A Tabela 9 esquematiza as médias, desvio padrão, mediana (limites) da atividade EMG (em µV) do músculo esternocleidomastoideo, bilateralmente, nas condições clínicas de RoD e RoE de cabeça e verifica a diferença entre o grupo com dor e o grupo com ausência de dor muscular. Foi encontrada diferença significativa no músculo esternocleidomastoideo direito na situação de RoD de cabeça, em que o grupo com dor muscular apresentou valores superiores (p = 0,01) ao grupo sem dor. Os dados individuais encontram-se no APÊNDICE K.
Tabela 9 – Comparação da atividade EMG (em µV) do esternocleidomastoideo direito e esquerdo,
individualmente, nas situações de RoD e RoE entre os indivíduos com presença e ausência de dor para os três grupos. Ro D – ECM E Ro D – ECM D Ro E – ECM E Ro E – ECM D Média (±DP) 106,1 (40,6) 32,0 (18,8) 27,7 (18,9) 122,1 (37,8) Dor Mediana (limites) 95,4 (61,3 a 208,5) 31,5 (7,40 a 68,3) 24,5 (7,6 a 66,3) 109,1 (65,5 a 191,0) n 13 12 13 12 Média (±DP) 128,2 (82,3) 19,2 (25,0) 20,8 (14,2) 113,2 (75,6) Não Dor Mediana (limites) 114,3 (15,4 a 352,8) 10,7 (6,2 a 132,6) 16,2 (6,4 a 65,0) 107,0 (8,1 a 316,0) n 27 28 27 28 P valor 0,59 0,01* 0,28 0,39
D.P.: desvio padrão; Ro: rotação; ECM: esternocleidomantoideo; D:direito; E: esquerdo; n: número de sujeitos.
6 DISCUSSÃO
Os dados encontrados serão discutidos a seguir, segundo a sequência dos objetivos e a apresentação dos resultados.
6.1 Exame clínico de cabeça
6.1.1 Inspeção postural
Quanto à avaliação do alinhamento de cabeça e pescoço no plano sagital, analisadas por meio da inspeção postural, observou-se uma postura anterior de cabeça nos indivíduos com a deformidade dentofacial padrão classe II, comparados ao padrão classe III e ao GC. Essa anteriorização de cabeça pode ser justificada por alguns autores (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; MAKOFSKY, 1989; URBANOWICZ, 1991).
Para Urbanowicz (1991) existe uma íntima relação entre a anteriorização de cabeça e a mudança de repouso mandibular, uma vez que ocorre a extensão do occiptal sobre o atlas e, segundo a teoria de Makofsky (1989), quando há uma extensão do occipital sobre o atlas, a maxila acompanha esse deslizamento e a mandíbula se posiciona para trás da maxila. Entretanto, é difícil estabelecer uma relação de causalidade entre a postura de cabeça e postura mandibular, uma vez que se houver uma má postura mandibular, a posição da cabeça pode se alterar (GRADE et al., 2008). Para Biasotto-Gonzalez (2005), a posição anterior da cabeça ocorre como forma de compensar a retrusão mandibular, ou seja, como forma de compensar a má postura mandibular.
Os resultados do presente trabalho estão de acordo com a maior parte dos estudos que encontraram uma postura anterior de cabeça nos indivíduos classe II (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; CAPURSO et al., 1989; D’ATTILIO et al., 2004, 2005; GADOTTI; BÉRZIN; BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; MARTENSMEIER; DIEDRICH, 1992) e postura normal de cabeça nos classe I (D’ATTILIO et al., 2005; GADOTTI; BÉRZIN; BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; MARTENSMEIER; DIEDRICH, 1992). No entanto, o presente estudo não está de acordo com alguns autores que afirmam que pacientes classe III tendem a ter uma posteriorização de cabeça (D’ATTILIO et al., 2005; BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; MARTENSMEIER; DIEDRICH, 1992), nem com Hirschfielder (1991) que sugere haver uma maior anteriorização de cabeça nesses indivíduos.
No presente estudo, os grupos ainda foram comparados em relação ao alinhamento de cabeça nos planos frontal e transversal e verificou-se semelhança entre eles quanto à inclinação e rotação de cabeça, sendo que grande parte dos indivíduos sem a deformidade dentofacial também apresentaram inclinação e rotação de cabeça, o que pode estar relacionado a outras alterações posturais (escoliose, diferença de tamanho dos membros inferiores, entre outras) que não foram investigados nesse estudo.
