ples medullar, t a n t o m a i s v i v a q u a n t o mais e s t á li- berta da in- fluencia cere- bral. A c t o auto- mático. ESPINHAES POSTERIORES Reflexo cor- tical posterior. Da sensação, mas não mo- vei reflectido. Acto instin- ctivo e irresis- tível. CEREBRAES Reflexo cor- tical anterior. Obsessões e i m p u l s õ e s c o n s c i r e n t e s mas instincti- ves. Apoz deli- beração men- tal o acto pôde ou não produ- zir-se. CEREBRAES Reflexo pu- ramente psy- chica. O b s e s s õ e s , ideias fixas in- stinctivas mas não se trans- formando em actos.
O delírio dos degenerados consiste, como já dissemos, n'uma desordem dos actos e dos sentimentos, a intelligencia ficando, a maior parte das vezes, lúcida. Em rasão da sua dis- posição dominante, basta a maior parte das ve- zes a causa mais benigna para que a pertur- bação psychica appareça em graus que estão em relação com a quantidade de influencias hereditárias que se calculam no doente. E não é preciso que o predisposto chegue á idade adulta; tão pouco devemos esperar que o delí- rio seja espectaculoso, para considerar as per- turbações mentaes como signaes de degeneres- cência. No serviço de Magnan havia um doente de quatro annos já atacado de melancholia com ideias de suicídio. Tem-se descripto sob o nome de loucura de dois uma variedade de delirio em que um alienado communica e faz adoptar a outro as suas ideias. Se é certo que n'estes casos se podem invocar como causa do delirio as condições de meio, a imitação, é certo que
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este caso se pôde sem difficuldade eollocar no quadro das degenerescências, como ahi tem logar o bêbedo que se embriaga por imitar um outro, o idiota de que já fallei, que por vêr matar um porco tomou da faca e a dirigiu contra uma pessoa visinha.
O delirio do degenerado em nada diffère do do louco ordinário se se observa de momento. Com effeito, nos dois casos pensamento e acção estão alterados; o doente soffre allucinações variadas, illusões e perturbações da sensibili- dade geral; depois de um período de excitação sobrevem o delirio agudo, ou então apôs pro- dromos de depressão chega o stupor.
Mas a considerar a marcha de toda a phase delirante, a degenerescência impõe-se ao dia- gnostico e em taes caracteres, que, segundo Magnan, por elles se pôde reconhecer o dege- nerado, mesmo na ausência de anamnesticos. N'este fundo mórbido tudo é irregularidade. O
debute do accesso é brusco, sem período pro- dromico. As ideias múltiplas, confusas, tristes
ou alegres, succedem-se ou combinam-se sem a menor regra, outras vezes fixam-se sobre um único ponto, tenaz e persistentemente. Não ha forma alguma de vesânia, em que a ma- neira de ser do paciente se manifeste de modos mais variados, em que a successão dos phe- nomenos seja mais rápida : o doente pôde pas- sar sem transição da mais violenta agitação á mais profunda depressão.
dependência do instincto do que na da alluci- nação, são promptos e automáticos.
A terminação d'estes accidentes é tão im-
prevista como a sua marcha; se elles sobre-
vem mui rapidamente, elles affrouxam depressa e desapparecem quando menos se pensa.
As recidivas são frequentíssimas n'estes alienados ; as alternativas de melhora e de doen- ça são muitas vezes de desesperar; a cura instável só permitte ao doente deixal-o na ameaça de um novo accesso mórbido. A demência, um dos terminus d'esta enfermidade herdada, não sobrevem senão apoz a repetição mui próxima d'estes accessos doentios.
O delirio que se installa de improviso é pro- teiforme (ambicioso, mystico, hypochondriaco, de perseguição) sem tendência a evolucionar sistematicamente. Predomina n'elle o lado im- pulsivo, e alterna com intervallos de apparente saúde, e não marcha com regularidade. Qual- quer, pois, que seja a maneira de delirar d'um alienado, é sempre possivel diagnosticar a de- generescência pelos signaes supra menciona- dos, mesmo que se apresente uma forma de alienação mui parecida com a que estudamos.
E senão veja-se.
