3.13.1 Esqueléticos , Dentários e Tecido Tegumentar
As alterações esqueléticas se devem primeiramente, como resultado de um movimento mais anterior e vertical da maxila (KAPUST, SINCLAIR, TURLEY, 1998). Mudanças significativas na posição mandibular contribuem para a correção da Classe III. O deslocamento do mento para trás e para baixo é descrito por Ishii; Morita; Takeuchi (1987).
O uso da máscara facial promove, como efeitos esqueléticos e dentários:
1) deslocamento ântero-inferior da maxila e dentes superiores; 2) rotação horária da mandíbula;
3) inclinação lingual dos incisivos inferiores; 4) aumento do terço inferior da face;
5) deslocamento do nariz para frente; 6) aumento da convexidade do perfil;
7) acentuada diminuição do Angulo nasolabial;
8) remodelação nas suturas zigomaticomaxilar palatina transversa, pterigomaxilar e zigomaticotemporal, bem como nas superfíes ósseas adjacentes;
9) a extrusão e a inclinação para mesial dos molares superiores (ROMANO et al, 2003; BARRETO, TUKASAN, FUZIY, 2004; ALVARENGA, 2005; GONÇALVES FILHO, CHAVES, BENVENGA, 2005; HENRIQUES et al, 2006).
Silva Filho et al. (1998), avaliaram os resultados do tratamento de pacientes com má oclusão de Classe lll em um estágio precoce (dentição decídua e mista), com uma terapia ortopédica combinando a expansão maxilar rápida com a tração reversa da maxila. Os resultados cefalométricos mostram mudanças esqueléticas, caracterizadas pelo avanço da maxila e rotação no sentido horário da mandíbula, alterações dento alveolares, caracterizadas pela linguoversão dos incisivos inferiores e a inclinação vestibular dos superiores. A
34 alterações esqueléticas e dentoalveolares provocam mudanças favoráveis no perfil facial.
Um processo de remodelação compensatória que envolve o bordo inferior da mandíbula pode provocar um mínimo aumento no ângulo do plano mandibular. Conseqüentemente, um redirecionamento do futuro crescimento mandibular com um vetor para trás e para baixo, pode ser esperado (CARLINI, 2002).
Observa-se também várias alterações no tecido mole que melhoram o perfil da Classe III. O movimento para frente do lábio superior e a retração do lábio inferior, que se dá pelo movimento do tecido mole do pogônio para trás, contribuindo assim para um perfil mais convexo (KAPUST, SINCLAIR, TURLEY, 1998).
Porém, nem sempre conta-se com a total cooperação do paciente, principalmente quando há o envolvimento de aspectos sociais. Por este motivo, recomenda-se ao paciente que não vá a escola com a máscara evitando assim um desconforto psicológico. (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995; THIESEN et al, 2004).
3.13.2 Cefalométricos
Delaire (1997), relatou os resultados de 172 casos de pacientes portadores de má oclusão em Classe III, tratados com máscara facial. A idade variava de 3 anos e meio a 20 anos. Observou-se que após o tratamento houve um aumento do SNA de 1,72 graus, o SNB reduziu 0,59 graus e o ANB 2,34 graus. Segundo o autor, o aumentado do SNA está na dependência de diversos fatores, como a idade do paciente (quanto mais velho menor será a resposta ao tratamento); e tempo de uso inferior a 5 meses (não é suficiente para fornecer bons resultados, devendo ser no mínimo de 1 ano). Houve um aumento significativo do SNA e redução do SNB e SN-Pog, demonstrando que a maxila foi movida para frente e a mandibula girou para trás. Em relação as alterações dentarias, o 1-NA aumentou como resultado da projetação vestibular dos incisivos superiores e o 1-NB diminuiu com a projeção lingual dos incisivos inferiores.
35 Battagel, Orton (1993), com o intuito de descrever as alterações esqueléticas e dentárias por meio de terapia da tração reversa, onde foram pesquisados 113 pacientes com maloclusão de classe III observou um aumento significativo do ângulo SNA e houve uma redução do ângulo SNB com uma rotação horária da mandíbula, porém o comprimento mandibular aumentou significativamente.
Janson et al (1998), ao proporem o tratamento precoce da má oclusão de Classe III com a máscara facial individualizada, demonstram através da análise cefalométrica as seguintes características antes do tratamento (Tabela 1):
• Perfis ósseo e mole côncavos; • Padrão de crescimento equilibrado;
• Relação entre as bases apicais desfavorável, com a maxila bem posicionada e mandíbula protruída em relação à base do crânio;
• Ângulo nasolabial aumentado, caracterizando uma maxila retruída.
Tabela 1. Medidas cefalométricas iniciais e finais do estudo de Janson et al, 1998.
MEDIDAS INICIAIS FINAIS
NAP -5 +4 WITS -7 -4 SNA 81º 84º SNB 84º 82,5º ANB -3º +1,5º SND 79 º 79 º FMA 26 º 31 º SN.GoGn 33 º 33 º SNGn 60 º 63 º H-NB 4 º 13 º
36 H-Nariz 12 mm 4 mm A-NPerp 0 2 P-NPerp +3,5 mm -2 mm Ângulo NL 118 º 113 º CoA 83 mm 86 mm CoGn 107 mm 107 mm Diferença 24 mm 21 mm AFAI 55 mm 55 mm
Fonte: (JANSON et al, 1998)
Após o tratamento verificou-se que os resultados obtidos concordam com relatos da literatura em que ocorre:
• a melhora na convexidade do perfil; • o aumento do SNA;
• a redução do SNB;
• a diminuição do ângulo nasolabial;
• o aumento do comprimento efetivo da maxila;
• a rotação horária da mandíbula (JANSON et al, 1998).
3.13.3 Indesejáveis
Embora a maloclusão de Classe III tenha quase sempre a mandíbula como fator etiológico primário, estudos (HICKMAN, 1991; KAPUST; SINCLAIR; TURLEY, 1998; ROBERTS; SUBTELNY, 1998) sugerem que de 42% a 63% das maloclusões de Classe III se devem a uma retrusão esquelética da maxila em combinação com uma mandíbula normal ou prognática. Se a maxila está posicionada posterionamente, o efeito no perfil mole é evidente. Se a maxila não se desenvolve verticalmente, a mandíbula gira para cima e para frente; produzindo uma aparência de uma mandíbula prognata.
No uso da máscara facial, a força aplicada na região dos molares e pré- molares promove efeitos adversos, tais como uma extrusão dos molares, rotação anti-horário da maxila, com o ponto A deslocando-se para frente e para
37 cima e mordida aberta anterior. A força aplicada a partir da região anterior potencializa o deslocamento da maxila em direção anterior sem efeitos colaterais verticais negativos sobre a intercuspidação, que aumenta a rotação horária da mandíbula. Vários recursos tem sido utilizados para ajudar a rotação anti-horária da maxila. (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995).
Não há aparelho totalmente ideal sem efeito colateral. Entretanto, quando há indicação para o uso da máscara facial esta deverá ser monitorada cuidadosamente, durante longo período de tempo (KOO, 2006).