Os achados do presente estudo não corroboram os achados de Tay (1994) e Michelotti et al. (1999), pois eles afirmam que existe relação entre a maloclusão e a inclinação e/ou rotação de cabeça. Outros estudos afirmam que existe uma tendência da cabeça inclinar e/ou rodar para o lado que a ATM está em processo doloroso (AMANTÉA et al., 2004; REGO FARIAS; ALVES; GANDELMAN, 2001), o que não foi visto no presente estudo, apesar de um grande número de indivíduos avaliados referirem dor na ATM. Acredita-se que a maior parte dos indivíduos que referiram dor na ATM, as sentia de forma bilateral e simétrica, evitando assim a inclinação e/ou rotação para o lado com maior dor. No entanto, não podemos afirmar isso, já que não analisamos esses dados.
Na presente pesquisa, a inspeção postural (avaliação postural qualitativa) foi complementada pela fotogrametria (avaliação postural quantitativa), pois se sabe que isoladamente, a inspeção pode não ser um método confiável. Contudo não deve ser descartada da prática clínica fisioterapêutica, já que pode ajudar o profissional a entender melhor a patologia que acomete seu paciente.
6.1.2 Fotogrametria
Assim como este trabalho, outras pesquisas que avaliaram a postura de cabeça através da fotogrametria também encontraram bons níveis de confiabilidade intra e inter examinadores (GADOTTI; BÉRZIN; BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; IUNES et al., 2005, 2009b; SANTOS et al., 2009; WATSON; MAC DONNCHA, 2000; ZONNENBERG et al., 1996).
Ao ser comparado o GC, com o GD-II e o GD-III, não foram observadas diferenças entre eles em relação ao ângulo cabeça-pescoço pela fotogrametria. Já entre os grupos com a deformidade houve uma tendência a anteriorização de cabeça (p = 0,06) nos indivíduos padrão classe II. Os resultados encontrados na avaliação fotográfica foram quase próximos aos resultados da inspeção postural, que evidenciou anteriorização de cabeça nos mesmos indivíduos, apesar de pontos de análises diferentes.
O único estudo encontrado que examinou a fotogrametria em indivíduos portadores de maloclusões foi o de Gadotti, Bérzin e Biasotto-Gonzalez (2005) e observaram a anteriorização de cabeça em indivíduos classe II comparados aos indivíduos classe I.
Não foi encontrado na literatura nenhum estudo que analisou o ângulo cabeça-pescoço através da fotogrametria em indivíduos classe III, dificultando, assim, a comparação direta com os resultados desse trabalho. O número da amostra pode ter sido um fator limitante. Acredita-se que com um maior número de sujeitos avaliados poderia se alcançar diferença entre os grupos nessa avaliação. A partir disso, sugere-se que um maior número de sujeitos seja estudado em pesquisas futuras com a mesma metodologia.
6.1.3 Palpação muscular
Os achados da presente pesquisa não estão de acordo com alguns estudos que afirmam que indivíduos com maloclusão apresentam dor na musculatura mastigatória (AI; YAMASHITA 1992; DAHLBERG et al. 1995; DEMIR et al. 2005), pois não foi notada a presença de dor na musculatura mastigatória nos indivíduos com deformidade dentofacial, mas apenas em alguns músculos cervicais e de tronco.
O estudo está de acordo, em parte, com Sonnesen, Bakke e Solow (2001), pois, os autores verificaram um maior número de indivíduos classe II com dor nos músculos subocciptal e trapézio ao serem comparados ao grupo classe I. Entretanto eles não encontraram diferença entre os indivíduos classe III e I.
Não foi encontrado nenhum estudo que realizasse a análise da presença de dor nos músculos escaleno anterior, médio e posterior em indivíduos com deformidade dentofacial, dificultando a discussão desses resultados.
No presente estudo constatou-se a associação entre dor muscular e problemas oclusais (deformidade dentofacial padrões classe II e III). No entanto, a presença de DTM nos indivíduos com deformidade dentofacial pode ter influenciado nos resultados obtidos, uma vez que a disfunção da coluna cervical está altamente relacionada com a DTM, e que a convergência de aferências da região cervical e da ATM para o núcleo do trigêmio gera pontos dolorosos nas duas regiões (BEVILAQUA-GROSSI; CHAVES; OLIVEIRA, 2007; DELAAT et al., 1998; TSCHERNITSCHEK; FINK; STIESCH-SCHOLZ, 2002). Entretanto o diagnóstico de DTM não foi realizado para o estudo, mas considerado apenas o escore de severidade de sinais e sintomas de DTM.
Talvez a não padronização da pressão exercida pelo dedo do examinador diante de cada avaliação, seja um fator que impeça a confiabilidade da comparação dos resultados entre os diferentes estudos encontrados. Sugere-se que estudos futuros quantifiquem e descrevam a pressão, treinada num dinamômetro, que será exercida sobre o músculo examinado para garantir a verdadeira dicussão entre os dados encontrados.