O delirio ambicioso tanto pôde ser a expres- são mórbida d'um degenerado como a d'um de- lirante chronico. Mas o delirio d'esté annun- cia-se por um periodo de incubação mais ou menos longo, constante sempre; mais tarde, á interpretação falsa, á illusão, succede-se a allu-
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cinação, o delirio começa a lixar-se e revela um perseguido. A este période em que o doente não é poupado a soffrimento algum, siiccede-se um outro em que vão surgindo gradualmente ideias ambiciosos, segundo os quaes o doente se crê investido das mais altas funcções sociaes. Tudoé previsto na marcha do delirio, a systemati- sação, sendo completa : a passagem d'um période» a outro faz-se de uma maneiro quasi insensí- vel, em annos suecessivos; é por lenta gradua- ção que a systematisoção do delirio vem reve- lar com a apparição sobretudo das ideias ambi- ciosas, um estado chronico irremediável. No degenerado, pelo contrario, a expressão das ideias delirantes não segue nenhuma ordem distincta, podem apparecer as manifestações mais diversas, combinor-se, alternar sem evo- lução precisa. Longe de indicar a systematiso- ção e a tendência a tornar-se chronico, o delirio ambicioso_ não tem caracter e pôde desappore- cer d'um dia para •-© outro. Esta maneira de ser basta só por si para distinguir os alienados d'esta cathegoria do perseguido clássico.
Os aspectos múltiplos que reveste o delirio nos degenerados, podem em certos casos tor- nar o diagnostico differencial assaz difficil. As- sim, muitas vezes se tem confundido a degene- rescência com a paralysia geral no seu inicio. Quando, pois, o doente apresenta uma activi- dade exagerada, concepções ambiciosas dema- siado absurdas, convém notar os phenomenos somáticos e examinar com attenção o nivel ce-
rebral. A mudança ou perversão de caracter e a transformação nos hábitos da vida como pri- meiros symptomas que se observam ; depois as perturbações da palavra, desde a hesitação até ao mutismo, passando pela sua ataxia e em- pastamento devidos a movimentos convulsivos dos lábios e a um tremulo vermicular da lingua muito apreciável, quando se faz repousar este órgão sobre a arcada dentaria inferior, as per- turbações da escripta, guardando rigoroso pa- rallelism© com as da palavra; a paresia mus- cular, ao principio limitada e depois general i- sada, a inconsciência da actividade muscular, a desigual dilatação das pupillas, phenomenon de insensibilidade cutanea e mucosa, paralysia muscular desde os músculos pharingios até ao constrictor anal, as perturbações nutritivas, consistindo n'um appetite exagerado e emma- grecimento rápido, são phenomenos somáticos que muito esclarecem o diagnostico da paraly- sia geral no período de estádio. Do lado psy- chico, enfraquecimento geral da intelligencia e perda de memoria. Se sobrevem delirio, este pôde ser expansivo, depressivo ou circular. 'A primeira forma delirante é incohérente e pueril, além de que o paralytico geral se contradiz a cada passo como na seguinte observação colli- gida no manual de doenças mentaes do dr. Ju- lio de Mattos:
S . . . 35 annos, diz-se general, presidente de todas as republicas, reformador do exercito
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e organisador das finanças; ao mesmo tempo declara-se tintureiro, e denuncia com exactidão o misero salário que percebia na fabrica.
A segunda forma delirante manifesta-se por. uma tristeza constante com prostração e pre- occupações de natureza hypochondriaca ; o delí- rio indo ás vezes até ao ponto do doente se julgar morto e em estado de putrefacção.
A terceira forma apparece umas vezes com regularidade como no delirio vesanico generali- sado, outras vezes n'uma transição inesperada e rápida d'uma phase a outra, da alegria á tris- teza, das ideias de grandeza a preoccupações hypochondriacas, do riso ás lagrimas.
O enfraquecimento da intelligencia progride até ao esgotamento das faculdades, e a amnesia torna-se absoluta, a palavra inintelligivel e a paresia muscular completa. Então o doente succumbe a uma congestão cerebral, se inci- dente algum não cortar a evolução da paralysia geral.
Acabamos de fazer o esboço da paralysia geral. Pois estes phenomenos succedem pro- gressiva e regularmente. No periodo em que as perturbações somáticas sejam bem visiveis, ellas guiam no diagnostico da enfermidade; mas quando não existam ainda bem pronun- ciadas, quando o doente ainda está no periodo que Legrand du Saulle chama o periodo medi- co-legal da paralysia geral, o diagnostico é dif- ficil, sobretudo se se ignorar a lenta desordem
das faculdades, e se não se tornar bem appa- rente o defeito de coordenação das operações intellectuaes.
