Os resultados referentes à sobrevivência dos tratamentos e de progressão de cárie ao longo de seis meses está apresentado na tabela 4, na qual se observa que em apenas um caso do GRP foi necessária que a restauração fosse refeita, e que em três casos do GS houve necessidade de polimento dos selantes. Além disso, apenas um dente do GVF evolui para cavitação (CAST 5).
Tabela 4 – Sobrevivência dos selantes e restaurações com cimento de ionômero resinoso modificado por resina e progressão de cárie ao longo de seis meses.
Sobrevivência dos selantes/restaurações Grupo Satisfatória Defeito
marginal Perda total
GS 13 3 0
GRP 9 0 1
Progressão de cárie
Grupo CAST 1 CAST 2 CAST 4 CAST 5
GVF 0 0 12 1
GS 16 0 0 0
GRP 0 9 0 1
Quando ambos desfechos – sobrevivência dos tratamentos e progressão de cárie – foram analisados em conjunto para se determinar o sucesso dos protocolos, observou-se não haver diferença entre os três grupos (tabela 5).
Tabela 5 –Eficácia dos tratamentos após seis meses
Grupo Fracasso Sucesso n p
GVF 1 12 13
0,05
GS 0 16 16
GRP 1 9 10
6 DISCUSSÃO
Uma vez que a cariologia contemporânea tem recomendado que se utilizem sistemas de detecção de cárie mais detalhados, os quais englobam lesões cariosas em estágios anteriores ao nível de cavitação, faz-se necessário estudar qual é a melhor forma de manejo desta. Assim, este estudo buscou comparar diferentes formas de terapias já propostas para lesões de cárie caracterizadas pelo sombreamento em dentina. Evidenciando que, num período curto de acompanhamento, todas foram eficazes no controle da progressão desse tipo de lesão.
Considerando o contexto acima mencionado, é importante discutir a forma de detecção de lesões cariosas. Dentre os vários sistemas propostos na última década, dois deles, o sistema ICDAS [70] e o CAST [25] apresentam códigos específicos para lesões nas quais é possível observar através do esmalte a extensão da cárie em dentina, sem, entretanto, ser detectada uma cavitação óbvia. A escolha do instrumento CAST em detrimento ao ICDAS se deveu ao fato deste incluir também, num sistema de um único dígito, tratamentos e consequências de lesões de cárie não tratadas.
No que se refere à população estudada na presente investigação, observou- se que o ceo-d médio (2,86) foi bastante semelhante ao descrito pelo SB Brasil 2010 [5] para a região Centro-Oeste (3,00) aos 5 anos de idade, que é a idade referência para análise do perfil de cárie para dentição decídua recomendado pela OMS [71]. Já em comparação à média do Distrito Federal (1,85) [12], verificou-se que a nossa população apresentou uma prevalência um pouco mais elevada, o que pode ser, em parte, explicado pela diferença de idade, já que as crianças tinham em média 7,5 anos. Entretanto, é importante destacar que, por motivos de comparação, empregou-se a fórmula de cálculo de prevalência de cárie recomendada pela OMS, na qual lesões CAST 4 não são incluídas, o que claramente subestima a prevalência da doença.
Em relação às condições sociodemográficas dos indivíduos participantes da pesquisa, nossos resultados, quando comparados aos do estudo “Estatísticas de gênero: indicadores sociais das mulheres no Brasil” [72], deixam claro que muito
mais mulheres da nossa pesquisa estão à frente dos seus lares, pois, para a Região Centro-Oeste, o valor encontrado foi de 24% dos domicílios chefiados por mulheres. Considerando que a presente investigação incluiu majoritariamente famílias de nível socioecônomico baixo, este já era um resultado esperado.
No que diz respeito à relação entre grau de escolaridade do responsável e a ocorrência da cárie em suas crianças, alguns autores demonstram que há maior prevalência da doença em filhos cujo o responsável tem pouco estudo [73,74]. Sabe-se que, quanto maior o nível de escolaridade, maiores são as oportunidades de acesso à informação e saúde, portanto, crianças que convivem com adultos bem informados geralmente apresentam hábitos alimentares e de higiene saudáveis [74].
Na presente investigação, apesar de a maioria dos responsáveis ter como grau de escolaridade o ensino médio, o que difere dos dados do DF, onde 51% dos responsáveis pelo lar estudaram apenas até o ensino fundamental completo [5,72], o ceo médio de seus filhos (2,81) foi elevado. Isto sugere que, para esta população, o acesso aos cuidados de saúde bucal pode ser um problema.
No quesito renda familiar, o presente estudo revelou que as famílias pesquisadas possuíam uma renda equivalente a aproximadamente R$2.000,00. De acordo com dados do PNAD [72], o rendimento mensal domiciliar per capita da população residente no Distrito Federal é de R$2.460,00 (dois mil, quatrocentos e sessenta reais), enquanto a média nacional é de R$1.373,00 (um mil, trezentos e setenta e três reais) [75]. Dessa forma, identifica-se que a renda da população estudada equivale a 81% e 145%, respectivamente, ao rendimento mensal domiciliar do Distrito Federal e nacional. Esse fato demonstra que a renda das famílias analisadas, apesar de elevada em relação ao contexto brasileiro, é inferior à média local. Do ponto de vista prático, este é um dado relevante visto que a renda familiar possui influência direta e negativa na prevalência de cárie [76].
