Sadowsky e BeGole, em 1981, com o objetivo de avaliar a relação entre tratamento ortodôntico e saúde periodontal, selecionaram 96 pacientes, oriundos da região metropolitana de Chicago-EUA, tratados ortodonticamente com 6 ortodontistas diferentes e os comparou com 103 pacientes, que não passaram por tratamento ortodôntico. Os critérios de inclusão no grupo de controle da pesquisa foram: paciente sem história de tratamento ortodôntico, caucasianos (pois, no grupo de pacientes tratados ortodonticamente, esse grupo era a totalidade), entre 25 e 55 anos de idade, no mínimo 20 dentes naturais e, por fim, que o paciente apresentasse maloclusão. As mensurações foram realizadas em modelos de gesso feitos antes e após o tratamento ortodôntico. Os resultados revelaram que, embora não tenham ocorrido diferenças significantes entre os grupos, os tratados ortodonticamente manifestaram uma maior quantidade de doença periodontal de leve para moderada, sendo que essa prevalência foi notadamente maior nos dentes superiores posteriores do grupo tratado com exodontias. Excetuando essas diferenças, não existe nenhum problema periodontal que pudesse estar associado ao tratamento ortodôntico na adolescência e que este não pode ser considerado determinante na saúde periodontal encontrada no futuro.
Outro artigo relacionando problemas periodontais e tratamento ortodôntico foi publicado por Artun e Urbye (1988), que propuseram, dentre outros objetivos, determinar os efeitos do tratamento ortodôntico em pacientes portadores de perda de suporte periodontal em estágio avançado. A metodologia empregada utilizou radiografias periapicais antes, durante e após o tratamento ortodôntico, executado em 24 pacientes com problemas periodontais. Os pacientes receberam tratamento periodontal específico e somente iniciaram tratamento ortodôntico após o
total controle do problema periodontal. A diferença média entre a perda óssea dos dentes anteriores tratados e não tratados foi de 2.24% (DP 3.28, P < 0.01). A maioria dos locais avaliados mostrou pequena ou nenhuma perda óssea. Nenhuma associação foi encontrada entre a perda óssea inicial e a perda óssea durante o tratamento ortodôntico.
Há custos biológicos nos tratamentos ortodônticos e, por meios de constantes estudos, percebeu-se uma preocupação que já estava presente no editorial escrito por Turpin, em 1994. nele, foi relatada que a doença periodontal era a principal causa de perda dentária em adultos. Esse fato é reconhecido pelos profissionais, e cada vez mais pelo público, como um problema de saúde significante. Embora tratamentos ortodônticos, em adultos, possam ser benéficos em muitos casos, eles devem ser acompanhados de diagnóstico e tratamentos precoces. Turpin sugeriu, ainda, que, para alcançar essas metas nas radiografias periapicais, devem ser incluídas nos registros solicitados para o diagnóstico e planejamento de tratamento.
A posição ótima dos incisivos é considerada essencial por vários autores, justificada em razão da função e estabilidade. Porém, algumas vezes, isso requer uma extensa movimentação dos incisivos, sendo que as alterações causadas por esses movimentos são estudadas apenas em animais. Contudo, em 1994, Wehrbein, Fuhrmann e Diedrich realizaram um estudo, utilizando-se da maxila removida durante a autópsia de uma jovem de 19 anos, que estava sendo tratada com aparelhos fixos. Os dentes da porção anterior da maxila, incisivos centrais e laterais foram avaliados macroscópica, radiográfica e histologicamente. Os movimentos dentários executados foram divididos em dois tipos: os de inclinação descontrolada, com movimento vestibular de coroa e o torque para lingual de coroa.
As alterações histológicas, induzidas pelo torque palatino das raízes, foram a reabsorção radicular, com declive de apical para coronal, pronunciada aposição óssea subperiostal (palatina), com protrusão parcial da cortical afilando para coronal. Nenhuma perfuração óssea pode ser visualizada. A extensão e a localização de reabsorções radiculares não foram verificadas nos exames de raios X da amostra.