6.1.4 Amplitude de movimento cervical
Não foi constatada diferença entre os grupos nos movimentos de extensão, flexão e inclinação de cabeça. No entanto, segundo Youdas et al. (1992) os valores obtidos para o movimento de extensão e, principalmente, de inclinação estão abaixo do esperado tanto no GC quanto no GD-II e GD-III. Esse aspecto pode estar relacionado à fatores individuais dos participantes da pesquisa, independentemente da deformidade dentofacial, uma vez que indivíduos classe I apresentaram restrição de inclinação de cabeça. São vários os fatores que podem levar a essa restrição, como cefaléia (BEVILAQUA-GROSSI et al., 2009; FERNÁNDEZ-MAYORALAS et al., 2010), a presença de DTM (DE LAAT et al., 1998), disfunções osteomioarticulares, dores na coluna cervical de origem traumática (BORENSTEIN et al., 2009; DE-LA-LLAVE-RINCÓN et al. 2009) e distintas dimensões do pescoço (REYNOLDS et al., 2009). Entretanto esses aspectos não foram considerados no estudo.
Houve uma restrição nos movimentos de rotação de cabeça nos indivíduos com deformidade dentofacial quando comparados aos sadios, o que evidencia que a deformidade dentofacial influencia nesse movimento. Não foi encontrado nenhum estudo que analisasse a amplitude do movimento cervical em indivíduos com maloclusão. Os estudos encontrados analisaram a restrição ou não de movimento cervical em indivíduos com DTM e nenhum deles considerou a oclusão dentária dos pacientes (DE LAAT et al., 1998; DE WIJER et al., 1996; STIESCH-SCHOLZ; FINK; TSCHERNITSCHEK , 2003).
De acordo com o estudo de De Laat et al. (1998) o grupo com DTM apresentou menor mobilidade articular na cervical alta (do primeiro espaço intervertebral cervical ao terceiro espaço), quando comparados ao grupo assintomático. Segundo Bienfait (2000), a rotação cervical ocorre, principalmente, na região de cervical alta, mais precisamente entre o segundo e terceiro espaço intervertebral cervical. Isso pode explicar o fato de termos encontrado uma amplitude de movimento restrita apenas na rotação de cabeça nos indivíduos que compuseram o GD-II e o GD-III, uma vez que eles apresentavam sinais e sintomas de DTM, apesar não ter
sido considerado o diagnóstico e a gravidade da disfunção. O fato de que os indivíduos com deformidade dentofacial tenham apresentado dores em alguns músculos cervicais e de tronco pode, também, justificar a retrição nos movimentos de rotação de cabeça.
A radiografia é tida como “padrão ouro” para avaliar a amplitude de movimento cervical. Entretanto, é pouco prática para a clínica, pois implica na exposição dos pacientes à radiação (FLORÊNCIO et al., 2010). Existe uma variedade de métodos utilizados atualmente, dentre eles podemos citar o goniômetro, o inclinômetro, o potenciômetro, tecnologias de bússolas, de vídeo e eletromagnéticas (YOUDAS et al., 1992).
Chaves et al. (2008) afirmaram que o goniômetro universal e o flexímetro se destacam como alternativas simples de ampla utilização e baixo custo. Entretanto, em seus resultados, concluíram que a confiabilidade intra-examinador da goniometria cervical é moderada para todos os movimentos cervicais e de pobre a moderada para a confiabilidade interexaminadores, já a fleximetria apresentou maiores níveis de confiabilidade para a avaliação da amplitude de movimento cervical em crianças. Todavia, os autores afirmam que pelo fato da avaliação ter sido realizada em crianças pode justificar os menores níveis de confiabilidade para a goniometria.
Apesar de pesquisadores evitarem o uso do goniômetro para medir os movimentos cervicais, pois há dificuldade do examinador em localizar os pontos anatômicos da coluna cervical (YOUDAS et al., 1992), o mesmo foi utilizado na presente pesquisa e não foi encontrada diferença significativa entre os dados coletados pelo mesmo examinador em períodos diferentes de avaliação, para todos os movimentos cervicais estudados.
6.2 Severidade dos sinais e sintomas da DTM e o ângulo cabeça-pescoço
Como a deformidade dentofacial pode estar associada com a DTM (BRAND et al., 1995; HENRIKSON, 1999; HUGGARE; RAUSTIA, 1992), foi realizado, nesse estudo, a investigação do escore da severidade dos sinais e sintomas de DTM que foi relacionada com a postura de cabeça, entretanto não foi constatada correlação.
