E STUDO DO L ÍQUIDO S INOVIAL I NTERESSE D IAGNÓSTICO

J. C. Branco

Unidade de Reumatologia do Hospital de Egas Moniz e Faculdade de Ciencias Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

O líquido sinovial (LS) é um transudado produzi- do por linfócitos B, com função de lubrificante lo- cal e de meio de nutrição da cartilagem articular.

Normalmente a pequena quantidade de LS existente nas articulações e bolsas serosas não permite a sua colheita, contudo um pequeno aumento do seu volume torna possível a sua aspi- ração para análise.

Um dos objectivos primários da análise do LS é a sua diferenciação em não inflamatório, infla- matório, séptico ou hemorrágico. Esta distinção consegue fazer-se com pequenas quantidades (poucas gotas) de LS, de resto como acontece com a pesquisa de cristais.

O estudo do LS é essencial para o diagnóstico das artrites sépticas e microcristalinas e oferece ainda o diagnóstico diferencial entre artropatias degenerativas e inflamatórias.

Não substituindo uma anamnese e uma obser- vação cuidadosas do doente, o exame do LS é uma técnica laboratorial que se deve considerar como uma extensão do exame objectivo e portanto essencial para uma correcta prática clínica reumatológica.

As indicações para realizar uma artrocentese ou aspiração de LS em outra localização(p. ex. bolsa serosa) são: 1) suspeita de artrite infecciosa ou microcristalina; 2) monoartrite aguda ou crónica com derrame; 3) derrame articular ou de bolsa após traumatismo; 4) exacerbação inex- plicável de poliartrite já existente; 5) interesse científico.

O estudo do LS tem interesse para: 1) Diagnós- tico – a) DD entre doença articular inflamató- ria/não inflamatória/hemorrágica; b) DD de

artropatias raras; c) reconhecimento da existência de 2 ou mais tipos de artropatia simultâneos; d)informação acerca da intensidade e da quali- dade do processo inflamatório; 2) Evolução e resposta ao tratamento – a) indicações sobre a progressão da doença; b) informação sobre o efeito do tratamento; 3) Investigação – a) meca- nismos de lesão articular ; b) lesão da cartilagem. Embora se possam executar estudos mais com- plexos (p. ex. citoquímicos, imunológicos), na prática realizam-se quatro tipos de teste do LS: 1) análise macroscópica; 2) exame citológico; 3) pes- quisa de microcristais ; 4) exame bacteriológico.

A análise macroscópica do LS é fácil, realiza-se imediatamente e pode ser de grande utilidade para o diagnóstico e sobretudo para decidir que outros estudos se devem realizar posteriormente. Este exame comporta a observação do volume, da viscosidade e do aspecto que inclui o estudo da cor e da transparência.

O volume do derrame intra-articular pode aju- dar a avaliar a gravidade de uma artropatia, embora um pequeno volume não elimine a pre- sença de uma afecção articular grave. O LS pode ser difícil de aspirar devido á existência de ele- mentos não solúveis (p. ex. fibrina, corpos riz- iformes, resíduos de cartilagem) e à ocorrência de septação intra-articular com criação de locas.

A viscosidade pode ser apreciada de forma grosseira através da queda (em fio ou em gota) de uma seringa ou da manipulação de várias gotas entre o 1º e o 2º dedos (com luvas).O LS mecânico é viscoso enquanto o LS inflamatório é mais flui- do devido à diminuição da concentração de ácido hialurónico.

O aspecto do LS pode ser classificado de varia- das formas mas em geral divide-se em 8 catego- rias:1) transparente ou «não-inflamatório»; 2) turvo ou inflamatório; 3) purulento; 4) hemorrági- co; 5) quiloso ou gordo; 6) esbranquiçado; 7) cinzento ou escuro; 8) com partículas (p. ex. cor- pos riziformes).

MICROSCÓPIO ÓPTICO E DE LUZ POLARIZADA

Herberto Jesus

Assistente Hospitalar de Reumatologia do Centro Hos- pitalar do Funchal

INTRODUÇAO: A observação da morfologia celu-

lar e dos microcristais no líquido sinovial permite o diagnóstico de múltiplas patologias do foro

reumatológico. A análise celular é efectuada através do microscópio óptico biológico, enquan- to que os microcristais são identificados com microscopia de polarização.

Luz e as suas propriedades ópticas

A luz é uma forma de radiação electromagnética. A polarização da luz pode ser obtida através de: 1) birrefringência; 2) dicroísmo; 3) reflexão em superfícies planas.

Na luz natural há uma infinidade de raios polarizados em todos os azímutes em torno da direcção de propagação v (o vector luminoso gira com grande velocidade em torno da direcção de propagação), ou seja a luz transmite-se segundo vários eixos ópticos. Na luz polarizada o vector representativo da variável luminosa encontra-se sempre num mesmo plano (plano de vibração).

O cristal dicróico (polarizador) permite a pas- sagem de luz ou não de acordo com o ângulo for- mado entre o seu eixo eléctrico e o eixo óptico de um determinado cristal.

A birrefringência é uma característica óptica que define-se como a diferença entre o valor má- ximo e minímo para o índice de refracção de um cristal. Esta determinação pode ser efectuada ao adaptar um compensador a um microscópio de luz polarizada.

