Efeitos das intervenções

Quatro estudos avaliaram a hiperalgesia mecânica na região orofacial. Do Val e colaboradores (2014) mostraram que a intervenção com o extrato etanólico das raízes

Tephrosia toxicaria Pers. (Sw.) Pers. (0,2, 2 e 20 mg/kg, v.o.) reduziu a hiperalgesia

orofacial induzida por injeção de zimosan na ATM. Similarmente, o pré-tratamento com a lectina de Caulerpa cupressoides var. lycopodium C. Agardh (0,1, 1 e 10 mg/kg, i.v.) (DA CONCEICAO RIVANOR et al, 2014), com a fração do polissacarídeo sulfatado da C. cupressoides (1, 3 e 9 mg/kg, s.c.) (RODRIGUES et al, 2014) ou a lectina isolada das sementes de Abelmoschus esculentus (0,01, 0,1 e 1 mg/kg; i.v.) (FREITAS et al, 2016) reduziu a hiperalgesia mecânica causada pela injeção de zimosan na ATM.

Cinco estudos investigaram o efeito dos produtos naturais em animais submetidos à injeção com formalina na ATM. O tratamento com polissacarídeos sulfatados da alga

Solieria filiformis (0,03, 0.3 e 3 mg/kg, s.c.) reduziu a resposta nociceptiva neste modelo

e no modelo de injeção de serotonina na ATM (ARAUJO et al, 2017). O tratamento com a fração polissulfatada da alga Gracilaria cornea (1, 3 e 9 mg/kg, s.c.) reduziu de forma dose dependente a nocicepção induzida por formalina neste modelo (COURA et al, 2017). A intervenção com a lectina isolada da Artocarpus incisa L. (0,5 mg/kg, i.p.) também diminuiu esta resposta (FREITAS et al, 2016). Melo e colaboradores (2017) demonstraram resposta similar seja com administração tópica (50, 100, 200 mg/mL) ou oral (100, 200, 400 mg/kg) de (−)-α-bisabolol no modelo de injeção de formalina na ATM. Ainda neste modelo, a administração oral de eucaliptol (200 mg/kg) reduziu o tempo de coceira na face e o reflexo de retirada da cabeça, bem como comportamento na nocicepção da ATM induzida por óleo de mostarda (MELO JUNIOR et al, 2017).

5.3.5.2 Inflamação

Somente cinco estudos avaliaram parâmetros inflamatórios associados com a nocicepção orofacial. Estes estudos usaram o modelo de injeção de zimosan na ATM. A atividade de mieloperoxidase (MPO) foi usada como marcador do influxo dos

neutrófilos e estava associado com a contagem de leucócitos na ATM e/ou análise histológica.

Assim, o pré-tratamento com extrato etanólico das raízes de T. toxicaria (0,2, 2 e 20 mg/kg, v.o.) (DO VAL et al, 2014), da lectina de C. cupressoides (0,1, 1 e 10 mg/kg, i.v.) (DA CONCEICAO RIVANOR et al, 2014), da lectina obtida de A. esculentus (0,01, 0,1 e 1 mg/kg, i.v.) (FREITAS et al,2016) ou a fração de polissacarídeo sulfatado de C. cupressoides (1, 3 e 9 mg/kg, s.c.) (RODRIGUES et al, 2014) diminuiu a atividade de mieloperoxidase e contagem de leucócitos no lavado sinusal. Este efeito foi acompanhado pela redução das alterações histológicas induzidas por zimosan na ATM pela maior dose em cada estudo, com exceção do estudo com a fração sulfatada de C.

cupressoides que não realizou esta análise (RODRIGUES et al, 2014).

5.3.5.3 Avaliação imuno-histoquímica

Para caracterizar mecanismos envolvidos com o efeito das intervenções com produtos naturais, alguns estudos utilizaram avaliações imuno-histoquímicas. O tratamento com o extrato etanólico de T. toxicaria (20 mg/kg) aumentou a marcação de hemeoxigenase-1 (HO-1) no modelo de inflamação e nocicepção na ATM induzida por zimosan (DO VAL et al, 2014). Neste mesmo modelo experimental, o tratamento com a lectina de A. esculentus (1 mg/kg) (FREITAS et al, 2016) reduziu expressão de TNF- α e IL-1β, enquanto que aumentou a expressão de HO-1. Interessantemente, o tratamento com a lectina da C. cupressoides (10 mg/kg) (DA CONCEICAO RIVANOR et al, 2014) reduziu a expressão de IL-1β e TNF-α sem alterar a expressão de HO-1.

