Os elementos que compõem o processo de trabalho são: a atividade adequada a um fim (o próprio trabalho), o objeto de trabalho (matéria a que se aplica o trabalho) e o instrumental de trabalho (os meios de trabalho) (MARX, 1982, p. 202).
O trabalho da enfermagem é entendido neste estudo como parte do processo de trabalho em saúde, estando a ele articulado. É dinâmico, mutável e desenvolvido por enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, com o objetivo de resolver os problemas de saúde-doença individuais e coletivos. Compreende ações práticas e teóricas, envolvendo diferentes níveis de prevenção, com a finalidade de prestar assistência de enfermagem. É uma realidade concreta, historicamente determinada, está inserida no mundo material e o transforma, atendendo às suas necessidades.
Como é recente na enfermagem a discussão em torno ao seu próprio trabalho e as suas relações com o processo de trabalho em saúde, ainda há muita confusão quanto à identificação dos seus componentes. Assim é que autores se utilizam de terminologias diferentes para designar a mesma coisa. Basicamente, o trabalho da enfermagem tem como elementos constitutivos o agente (aquele que realiza o trabalho - enfermeiro e/ou técnico e/ou auxiliar de enfermagem), o objeto (aquele sobre o qual se trabalha - corpo, indivíduo, classe social) e os meios de trabalho (instrumentos com os quais se trabalha e que na enfermagem são saberes e técnicas), que se interagem.
A enfermagem, como parcela do trabalho em saúde, está presente na produção de serviços, tanto no modelo de saúde individual como no modelo de saúde coletiva, que não são excludentes e sim ". . . dimensões de uma mesma realidade, a saúde, que é dinâmica e contraditória " (ALMEIDA, 1991, p. 16). No primeiro modelo, a finalidade do trabalho de enfermagem é instrumentalizar o trabalho do médico, caracterizando-se pelos processos "cuidar" e "administrar". O processo cuidar tem como agentes todas as categorias de enfermagem, e no administrar o agente do trabalho é somente a enfermeira (ALMEIDA, 1991, p. 16). No segundo modelo, a finalidade do trabalho de enfermagem já não é mais apoiar o trabalho do médico, mas a Saúde Coletiva, diversificando-se entre o "cuidar de enfermagem" e o "planejamento em saúde" (ALMEIDA, 1991, p. 16). Segundo CASTELLANOS (1989, p. 153) o modelo de trabalho em Saúde Coletiva, " ...
não tem firmado tão concretamente os seus momentos, o que tem possibilitado o reconhecimento de diferentes trabalhos, com diferentes objetos, que podem ser dominados (. . .) por diferentes profissionais".
Entende-se que o trabalho de enfermagem em saúde coletiva constitui-se num conjunto enorme de ações. A necessidade de apreender as diversas práticas de
Enfermagem em Saúde Coletiva levou a ABEn a constituir, em 1996, com duração prevista para três anos (1997-2001), o "Projeto de Classificação das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva", como parte de um Projeto maior do Conselho Internacional de Enfermeiras destinado a descrever as distintas práticas de enfermagem
no mundo, objetivando sua visibilidade.
o
chamado ProjetoICN/CIPESC/ABEn/BRASIL tem como objetivo geral "contribuir para a
transformação das práticas de enfermagem em saúde coletiva no Brasil, tendo por referência os pressupostos da Reforma Sanitária Brasileira, os perfis de saúde-doença da população e a inscrição constitutiva da enfermagem no processo de produção de saúde" (ANTUNES et al., 1997, p. 101). O Projeto está dividido em três sub-projetos,
todos relacionados à "atenção comunitária": o Sub-projeto A tem como objetivo
"estabelecer mecanismos de cooperação para a classificação da prática de enfermagem em saúde coletiva no país"; o Sub-projeto B tem como objetivo "revisitar as práticas de enfermagem em saúde coletiva no País, contextualizadas no processo de produção em saúde, diante da implantação do Sistema Único de Saúde"; o sub-projeto C tem como
objetivo "construir um sistema de informação da prática de enfermagem em saúde
coletiva no país que permita a sua classificação, troca de experiências e interlocução nacional e internacionaf' (ABEn- CEPEn, 1996, p. 1-1 1).