Sarikaya et al., no ano de 2002, citam que, em casos ortodônticos com biprotrusão maxilar, as exodontias de quatro pré-molares são frequentemente utilizadas. Quando a área para a movimentação é limitada, forças excessivas podem causar o contato do dente com a cortical óssea, levando a reabsorção da mesma e exposição radicular. Lembram, ainda, que vários autores como De Angelis e Vardimon sugeriram que a movimentação excessiva para lingual é capaz de provocar perda óssea e consequente diminuição de suporte para os dentes
envolvidos. Dentro deste contexto, Serikaya et al. publicaram um estudo com o
objetivo de avaliar as mudanças que ocorriam no osso alveolar como resultado da retração dos incisivos superiores e inferiores em pacientes com protrusão bimaxilar. Investigaram, para isso, 19 pacientes com biprotrusão maxilar, mínimo apinhamento e perfil convexo, para os quais as extrações tinham indicação. Foram obtidas imagens cefalométricas laterais antes e depois do tratamento, panorâmica e periapical completa, de cada paciente. Além disso, TCs da região dos incisivos superiores e inferiores, com espessura de 1,5mm, também foram feitas antes e depois das retrações (T1 e T2). Os cortes obedeceram os longos eixos dos incisivos (FIGURA 2.11) e as medidas foram executadas ao lado do ponto mais distante da raiz, no sentido vestíbulo-lingual, em três locais, separados por 3,0mm cada um, totalizando 6 medidas, 3 vestibulares e 3 linguais (FIGURA. 2.12 A e B). Aparelhos fixos e máxima ancoragem foram utilizados para a realização dos tratamentos. Os
resultados foram listados em seis tabelas, em que foi avaliada a média dos valores medidos nos cefalogramas laterais para os dentes anteriores superiores e inferiores antes e depois da retração, assim como a comparação da espessura das tábuas ósseas vestibulares e linguais dos dentes superiores e inferiores, antes e depois das retrações. Baseados nesses resultados, os autores concluíram que, quando os incisivos superiores e inferiores são retraídos, os riscos de efeitos adversos estão presentes.
Essas mudanças não são visíveis em cefalometrias ou por meio de exames clínicos, porém são facilmente diagnosticados em TC (FIGURAS 2.13 e 2.14). As consequências, a longo prazo, dessa perda óssea alveolar e algumas deiscências são desconhecidas. Nova formação de osso alveolar pode ser esperada depois de alguns meses, mas os riscos devem ser discutidos com o paciente e muito cuidado deve ser tomado durante a retração dos incisivos. Forças leves e aumento de tempo entre as ativações, para permitir a adaptação do osso alveolar é considerado vantajoso nesses casos.
Figura 2.12 A e B – Medida da espessura óssea e localização das medidas, antes e depois da retração.
Figura 2.13 A - Pré-tratamento; B - Pós retração: corte no arco superior em S1, C e D em S2, E e F em S3. Deiscências ósseas são claramente visíveis pós retração em todos os níveis.
B A
Figura 2.14. A - Pré-tratamento; B - Pós retração: corte no arco inferior em S1, C e D em S2, E e F em S3. Deiscências ósseas são claramente visíveis pós retração nos níveis S2 e S3 dos incisivos inferiores.
Martins et al. (2002) avaliaram as condições periodontais na face lingual dos incisivos inferiores, em pacientes tratados ortodonticamente com extrações de pré-molares, e comparou-as com as condições periodontais de pacientes tratados, sem extrações, cinco anos após o término do tratamento ortodôntico corretivo. Os pacientes selecionados foram tratados ortodonticamente com aparelhos fixos
straight-wire ou edgewise e não apresentavam ausências dentárias (exceto terceiros molares), tratamento ou danos periodontais prévios, extrações atípicas, e tampouco
haviam se submetido à cirurgia ortognática. Para avaliar as condições periodontais
dos pacientes, foi utilizada uma sonda periodontal, diagnosticando a inflamação, medida da crista óssea e a relação margem gengival/crista óssea. Os resultados demonstraram que não houve diferenças entre os grupos tratados com e sem extração, no que diz respeito ao índice de sangramento e recessão gengival por
lingual dos incisivos inferiores. O grupo tratado com extrações demonstrou maior profundidade de sulco gengival e maior distância crista óssea alveolar/margem gengival que o grupo tratado sem exodontia, apesar de a diferença ter-se mostrado clinicamente insignificante. Desde que se considere a magnitude da força, a largura da sínfise mandibular e a quantidade de retração ântero-inferior, a mecânica ortodôntica corretiva com extração de quatro pré-molares não ocasiona iatrogenias ao periodonto dos incisivos inferiores.