Ao passo que o delírio de grandezas na pa- ralysia geral é absurdo dissociado e illogico, elle é cohérente e lógico n'um accesso deli- rante d'uni degenerado, cujo espirito offerece apenas lacunas, emquanto que no primeiro caso se trata d'uma lesão diffusa.
O degenerado possue um estado mental par- ticular bem différente do vesanico ordinário, porquanto elle comporta uma origem, uma marcha, uma duração e uma terminação dis- tinctas.
Examinemos a reacção que elle oppõe a ele- mentos occasionaes capazes por si de dar phy- sionomias a formas pathologicas.
O degenerado perde a sua individualidade em presença do alcoolismo, das névroses con- vulsivas, da paralysiã geral.
De modo algum a nova influencia, que lhe surprehende a marcha da doença, affecta-o in- dependentemente, e despertando-lhe o fundo delirante com todos os seus caracteres.
A acção toxica do alcool n'um louco ordi- nário, ou se manifesta produzindo o delírio al- coólico especial ou actua a titulo de excitante n'um terreno preparado, favorecendo d'esté modo o appareeimento de um delírio que não se teria produzido na ausência de um estimulo. Sempre que as allucinações da embriaguez desappare- cem lentamente, o doente fica convencido da
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realidade das suas percepções anormaes, e re- belde a todo o ensaio de tratamento physico e moral. A convalescença da embriaguez do de- generado, mais demorada do que a do alcoólico, pelo habito adquirido e repetido de beber, vae-se tornando cada vez mais difficil de alcançar; as ideias de perseguição, as tendências hypochon- driacas, as desordens intellectuaes surgindo mais amiudadas vezes após accessos ligeiros de bebidas e prolongando-se para deixar após si perturbações melancholicas ou manía- cas nada influenciadas pelo alcool. Se ordi- nariamente pouco alcool é preciso para le- var o degenerado a violências furiosas e actos gravíssimos, é certo que o degenerado re- siste mais que o alcoólico ao effeito da intoxi- cação.
O parentesco que se estabeleceu entre as névroses convulsivas e a degenerescência, não tem, segundo Magnan, explicação senão a de uma forma de hereditariedade que se sommou com outra forma.
As névroses convulsivas podem limitar-se unicamente á esphera motriz, ou podem, por vezes, constituir uma situação vesanica, mas esta é sempre a germinação de um terreno de escolha, a degenerescência. O delírio e a con- vulsão são formas combinadas e não transfor- madas. O alcoolismo pôde entrar em scena em indivíduos que apresentam a forma convulsiva da névrose ou esta e o delírio de degeneres- cência, podendo o mesmo doente encontrar-se
em très situações mórbidas, cuja expressão é característica para cada uma.
A paralysia geral, se se constitue nos dege- nerados, participa dos symptomas da marcha da loucura hereditaria. Effectivamente o delirio, que não é já de si senão uma complicação da doença, pois que esta em factos de perturba- ções cerebraes se deve limitar ao enfraqueci- mento intellectual, é de bruscas alternativas ; podendo revestir a forma lúcida, o estado im- pulsivo estabelece-se como no delirio hereditá- rio, a evolução da doença não se faz segundo as regras ordinárias, n'uns a doença surgindo de improviso e estabelecendo-se chronicamente, apenas apresentando de quando em quando manifestações sub-agudas sob a influencia de accidentes congestivos ; n'outros, pelo contra- rio, o delirio sendo de dupla forma circular, não fallando por ultimo da demora nas remis- sões.
Dypsomania
Alguns medicos observaram, ha já muitos annos, que certos indivíduos se embriagavam de tempos a tempos, e que, não obstante a sua embriaguez em nada differir da dos outros, as circumstancias em que elles se entregavam ao alcoolismo differiam tanto das que precedem a embriaguez ordinária, que não tiveram remédio senão admittir a hypothèse de uma doença ca- racterisada pela necessidade da bebida, para explicar o que elles não podiam fazer pelo vicio ou pelo habito.