O único estudo encontrado que analisou a influência da severidade dos sinais e sintomas da DTM no posicionamento da cabeça foi o de Biasotto-Gonzalez et al. (2008). Os autores utilizaram o Índice Anamnésico de Fonseca para averiguação dos sinais e sintomas de DTM e a postura de cabeça foi analisada pela fotogrametria e os mesmos também não encontraram correlação entre essas variáveis.
Apesar de existirem estudos que relacionam a postura de cabeça com a DTM (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; DARLOW; PESCO; MAKOFSKY, 1987; D’ATTILIO et al., 2004; GONZALEZ; MANNS, 1996; HUGGARE; RAUSTIA, 1992; IUNES et al., 2009b; LEE; OKESON; LINDROTH, 1995; MUNHOZ; MARQUES; SIQUEIRA, 2005; NIKOLAKIS et al., 2000), é notória a escassez de pesquisas científicas que analisam o efeito da severidade da DTM na postura de cabeça. Diante disso, outros estudos devem ser realizados para elucidar melhor essa questão, possibilitando ao clínico, um maior conhecimento e entendimento do paciente tratado.
6.3 Atividade EMG do músculo esternocleidomastoideo
Um dos pontos controversos na análise do sinal EMG é a necessidade ou não de normalização (REGALO et al., 2009). Vários estudos afirmam que a normalização é necessária quando se compara diferentes músculos, sujeitos, instrumentos e diferentes dias de coleta, pois irá reduzir as diferenças entre registros de um mesmo sujeito, ou de sujeitos diferentes, com o objetivo de tornar a interpretação de dados reprodutível (DE LUCA, 1997; ERVILHA; DUARTE; AMADIO, 1998; YANG; WINTER, 1984). Por outro lado, De Luca (1997) afirmou que a normalização fornece dados semelhantes aos diferentes sujeitos, tentando suprimir as distinções nos dados associados com casos anormais ou patológicos.
Nagae e Alves (2009) realizaram a análise EMG da musculatura supra-hióidea em indivíduos com DTM divididos em dois grupos distintos (classe I e classe III). Após a obtenção do valor de RMS original, os dados foram normalizados no domínio da amplitude de acordo com dois critérios: pico e média. No entanto, após análise estatística dos valores de RMS, observaram que apesar de ter ocorrido diferença entre os grupos com os dados estando ou não normalizados, a comparação entre os grupos através do RMS original apresentou maior significância estatística quando comparados aos valores de RMS de pico e média.
Baseado nisso e em outros estudos que analisaram diferentes sujeitos e não normalizaram os dados eletromiográficos (GADOTTI; BERZIN; BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; RIBEIRO; MARCHIORI; SILVA, 2003, 2004; TRAWITZKI et. al., 2006, 2009), optou-se pela não normalização.
Apesar da diferença estatística encontrada no músculo esternocleidomastoideo direito na situação de RoD de cabeça, com valores significativamente superiores do GD-III quando comparados ao GC e ao GD-II, não podemos afirmar que a deformidade dentofacial classe III influenciou na atividade EMG do esternocleidomastoideo. Uma vez que se esperava que a
alteração muscular acontecesse nos dois músculos e nas duas situações clínicas de rotação máxima de cabeça, já que os indivíduos que apresentam a deformidade dentofacial classe III apresentam alteração maxilomandibular vista no plano sagital e estão sujeitos à alteração de postura de cabeça vistas no mesmo plano. Uma situação de laterognatismo acentuado poderia explicar o aumento da atividade EMG em um único músculo, entretanto, foram excluídos desse estudo indivíduos com lateroprognatismo acentuado.
Considera-se que a relação entre postura de cabeça e postura mandibular precisa ser mais bem esclarecida para que os profissionais da saúde que lidam com pacientes com deformidade dentofacial compreendam melhor a problemática que acomete seu paciente. Espera-se, também, que comportamentos assimétricos do músculo esternocleidomastoideo possam ser elucidados.
Nosso resultado está de acordo com os estudos de Ferrario et al. (2006) e Tecco, Caputi e Festa (2007) no que se refere a não influência da deformidade dentofacial classe II e III na atividade EMG do músculo esternocleidomastoideo. Todavia, nenhum estudo que realizasse a associação entre maloclusão e atividade EMG do esternocleidomastoideo na condição clínica de rotação de cabeça foi encontrado.
Apesar de Ferrario et al. (2006) terem realizado a análise EMG do esternocleidomastoideo na rotação máxima de cabeça, eles não utilizaram estes valores para analisar a associação entre maloclusão e a atividade EMG do referido músculo, mas sim para comparar a atividade EMG na rotação de cabeça com a atividade EMG no máximo apertamento dentário. Dessa forma, isso evita que os dados desse estudo sejam confrontados com os de outras pesquisas.