ALMEIDA (1991), em sua tese de livre-docência, realizada em unidades básicas de saúde, no município de Ribeirão Preto, identificou como objeto de trabalho da enfermagem, bem como de todos os outros trabalhadores da saúde, o "paciente doente'', o que evidencia a necessidade de transformação do próprio processo de trabalho e de sua finalidade em outra direção, mesmo porque fatores sociais e econômicos influem na saúde da população mais do que a assistência médica. A mesma autora identificou como instrumentos do trabalho da enfermagem: as pré-consultas, as pós-consultas, o programa de suplementação alimentar, a vacinação, a coordenação, supervisão e educação em saúde, a visita domiciliária, entre outras, como sendo guiados pela consulta médica, na modalidade de pronto atendimento, ficando a Saúde Coletiva distante dos trabalhadores da enfermagem.
Já em trabalho realizado em Juiz de Fora, Minas Gerais, KASCHER (1990, p. 167-21 1) identificou alguns aspectos relacionados com o trabalho da enfermagem, em
centro de saúde, que foram selecionados para complementação desse referencial. O primeiro deles fez referência aos aspectos legais: era incipiente a conscientização e a influência da legislação profissional nas ações da equipe de enfermagem daquela instituição. O segundo aspecto foi com relação ao poder institucional, que, ignorando o verdadeiro sentido de cidadania, que implica o direito à assistência qualificada de saúde e de enfermagem, determina ações dentro de propostas fechadas, nas quais a enfermagem, pela falta de controle do seu processo de trabalho, era obrigada a aceitá-las e executá las. O terceiro aspecto evidenciado foi a situação do enfermeiro, revelando sua falta de identidade profissional, embora ressaltando-se a existência de diferenças qualitativas e quantitativas entre as ações desenvolvidas por ele e pelos outros membros da equipe. O quarto aspecto foi com relação ao grande volume de trabalho da enfermagem, indo muito além do aspecto técnico. O quinto aspecto foi a determinação da maioria das ações de enfermagem pela consulta médica, que lhe davam todo suporte. A análise dos depoimentos daquele trabalho, ao tomar por base as cinco categorias de procedimentos, tarefas e atividades realizadas pelo pessoal de enfermagem no Pais segundo XAVIER (1987): 1) ações de propedêutica e terapêutica complementares ao ato médico, e de outros profissionais; 2) ações de propedêutica e terapêutica da enfermagem; 3) ações de natureza complementar ao controle de risco; 4) ações de natureza administrativa; 5) ações de natureza pedagógica - identificou a predominância das ações de propedêutica e terapêutica complementares ao ato médico, reafirmando a falta de expressão das demais no conjunto da prática assistencial da enfermagem.
Vale lembrar aqui outra dimensão do problema, explicitada no trabalho de BARROS ( 1985), apresentado em simpósio, na 37ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência, cujo tema central foi "O enfermeiro e sua identidade na sociedade", com o sub-tema "O espaço político-social do enfermeiro". Neste, ao considerar o enfermeiro como trabalhador assalariado, fazendo parte de uma força de trabalho dividida interiormente, a autora ressaltou a polêmica quanto à responsabilidade do "fazer" da enfermagem. Explicou ainda que o trabalhador enfermeiro não representa nem 10% da força de trabalho da enfermagem, o que limita o seu espaço no processo de produção de serviços, "ainda que ocupe um espaço importante no controle dele", fazendo administração e supervisão de pessoal auxiliar, o
que determina uma discussão polêmica em torno do seu objeto e seus meios de trabalho, já que estas atividades "não são específicas ou necessariamente características da enfermagem" (BARROS, 1 985, p. 5-1 0).