O compensador é uma lente birrefringente, cu- ja orientação do seu raio («slow-ray orientation») está referenciada no microscópio. A orientação do compensador (eixo fixo) e o eixo maior do cristal são essenciais para a definição da elongação posi- tiva ou negativa do cristal.

O material que apresenta a propriedade de bir- refringência caracteriza-se por ter um ou mais eixos de transmissão preferencial de luz (eixos óp- ticos). Quando um segundo polarizador (anali- sador) é colocado a 90 graus do primeiro polari- zador, a transmissão de luz é bloqueada e o cam- po de observação fica escuro. Se o material birre- fringente é colocado entre esses dois polariza- dores, a luz é deflectida em dois raios vibratórios (lento e rápido) com ângulos diferentes. Os planos vibratórios desses dois raios são perpendiculares entre si, mas nenhum é paralelo ao raio original da luz polarizada plana. Se o material é birrefrin- gente os cristais são brilhantes no campo escuro. Por sua vez, quando se interpõe o compensador, este elimina o verde e o campo adquire uma colo- ração rosa. Se o raio lento do cristal birrefringente é paralelo ao raio lento do compensador, este

facto origina um valor de comprimento de onda de 700nm e o microcristal surge com a coloração azul (elongação positiva). Se o mesmo cristal é rodado 90 graus fazendo com que o raio rápido seja paralelo ao raio lento do compensador, este adquire a côr amarela (elongação negativa).

Assim, se o cristal X é amarelo quando está pa- ralelo ao compensador dizemos que tem birre- fringência com elongação negativa. Se o cristal X é azul quando está paralelo ao eixo dizemos que tem birrefringência com elongação positiva. A definição de «fortemente» birrefringente resulta da maior luminosidade do cristal.

Por exemplo, nos cristais de monourato de só- dio o raio rápido encontra-se no eixo mais longo do cristal, que fica com coloração amarela quan- do o eixo do cristal é paralelo ao raio lento do compensador, assim dizemos que este cristal tem sinal óptico ou birrefringência negativa. Os cristais de pirofosfato de cálcio tem o seu raio lento no eixo longo do cristal, assim quando para- lelos ao eixo de vibração lenta do compensador, aparecem com coloração azul.

Microscópios ópticos

Os microscópios ópticos classificam-se em: 1) óptico biológico; 2) luz polarizada «simples» (sem compensador); 3) polarização (com compen- sador). O microscópio óptico biológico permite efectuar a contagem celular leucocitária total e diferencial, assim como a observação da morfolo- gia celular.

O microscópio de polarização é fundamental para a análise de microcristais, no entanto o microscópio de luz polarizada pode ser adaptado para esse fim, obtendo dessa forma resultados analíticos aceitáveis.

A observação em microscopia de polarização da morfologia e da propriedade de birrefringência permite identificar os microcristais. No entanto a confirmação diagnóstica «exacta» dos cristais só pode ser obtida por difracção dos raios X. Esta é essencial para identificar os cristais de hidroxia- patite, pois em microscopia de polarização ape- nas podemos afirmar que os microcristais que coram com vermelho de alizarina S são cristais que contêm cálcio.

Microscópio de polarização

O microscópio de polarização efectua a polariza- ção da luz ordinária através de um conjunto com- plexo de estruturas: 1) o polarizador (transforma a C U R S O L I V R E

luz natural em polarizada) colocado entre a fonte luminosa e o compensador; 2) o analisador (determina se a luz está polarizada e qual a posição em que apresenta o máximo de intensi- dade) inserido entre a ocular e o compensador; 3) o compensador («first-order red compensator»- com comprimento de onda de 540nm) encontra- -se entre o analisador e o polarizador.

Afim de permitir a detecção de elongação posi- tiva ou negativa, a platina circular onde se instala a lâmina deve permitir a rotação a 360 graus; o que é possível com a adaptação de uma placa rotativa («attachable mechanical stage») onde se fixa a lâmina através de dois clips («clamp screw»). As lentes das objectivas aconselhadas são: 10×, 20×, 40×e 100×.

Se não dispusermos de um microscópio de polarização podemos tentar obviar este facto:

Microscópio óptico biológico – neste caso po- demos colocar: 1) o polarizador (material polari- zante quadrado) entre a fonte de luz e o conden- sador; 2) o analisador (filtro polarizador redondo) entre a objectiva e as oculares; 3) Colocar duas fo- lhas de papel celofane («compensador») sobre o polarizador e acima da fonte de luz; 4) rodar o «compensador» até o campo ficar rosa ou de côr púrpura. Embora estas adaptações definam com maior clareza os microcristais observados, não permitem a sua classificação correcta.

Referências Bibliográficas:

H. Ralph Schumacher Jr., Antonio J. Reginato. In Atlas of Synovial Fluid Analysis and Crystal Identification. Ed H. Ralph Schumacher Jr. Lea & Febiger. Philadelphia, 1991.

John W. Vester, Richard S. Newrock. How The Red-I Com- pensator Works. Resident & Staff Physician. Septem- ber 1980:76-82 (University of Cincinnati College of Medicine)

Synovial Fluid Analysis Manual. Arthritis-Immunology Center. Veterans Affairs Medical Center (VAMC), Philadelphia.