Foi Hufeland o primeiro alienista que cha- mou a esta doença dypsomania. Do modo de vèr de Hufeland, nada resta hoje; conserva-se, porém, a palavra dypsomania, a qual não serve mais a designar uma entidade mórbida, se não um syndroma de degenerescência muito impor- tante, e análogo de resto a outros syndromas, taes como impulsões para o roubo, homicídio, suicídio, medo do espaço, procura anciosa da palavra, preversões genésicas.
Etiologia. — Na dypsomania, como nas de-
mais manifestações da degenerescência, a he- reditariedade é o primeira causa a invocar. Ha, pôde dizer-se, uma série de causas que repre- sentam no apparecimento da doença um papel indispensável; mas além de não poderem ex- plicar a doença, menos se pôde comprehender como só por si, na sua insignificância, estas possam ser origem de gravíssimas desordens do systema nervoso. Sem fallût" da confusão que alguns auctores fizeram entre causas da doença e seus symptomas, tem-se attribuido tudo a influencia na ecclosão do mal á dyspe- psia, á hysteria, á prostração geral, á menstrua- ção, á menopausa e até a causas meramente moraes.
E preciso vèr-se hoje com Magnan, o que forma o terreno em que se desenvolveu esta impulsão para a ingestão de líquidos, para n'um estudo em globo de todos os factos d'esté grave estado mórbido se notar que acima de todos uma causa está sempre : a hereditarieda- de. Não é louco quem o quizer ser. A heredita- riedade é um factor importante na génese das doenças mentaes, nas quaes a devemos sempre procurar por traz de todas as causas. Aparte o traumatismo, não ha causa capaz de enlou- quecer um cérebro são, a reacção segue de perto ou de longe os effeitos da acção. Assim a uma influencia deprimente, actuando sobre um cérebro são, succédera a tristeza e nunca a melancholia ; a influencias expansivas succe-
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dera a alegria e nunca a mania. Ha doenças que deixam vestígios no systema nervoso, os quaes por não terem sido observados anterior- mente a estas, são inculpados de produzir a loucura. A meningite, o typho, a tuberculose, a intoxicação puerperal, etc. Qualquer d'estas doenças tem symptomas próprios e symptomas que, ajuntando-se a estes, dão um feitio com- plicado á doença.
Importa, porém, saber que, além dos pri- meiros, a doença nem sempre se evidenceia por estes, o que quer dizer que ao primeiro se juntou novo elemento mórbido. Por exemplo, o typho tem, como se sabe, symptomas depen- dentes ou das lesões que no intestino produz o bacillo de Eberth, ou da intoxicação pelas ptomainas ahi produzidas por este bacillo. Se se dá uma infecção que localisa a doença em outra parte, esta pôde, por exemplo, ter logar no pulmão ou revelar-se por symptomas de or- dem nervosa. Em certos casos o doente cahe no sopor e no coma completo, contrariamente a outros em que predominam as excitações psychicas, não se tendo conta de phenomenos elementares e muito geraes, desde a obtusão do sensório até ás perturbações da motilidade. D'onde vem esta localisnção da doença? As al- terações anatómicas que se encontram no sys- tema nervoso, especialmente no encephalo, não estão de modo algum, na grande maioria dos casos, em relação com a gravidade dos pheno- menos observados durante a vida. Se tanto,
pequenas heinorrhagias nas meningeas, oedema, n'estas, estado húmido da substancia cerebral, eis o que estabelece uma relação mais que du- vidosa com os phenomenos mórbidos. Também nada significam as alterações microscópicas descobertas no cérebro, sendo mais que pro- vável, segundo Strumpell, que nada tenham que vèr com a forma da doença. Liebermeister professava a opinião de que os phenomenos nervosos observados na infecção typhica eram a consequência immediata de hyperthermia fe- bril, mas a falta de proporção entre o grau da febre e a gravidade das desordens nervosas é, em muitos casos, de tão indiscutível evidencia, que não ha remédio senão procurar outra causa que mais nos satisfaça o espirito.
Com eifeito, vèem-se doentes dias successi- vos serem atacados d'uma forte febre continua e sentirem-se bem subjectivamente, não apre- sentando desordem cerebral notável, pelo con- trario outros com pouca febre apresentando desde o começo da doença manifestações ner- vosas seriíssimas. A questão não é de mais ou menos ptomainas, de sua fácil ou difficil elimi- nação; a infecção, acompanhando-se sempre de um augmente de temperatura, esta sendo tanto mais forte quando aquella o é, como ex- plicar ainda pela acção d'estes alcalóides os phenomenos nervosos da doença.