No modelo inflamação na ATM induzida por CFA, o extrato polifenólico das sementes de uva (Vitis vinifera L.) incorporado na dieta de ratos (dose aproximada de 200 mg/kg/dia, durante 21 dias) reduziu a expressão de MAPK-p38 fosforilada, GFAP e OX-42 em neurônios do gânglio trigêmeo quando comparados com os animais injetados com CFA e tratados com veículo (CADY et al, 2010).

Três estudos usaram os frutos de Theobrama cacao L. (cacau) como intervenção para DTM em ratos. O pré-tratamento com o extrato metanólico dos grãos de T. cacao enriquecidas com polifenóis diminuíram expressão de CGRP em neurônios trigeminais depois da injeção de capsaicina na ATM (ABBEY et al, 2008). Em outro estudo, a inclusão de pó de cacao (1 ou 10%) na dieta de animais com DTM induzida por

capsaicina ou CFA reduziu MAPK e a enzima óxido nítrico sintase induzível e aumento da expressão das fosfatases de MAPK (MKP) 1 e 3 no nervo trigêmeo (CADY e DURHAM, 2010). Enquanto que a inclusão de pó de cacau na dieta reduziu a expressão de MAPK-p38 fosforilada, GFAP e OX-42 no núcleo trigeminal espinal (CADY et al, 2013).

Discussão

Neste estudo, foi descrito o uso de dez diferentes produtos naturais no tratamento de DTM. Dentre estes produtos naturais, foram encontrados lectinas, polissacarídeos sulfatados, preparações a partir do fruto do cacau, extratos de plantas ou algas, um sesquiterpeno e um monoterpeno.

Todos os produtos naturais encontrados foram melhores que o tratamento com placebo ao menos em uma variável analisada relacionadas à DTM. Este achado corrobora a tradicional conduta das revistas e periódicos científicos de preferir publicações que comprovem a hipótese, e não as que rejeitam. Por isso, a publicação de resultados negativos é escassa, pouco valorizada e difícil (SILVA, 2015).

O presente estudo levantou três lectinas que foram isoladas a partir de A. incisa (frutalina), A. esculentus e C. cupressoides e que causaram efeito anti-inflamatório em modelos de DTM. As lectinas ligam-se aos polissacarídeos da membrana celular causando mudanças bioquímicas e biológicas. Esta propriedade pode oferecer ferramentas para o tratamento terapêutico, como doenças inflamatórias e dolorosas (SINGH et al, 2015). Destas lectinas, aquelas isoladas de A. esculentus e C. cupressoides foram demonstradas com ação anti-inflamatória por agir inibindo a expressão de IL-1β e TNF-α no fluído sinovial da ATM e modulando a expressão da HO (DE QUEIROZ et al, 2015; FREITAS et al, 2016), uma enzima que regula negativamente a resposta inflamatória (RIQUELME et al, 2016). Estudo anterior demonstrou que a frutalina reduz a dor orofacial por modular a transmissão nitrérgica e canais iônicos como o TRPA1 e TRPM8 (DAMASCENO et al, 2016).

Polissacarídeos sulfatados também apresentaram efeitos benéficos em estudos que foram incluídos nesta revisão, que demonstraram o envolvimento da HO-1, para os polissacarídeos isolados de G. cornea age (COURA et al, 2015), além do sistema opioide e citocinas pró-inflamatórias (TNF-α e IL-1β) para aqueles isolados de S.

filiforme (ARAUJO et al, 2017).