Outra dimensão especial do trabalho de enfermagem é a sua desvalorização. "Dado tratar-se de uma categoria hegemonicamente feminina (95% de mulheres no nível superior) e com um corpo de conhecimentos em construção, portanto não solidificado enquanto conjunto de conhecimentos que transformam essencialmente a assistência à saúde, a enfermagem é duplamente subalternizada - ao homem e ao médico, sendo tal subordinação de gênero e de saber, o que a desqualifica enquanto prática relevante no conjunto das práticas da área da saúde" (FONSECA, 1995, p. 1 O). Esse estudo não tem as relações desiguais de gênero como uma questão central. Mas não é possível deixar de relacioná-la a determinados traços da prática da enfermeira, como o pouco senso crítico da realidade, contribuindo para a realização de um trabalho alienado e desvalorizado. A feminilização de uma profissão pode justificar também uma série de outros fenômenos relacionados ao trabalho, como por exemplo: os baixos salários, diferenças de regimes de trabalho, status na sociedade, entre outros. Como explica FONSECA (1 995, p. 2), "O sexo social e historicamente construído é produto das relações sociais entre homens e mulheres e deve ser entendido como elemento constitutivo destas mesmas relações nas quais as diferenças são apresentadas como naturais e inquestionáveis. Ao contrário, a análise mais profunda de tais relações revela condições extremamente desiguais de exercício de poder, onde as mulheres vêm ocupando posições subalternas e secundárias em relação aos homens." Esta citação se completa com o pensamento de COHN e MARSIGLIA (s/d) que, buscando entender o processo e a organização geral do trabalho, se referem aos trabalhos femininos como caracterizados pela leveza, meticulosidade, repetição e sedentarismo, diferentemente dos masculinos, caracterizados como insalubres, perigosos e exigindo o uso acentuado de força tisica.
Mesmo diante de tantos obstáculos e contradições, o trabalho da enfermagem é incontestavelmente necessário no campo da saúde coletiva. Dentre as possíveis atividades de enfermagem no distrito sanitário, MELO e ARAÚJO (1 992, p. 28-30) destacam as ações relacionadas ao reconhecimento do território e sistema geográfico de
informação; ações de educação e promoção à saúde; ações de controle de riscos; ações de atenção à saúde, incluindo atenção à demanda. Ainda, segundo as mesmas autoras, algumas características da enfermagem poderão facilitar o processo de construção do novo modelo assistencial. São elas: a inserção da enfermagem em todos os momentos do trabalho em saúde; o setor público como o maior mercado de trabalho da enfermagem; a permanência e continuidade da enfermagem nos serviços de saúde; o elevado percentual dos trabalhadores de enfermagem na composição da força de trabalho em saúde.
Além disso deve-se reconhecer uma maior identificação social dos profissionais de enfermagem com a clientela ( em sua maioria, constituída de população carente), o que os distingue dos outros profissionais da equipe de saúde, já que suas ações vão do cuidado direto à administração de unidades de saúde em diversos níveis (federal, estadual, municipal).
No processo de trabalho em saúde coletiva deve-se levar em consideração, ainda, a cooperação mútua entre o cliente (usuário) e o profissional. Desta relação espera-se uma interação comunicativa, sobrepondo-se aos aspectos técnicos. Não se trata de tornar secundário o conhecimento técnico, mas sim de complementá-lo, tornando-o eficaz e efetivo.
Cabe reconhecer ainda que o papel da enfermeira vem-se transformando, não sendo mais o " ... técnico que se cala, que não toma iniciativas, a enfermeira hoje é chamada a tomar parte ativa na promoção da saúde, na prevenção da doença, na restauração da saúde, na melhoria do sofrimento. Ela é responsável por tudo o que diz respeito aos cuidados de enfermagem " (YONGERT, 1989, p. 135).
CAPÍTULO 2 - O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE-SUS E A MUNICIPALIZAÇÃO