Ha, pois, que pronunciar-nos pela heredita- riedade, pela predisposição para perturbações d'esta ordem. Nas doenças infecciosas os sym-
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ptomos cerebro-espinhaes não apparecem sem- pre ; apparecem n'uns certos indivíduos? e quaes?. N'aquelles em que o systema eerebro-espinlial é o Locus minor is resistentiœ.
E como falíamos das intoxicações na génese da loucura, não acceitando a theoria que quel- que a pathogenia não vá além do veneno, va- mos abordar a questão das loucuras diathesicas.
Não ha duvida quanto ao facto de que as affecções nervosas existem em maior numero nos indivíduos filhos de rachiticos, escrophu- losos, rheumaticos, tuberculosos e d'uma ma- neira geral em todos aquelles que teem de sof- frer a miséria pathologica que lhe legaram os seus antepassados do que em quaesquer ou- tros geralmente bem constituídos.
Diz-se n'estes casos que a doença constitu- cional se transformou directamente em vesânia. Clouston foi dos primeiros alienistas a assi- gnalar o parentesco exacto entre a tuberculose e a loucura, não hesitando em crear uma forma mental que denominou loucura dos tysicos ; outros se lhe seguiram que descreveram a mais uma loucura rheumatismal, gottosa e syphiliti- ca. Maudsley deu logar, na sua classificação de doenças mentaes, a uma loucura de puberdade, de masturbação, da menopause, etc. Esta ques- tão das loucuras diathesicas perdeu muito do seu valor, e perdel-o-ha á medida que a etiolo- gia das doenças diathesicas se fòr apurando. Toda a doença que não se localisa no systema nervoso não é a loucura.
Nós acabamos de vèr que as intoxicações Mo dão a loucura se os seus eft'eitos se não, fizerem sentir no systema nervoso, e ainda é preciso que elle tenha recebido u m a modifica- ção que o torne apto para funccionar irregular- mente, para que uma reacção da: sua parte o não salve da permanência da doença. Depois, a mesma causa produz effeitos variados nos indi- víduos, segundo a sua acção se faz sentir par- ticularmente n'uni ou n'outro órgão. Não ha caracteres especiaes ás loucuras diathesicas capazes de lhes fazer crear um logar distincto n'uma classificação.
De que no curso de uma doença diathesica apparece algumas vezes a loucura, concluiu-se que a diathese podia originar a vesânia.
Contrariamente a esta maneira de vèr, a propósito da preponderância das influencias- estranhas á hereditariedade, sustentamos que a aptidão delirante tem a sua rasão de ser na herança nevro-psychopatica, e que tanto esta é mais rica pela accumulação successiva de elementos tanto mais aquella é fácil e prompta.
Todos os auctores, sem excepção, apontam a hereditariedade como documento de loucura. Segundo Esquirol e Baillarger, a loucura transmittir-se-hia mais vezes aos filhos pela mãe do que pelo pae.
Luys ensina que a hereditariedade é o pri- meiro dos phenomenos da pathologia mental, e que, como n'uma série de indivíduos se vêem dominar as semelhanças physicas e moraes, as-
w
sim a hereditariedade domina a seu modo. uma
geração de nevropathas. ..-.
Para Griesinger não ha causa mais pode- rosa da loucura que a hereditariedade. Alguns auctores, no emtanto, Legrand du Saule, por exemplo,-parecem notar que a hereditariedade não se verifica sempre. Subsiste sempre o facto geralmente reconhecido; contradições ha-as apenas quando se trate de saber em quantos por cento o facto tem logar.
Diz Morei que nas indicações etiológicas de certas doenças é muitas vezes difficil chegar a conhecer a verdade; e que na da loucura o ó mais do que em outra qualquer affecção.
Effectivãmente a família do doente, não com- prehendendo o interesse scientifieo das indaga- ções do alienista, occulta com todo o cuidado pormenores sobre a ascendência do louco; por outro lado, como diz Saury, a hereditariedade vesanica offerece elementos nada commodos de destrinçar. Que phenomenos devemos compre- hender n'esta palavra loucura?
Segundo Maiidsley, de modo algum é su-