O cacau, fruto da T. cacao, foi investigado em três estudos incluídos nesta revisão. A demonstração de que o extrato metanólico do cacau reduziu a expressão de CGRP em neurônios trigêmeos de animais com DTM induzida por capsaicina (ABBEY et al, 2008) pode-se justificar porque o CGRP é um neuropeptídeo vasoativo que também está envolvido na sensibilização periférica observada na DTM, sendo liberado no gânglio trigêmeo ao mesmo tempo que outros peptídeos (OLIVAR et al, 2000; ROMERO- REYES et al, 2015; DURHAM e RUSSO, 2003). Adicionalmente, a demonstração de que o pó do cacau incorporado na dieta dos roedores reduziu a expressão de MAPK, iNOS, OX-42 e GFAP (CADY et al, 2013) é sugestivo do envolvimento de células gliais no modelo de DTM induzida por CFA. De fato, é conhecido que as células gliais possuem participação relevante na modulação da resposta nociceptiva tanto no gânglio trigêmeo quanto no núcleo trigeminal, levando a hiperexcitabilidade neuronal e inflamação crônica (SESSLE, 2011). É interessante ressaltar que as preparações obtidas a partir do cacau reduziram a resposta inflamatória de animais com DTM, protegendo contra a sensibilização periférica e central inclusive quando administradas na dieta dos animais, achados que podem sugerir a eficácia do consumo regular de cacau no tratamento da DTM.

Reforçando a hipótese de que produtos naturais podem modular as células gliais, o estudo de (CADY et al, 2010) mostrou que o extrato das sementes de uva reduziu a marcação de GFAP e OX-42. Extratos de sementes de uva tem sido propostos como anti-inflamatórios, particularmente devido ao seu conteúdo de proantocianinas, compostos polifenólicos obtidos das sementes de Vitis vinifera (LI ET AL, 2000; BAYDAR et al, 2006). Ahmad e colaboradores (2014) sugeriram que tal extrato modula o balanço da liberação e expressão gênica das citocinas pró- e anti-inflamatórias (DAVIES et al, 2010), estes efeitos também podem estar ligados a uma possível modulação das antocianinas sobre a neuroinflamação pela diminuição da ativação glial, conforme demonstrado em estudo prévio (CARVALHO et al, 2017).

Poucos compostos isolados foram avaliados em modelos de DTM. O (-)-α- bisabolol, um sesquiterpeno, foi considerado no estudo de Melo e colaboradores (2017). Eles demonstraram que o efeito antinociceptivo deste composto é modulado pelo canal TRPA1. Interessantemente, outro composto isolado encontrado nesta revisão, o eucaliptol, também possui pequeno efeito modulatório para este canal em céulas HEK contendo cDNA para TRPA1 (TAKAISHI et al, 2012). Adicionalmente, o pré-

tratamento com eucaliptol reduz a nocicepção orofacial por reduzir a ativação do canal TRPV1. Além disso, ele reduziu o comportamento nociceptivo também por modulação das citocinas pró-inflamatórias (MELO JUNIOR et al, 2017).

5.4.1 Forças e limitações

A força desta revisão sistemática está relacionada com a temática escolhida, pois nenhuma revisão avaliou a eficácia dos produtos naturais em modelos animais de DTM. Além disso, ela apresenta ampla pesquisa nas bases de dados, sem limitação de linguagem ou período de publicação.

A falta de rigor metodológico e detalhes de informações constituiu uma das limitações dos estudos incluídos. Entretanto, estas deficiências metodológicas são comuns em estudos pré-clínicos. Por exemplo, Ma e colaboradores (2017) mostraram que a maioria dos pesquisadores chineses possuem pouco conhecimento sobre ferramentas que reduzem os riscos de vieses em pesquisas animais. Isto é preocupante porque a publicação com viés possui potencial para tornar falsos resultados em verdadeiros, canonizando os erros. Devido a isso, os vieses podem justificar a redução da validade dos resultados obtidos nas pesquisas pré-clínicas (HOOIJMANS E RITSKES-HOITINGA, 2013). Outra limitação é a falta de investigação sobre possíveis eventos adversos causados por produtos naturais em modelos de DTM na maioria dos estudos incluídos nesta revisão. Estas limitações podem influenciar no sucesso das pesquisas translacionais para investigação de novas abordagens terapêuticas.