-se em um estudo feito em Fortaleza (Ceará, Brasil) para avaliar a prevalência de sintomas de rinite em uma amostra representativa de adolescentes de 13 e 14 anos. A cidade tem mais de 2,4 milhões de habitantes, com temperatura média anual oscilando entre 26 e 27°C, umidade relativa em torno de 82% e qualidade do ar classificada, atualmente, como regular, observandoque a prevalência de sintomas de rinite

e da morbidade associada, entre adolescentes de 13 e 14 anos de Fortaleza, mostrou-se acima da média nacional (Luna, et al., 2009).

Evidências epidemiológicas sugerem fortemente que os elos entre rinite alérgica e asma não são devidos ao acaso, sendo inúmeras as constatações desta co-morbidade. A literatura registra entre 28 e 50% dos asmáticos têm rinite alérgica associada, enquanto que rinite alérgica isolada é encontrada em 20% da população geral. Por outro lado, asma coexiste entre 13 e 38% dos pacientes com rinite alérgica, ao passo que na população geral esta proporção varia entre 5 e 15%. Essas percentagens estão provavelmente subestimadas, já que em estudos mais recentes, usando questionários padronizados e validados, rinite foi relatada em 98,9% dos pacientes asmáticos com evidências de atopia, enquanto que esta proporção reduziu para 78,4% entre asmáticos sem essas evidências. Em média, 75% dos pacientes com asma acompanhada por marcadores de atopia têm rinite associada, e até 20% dos pacientes com rinite alérgica, muito particularmente aqueles com a forma perene ou persistente, padecem de asma de forma concomitante (Camargos et al., 2011). Cifras semelhantes foram obtidas em levantamento realizado em ambulatório de pneumologia pediátrica no município de Belo Horizonte, que mostrou que entre 560 crianças e adolescentes com asma persistente, moderada ou grave, registradas no serviço e selecionadas aleatoriamente, no período 1996-2000, o diagnóstico de rinite alérgica foi firmado em 65% delas (Camargos et al., 2002).

Por outro lado, a presença de rinite em pacientes com asma tem sido confirmada como um marcador de gravidade para asma. Freqüência significantemente maior de relato de quatro crises ou mais de sibilância no último ano, distúrbio do sono por episódio agudo e broncoespasmo induzido por exercício foi observado entre escolares avaliados pelo questionário escrito (ISAAC), e apresentavam as duas doenças associadas (Solé; Camelo Nunes; Wandalsen, 2006c).

É amplamente reconhecido que a rinite alérgica perene (ou persistente, de acordo com a nomenclatura proposta pelo ARIA) é acompanhada por algum grau de hiperresponsividade brônquica, sobretudo quando estão envolvidos fenômenos alérgicos relacionados com ácaros e pêlos de animais domésticos. Sabe-se, ademais, que durante a polinização, hiperresponsividade brônquica crescente, mas transitória, com ou sem expressão clínica, é detectável em indivíduos suscetíveis. Parece provável que a rinite alérgica se constitua numa etapa prévia de uma “viagem em direção à alergia” e que, no

amplo e complexo contexto da alergia, a rinite alérgica, com ou sem hiperresponsividade brônquica, e a asma possam se combinar e interagir de modo variável, segundo o indivíduo, a predisposição genética, a estação do ano, a exposição aos alérgenos e a idade (Camargos et al., 2002).

Segundo Campanha, Freire e Fontes (2008), O impacto da asma, rinite alérgica e respiração oral afetam diretamente a qualidade de vida do indivíduo não só pela alteração respiratória, mas, também pelos prejuízos comportamentais, funcionais e físicos que ocasionam. O controle dessas morbidades é um tema usual na literatura. Novas propostas terapêuticas englobam o envolvimento de equipes multiprofissionais. Há programas de saúde estruturados com essa visão e objetivam não só melhorar a condição respiratória, mas, também propõem medidas que analisam a qualidade de vida e possibilitam avaliação global do paciente. Os ácaros são os principais alérgenos ambientais no Brasil. Dermatophagóides pteronyssinus é a espécie de ácaro doméstico mais freqüente. O mais importante, e tem participação relevante na atopia. Assim, como a prevalência da asma tem aumentado em estudos recentes realizados principalmente em centros urbanos, acredita-se que houve também um acréscimo na prevalência de rinite. (Esteves et al., 2000).