Outro dado interessante revelado pelo questionário aplicado aos pais foi de que 66,67% das crianças realizavam a higiene bucal sozinhas. A repetição de qualquer comportamento até se tornar um hábito começa na infância, que é moldado pelo exemplo dado pelos responsáveis. Dessa forma, relacionamentos
familiares desempenham papel vital na formação de características
comportamentais, incluindo hábitos de higiene bucal. Crianças não inseridas em ambiente que estimule a higiene bucal dificilmente reproduzirão tal comportamento
[77]. Ademais, é de fundamental importância a contribuição dos pais para que o comportamento positivo de higiene bucal se consolide e se torne uma prática regular entre as crianças. O auxílio dos pais na escovação está relacionado à redução do ceo-d de seus filhos [78].
Quanto aos resultados principais do presente estudo, observou-se que, após seis meses de acompanhamento, a taxa de sobrevivência dos selantes e das restaurações foi considerada alta, apesar de ter sido necessário dar polimento três dentes selados e refazer a restauração de um dente. Isso reforça o conceito de que, mesmo na presença de tecido cariado não removido (selante) ou seletivamente removido (restaurações), a adesão do material selador/restaurador apresenta bom desempenho clínico. Esse fator é importante, pois um adequado selamento da cavidade cariosa impede que microrganismos que tenham permanecido na dentina decomposta não recebam substrato para sua atividade metabólica [13]. Ademais, nossos resultados vão ao encontro de estudos prévios que mostram que restaurações de superfície única tem um índice de sobrevivência elevado para dentes decíduos mesmo quando restaurados com cimento de ionômero de vidro [58,79,80].
Quanto ao desfecho progressão de cárie, nossos resultados, a curto prazo, mostraram que o VF, apesar de não invasivo, é efetivo na paralisação da progressão das lesões de cárie. Tal observação é válida tanto para dentes decíduos quanto permanentes, principalmente se a criança tem contato contínuo com água fluoretada e dentifrício fluoretado [81]. Entretanto, dos 39 dentes reavaliados, apenas um dente – exatamente dos que recebeu verniz fluoretado – progrediu para cavitação. Tal fato fato pode ser justificado, ao menos em parte, em função da conduta do paciente pós-intervenção. Uma vez que a lesão não foi selada e nem restaurada, a manutenção do cuidados de saúde bucal em casa, com escovação regular, é importante. Porém, a discusão desse dado se torna limitada, uma vez que nenhum outro estudo clínico avaliou a eficácia desta estratégia em comparação a outras abordagens, como na presente investigação.
Em relação ao selamento de lesões CAST 4, esta abordagem já se mostrou efetiva na prevenção de progressão de lesões de cárie na face oclusal de dentes permanentes [82] e também de dentes decíduos [3,65]. Em relação a estes dois últimos estudos, a taxa de sucesso encontrada por nós foi ainda maior, uma vez que não foi observada perda dos selantes no intrevalo de seis meses, enquanto uma
taxa de sucesso de 88,46% foi reportada por Borges et al. (2012) após doze meses seguimento [3] e de 87,5% por Hesse et al. (2014) [65] após seis meses. Vale destacar também que ambos os estudos utilizaram selante resinoso; já na presente investigação, foi empregado o cimento de ionômero de vidro. Em relação a isso, a decisão por testar este material partiu do pressuposto de que ele é capaz de liberar flúor, o que é uma vantagem em relação ao selante resinoso, ao passo que apresenta retenção superior ao cimento de ionômero quimicamante ativado [2,55,62,63].
Contrariamente ao observado nos estudos de Borges et al. (2012) [3] e Hesse et al. (2014) [65], nos quais 100% das retaurações se mantiveram em boca após seis e doze meses de acompnhamento, respectivamente, no presente estudo foi observada uma falha restauradora. Para que se possa afirmar que isso ocorreu em função do material restaurador – cimento de iônomero de vidro modificado por resina – em comparação à resina composta, um período maior de acompanhamento se faz necessário.
No presente estudo, a taxa de sucesso dos tratamentos após seis meses de acompanhamento foi de 94,87% (n=37). Já na análise dos subgrupos, foram observados os seguintes percentuais: GVF – 92,30% (n =12), GS – 100% (n=13) e GRP – 90% (n=9), mostrando que todas as abordagens podem ser utilizadas no manejo de lesões CAST 4. Nesse contexto, nossos resultados são suportados pela literatura [3,65,82], que afirma que procedimentos mais invasivos podem ser evitados ou postergados.
Apesar destes resultados serem promissores, é importante ressaltar que estes achados devem ser vistos com cautela, uma vez que se tratou de uma amostra de conveniência, com um número de casos considerados baixos e de acompanhamento longitudinal de apenas 6 meses. Em relação a este ponto, acompanhamentos por períodos mais longos estão planejados. De qualquer forma, em função dos poucos ensaios clínicos realizados em lesões com sombreamento em dentina, os resultados da presente investigação são válidos para mostrar o potencial de abordagens minimamente invasivas.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir deste estudo, foi possível concluir que:
Quanto à eficácia, os três tipos de tratamento apresentaram desempenho similar e taxa de sucesso satisfatória;
Quanto à sobrevivência das restaurações e dos selantes, após um período de seis meses de implementação dos procedimentos clínicos, apenas uma restauração precisou ser refeita e três selantes apresentaram defeitos marginais; o mais importante, porém foi que a progressão clínica e radiográfica de cárie ocorreu em apenas um caso do grupo VF.
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