Propõe-se que, em estudos futuros, o esternocleidomastoideo seja analisado eletromiograficamente não só no máximo apertamento dentário ou na mastigação habitual, mas também durante a rotação máxima de cabeça (contração unilateral do esternocleidomastoideo) ou na flexão resistida de cabeça (contração bilateral do esternocleidomastoideo) nos indivíduos com deformidades dentofaciais.
6.4 Dor e atividade EMG do músculo esternocleidomastoideo
No presente estudo, notou-se uma maior atividade EMG do músculo esternocleidomastoideo em indivíduos sintomáticos. Entretanto, constatou-se essa relação somente no músculo esternocleidomastoideo direito na condição clínica de RoD de cabeça. Acredita-se que com um maior número de indivíduos analisados poderia se alcançar diferença
entre os grupos também na RoE do esternocleidomastoideo direito e na RoD e RoE do esternocleidomastoideo esquerdo.
O único estudo encontrado que analisou a relação da dor muscular com atividade EMG do esternocleidomastoideo foi o de Svensson et al. (2004). Todavia, a metodologia empregada por eles para avaliação da dor muscular foi diferente da metodologia desse estudo, e diferentes posições de cabeça foram realizadas para a coleta da atividade EMG. Os autores concluíram que ao injetarem glutamato (para indução da dor) no músculo masseter direito houve um aumento da atividade EMG no esternocleidomastoideo com a cabeça em posição de repouso. A indução da dor no esplênio estava associada com o aumento da atividade EMG no esternocleidomastoideo, com a cabeça em posição de repouso e com a diminuição da atividade EMG no esternocleidomastoideo na rotação direita de cabeça.
Apesar de não ter sido utilizada a mesma metodologia de Svensson et al. (2004) para analisar a dor no músculo esternocleidomastoideo, e ter sido realizado em indivíduos diferentes dessa pesquisa (livres de sinais e sintomas de DTM e problemas cervicais), os resultados do presente estudo estão de acordo, em parte, com o estudo, pois foi verificada uma maior atividade EMG do esternocleidomastoideo em indivíduos sintomáticos, quando comparados aos indivíduos assintomáticos.
O presente estudo vai de encontro aos estudos que afirmam existir relação entre a presença de dor muscular e alteração da atividade EMG (ALMEIDA; BERNI; RODRIGUES-BIGATON, 2009; BIGONGIARI et al., 2008; RO; SVENSSON; CAPRA, 2002; RODRIGUES; SIRIANI; BÉRZIN, 2004; SVENSSON et al., 2004). Entretanto, nota-se que existem diferentes metodologias para analisar essa relação e verifica-se também que muitos dos resultados encontrados nesses trabalhos são contraditórios e muito deles se apresentam de forma heterogênea, ou seja, para alguns músculos em algumas condições clínicas a dor influencia na atividade muscular e para outros não.
Diante disso, sugere-se que a relação entre dor e função motora seja mais esclarecida (MURRAY; PECK, 2007). E para isso novas pesquisas envolvendo este assunto precisam ser realizadas.
7 CONCLUSÕES
Baseado no que foi proposto pode-se concluir que:
7.1 A deformidade dentofacial influenciou, em parte, na postura de cabeça vista pela inspeção
clínica, pois os indivíduos com o padrão classe II apresentaram uma anteriorização de cabeça, entretanto os grupos apresentaram uma postura semelhante de inclinação e rotação, independentemente da deformidade. Pela fotogrametria também não foi notada influência da deformidade no aumento ou redução do ângulo cabeça-pescoço. Não se notou dor na musculatura mastigatória e sim em apenas alguns músculos cervicais (escaleno anterior, escaleno posterior e subocciptal) e de tronco (trapézio inferior) nos indivíduos com a deformidade. A deformidade dentofacial, tanto classe II quanto classe III, influenciou na restrição do movimento de rotação de cabeça.
7.2 A severidade dos sinais e sintomas de DTM não levou a uma modificação no ângulo
cabeça-pescoço.
7.3 A presença da deformidade dentofacial não modificou a atividade EMG do músculo
esternocleidomastoideo.
7.4 A presença de dor implicou no aumento da atividade EMG do músculo
esternocleidomastoideo direito na situação em que o músculo estaria em menor contração, na rotação de cabeça para o lado direito, entretanto isso não ocorreu com o músculo do lado esquerdo, na situação oposta, nem nas situações de maior contração para ambos os músculos.
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