Garib et al., em 2006, apresentaram estudo em que avaliaram os efeitos de dois tipos de aparelhos de disjunção rápida da maxila (Hass e Hirax), nas tábuas ósseas vestibular, lingual e na altura da crista alveolar. A metodologia compreendeu a utilização de oito pacientes, que foram submetidos a procedimento de disjunção e acompanhados antes e depois do procedimento sob a ótica da tomografia computadorizada. Os resultados demonstraram que a expansão rápida da maxila causa efeitos de diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e aumento na espessura da tábua óssea lingual, existindo, contudo, diferença entre os aparelhos de Hass, que causaram menor aumento, e os Hyrax. Os disjuntores promoveram deiscências ósseas da face vestibular, principalmente naqueles pacientes cuja espessura inicial da tábua óssea era pequena. Os resultados demonstraram, ainda, uma maior diminuição no nível das cristas ósseas nos aparelhos dento-suportados.
Em 2009, com a intenção de investigar se alterações na posição vestibulolingual dos incisivos inferiores em adolescentes podem predispor ao desenvolvimento de recessões gengivais, Closs et al. avaliaram a recessão gengival, antes e depois do tratamento ortodôntico, por meio de modelos de estudo e em fotografias. A inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular (IMPA) foi medida nos cefalogramas laterais pré e pós-tratamento, e os
casos foram divididos em pró-inclinados, retro-inclinados e inalterados. Os dados coletados demonstraram que os incisivos de 107 pacientes (56,6%) foram movidos para vestibular, os incisivos de 64 pacientes (33,9%) foram movidos para lingual, enquanto 18 pacientes (9,5%) não apresentaram qualquer alteração na inclinação dos dentes ântero-inferiores. Os casos foram então subdivididos em três grupos: (a) ocorrência de recessão gengival, (b) migração coronal da margem gengival e (c) posição inalterada da margem gengival. Nos casos em que ocorreu a recessão gengival, 64,9% foram movidos para vestibular, 26,3% foram movidos para lingual e 8,8% não tiveram alterações de inclinação. No grupo dos pacientes que apresentaram migração coronal da margem gengival, 60% foram movidos para lingual, 30% foram movidos para vestibular e 10% não sofreram alteração na sua inclinação. Nos casos em que a margem gengival não foi alterada, 54,9% foram movidos para vestibular, 35,2% foram movidos para lingual e 9,8% não sofreram alteração em suas inclinações. Os autores concluíram que os resultados indicam não haver associação entre a inclinação dos incisivos inferiores e a recessão
3 PROPOSIÇÃO
Este estudo tem por objetivo:
- Mensurar a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual dos dentes superiores e inferiores.
- Comparar a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual em pacientes com padrões faciais distintos.
- Comparar as medidas, objetivando estabelecer a relação de dimorfismo sexual. - Comparar as medidas entre menores e maiores de 18 anos.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo com caráter retrospectivo utilizou os arquivos pertencentes à Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) de tomografias computadorizadas, tomadas com finalidade de diagnóstico para tratamento ortodôntico submetido e
aprovado pelo comitê de ética sob protocolo n°13425090 (ANEXO).
Foram incluídos na amostra exames de tomografia computadorizada abrangendo maxila e mandíbula, de pacientes entre 10 e 40 anos.
Foram excluídos da amostra pacientes que apresentaram: • patologias ósseas (ex: cistos e tumores);
• ausências dentárias múltiplas ou totais;
• perdas ósseas decorrentes de doença periodontal; • pacientes com anomalias craniofacias e
• pacientes com de laterognatismo.