As próximas questões avaliam seu desempenho para realizar algumas atividades. Assinale o ponto que melhor representa o seu grau de dificuldade para realizá-las, de acordo com a classificação abaixo: 0 NENHUMA DIFICULDADE 1 ALGUMA DIFICULDADE 2 MUITA DIFICULDADE 3 INCAPAZ DE REALIZÁ- LA 1. Vestir-se/despir-se 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos - altura da cama, banco no banheiro, prendedor de roupa ou outros) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
2.
Cuidar da própria aparência (toalete pessoal - lavar o rosto e as mãos, pentear-se,
escovar os dentes e arrumar-se, fazer a barba/maquiar-se 0 1 2 3 S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (carrega espelhos pequenos, usa escova motorizada, adequou a pia da sua casa, etc) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
3. Alimentar-se 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos - altura da mesa, adaptação de talheres, etc) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)? Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
4. Tomar banho 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos - cadeira de banho, aumentar a porta do box, banco no banheiro, etc) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
5. Cortar as unhas 0 1 2 3 S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
6. Uso do banheiro (sentar-se e levantar-se do vaso, tirar e colocar a roupa) 0 1 2 3 S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos - altura do vaso, corrimão, guincho, usa urinol ou sonda) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
7. Levantar-se de uma cadeira sem braços 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (auxílio de barras, etc) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
8. Fazer transferências (deitar e levantar da cama) 0 1 2 3 S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos - guincho, altura da cama) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
9. Ficar de pé por longos períodos 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos ) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
10. Ficar sentado por longos períodos 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos - uso de almofadas, cadeira reclinável) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
11. Andar dentro de casa 0 1 2 3 S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos - aumentar as portas, barras de apoio por onde anda, cadeira de rodas, andador, muletas, etc) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
12. Subir e descer as escadas. 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na casa, em equipamentos - maçanetas, elevadores, plataformas) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
13. Faz pequenas caminhadas pelo bairro. 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (usa auxílio ortopédico - cadeira de rodas, muletas, andador) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
14. Entra e sai do carro 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (guincho, rampa, elevador) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
15. Utiliza outros tipos de transportes (ônibus, por exemplo). 0 1 2 3 S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
16. Cozinha e prepara refeições 0 1 2 3
S N Você teve que fazer alguma adaptação (na cozinha, altura do fogão e da pia) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
17. Faz limpeza leve de casa (tirar o pó) 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (em equipamentos) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
18. Faz limpeza pesada (faxina) 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
19. Cuida do jardim 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
20. Dá recados 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação (em equipamentos - grava, usa mecanismos para se lembrar) para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
21. Prepara refeições para receber os amigos 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
22. Passatempos (mais de dois) 0 1 2 3 S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
23. Socialização 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
24. Viaja por prazer 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
25. Atividades religiosas - ir à igreja 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
26. Sair para comer fora 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
27. Atividades físicas (mais que 3) 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
28. Atividades de lazer 0 1 2 3 S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
29. Assistir TV 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
Que tipo de modificação você fez ou que tipo de ajuda/equipamento você utiliza?
30. Ouvir música 0 1 2 3
S N Você precisa de ajuda de outra pessoa ou de algum dispositivo ou equipamento?
S N Você teve que fazer alguma adaptação para realizar esta atividade (ou seja, você a realiza de um jeito diferente)?
ANEXO 6