3.6.1 Eletromiografia de superfície
A eletromiografia (EMG) analisa os sinais elétricos gerados pelos músculos para estudar suas funções. A EMG de superfície avalia apenas músculos superficiais, entretanto tem sido muito utilizada tanto na clínica quanto na pesquisa, principalmente nas áreas de fisioterapia, medicina esportiva e fisiologia, pois é um estudo não invasivo e capaz de detectar o comportamento motor, o tempo de ativação e a magnitude do sinal mioelétrico. Isso facilita um direcionamento mais preciso das condutas a ser tomadas durante as avaliações e a verificação das evoluções obtidas na reabilitação. Além disso, auxilia no controle de próteses mioelétricas e monitora de várias maneiras a população com deficiência como, por exemplo, verificando a evolução de tratamentos. Os sinais eletromiográficos são originários das ativações neuromusculares associadas a uma contração, ou seja, resultam da soma de potenciais de ação gerados nas fibras musculares excitadas por neurônios motores (21,41).
A avaliação com a EMG de superfície permite facilmente sua reprodução e isso auxilia na melhoria dos protocolos de reabilitação, além de fornecer perspectivas para o desenvolvimento de novos programas motores (42,43). O registro da atividade elétrica através da pele tem sido usado para estudar desordens de movimentos ao demonstrar os padrões musculares em uma variedade de tarefas motoras (43).
A captação dos sinais de EMG é realizada por eletrodos. Os eletrodos de superfície podem ser passivos ou ativos. Os eletrodos passivos detectam o sinal na superfície da pele e o envia por cabo ou telemetria para um amplificador. Isso facilita detecção de artefatos. Os eletrodos ativos são mais recomendados, pois possui no seu interior um pré-amplificador diferencial que subtrai e amplifica o sinal imediatamente à saída da pele, minimizando as interferências que podem ser provocadas, por exemplo, com a movimentação dos cabos (41). Além disso, foram desenvolvidos para eliminar a necessidade de preparação da pele e uso de um meio condutor, como por exemplo, gel (44).
O parâmetro mais indicado para a análise dos sinais mioelétricos é o valor quadrático médio conhecido no inglês como Root Mean Square (RMS). O RMS é tempo e força dependentes e é responsável por medir a amplitude (energia) do sinal, ou seja, a atividade muscular (força gerada pela ação muscular). A fórmula que o representa é (figura 5) (21,44):
Figura 5: Fórmula RMS: raiz quadrada média; T = número de amostras; ∫tt+Tm2(t) dt =
valor dos dados presentes na janela (21).
Os sinais eletromiográficos podem sofrer interferências de várias origens, como por exemplo: o tipo de pele e a temperatura corporal; sinais provenientes de músculos adjacentes chamado de crosstalk; eletricidade estática gerada por roupas
de poliéster ou pela baixa umidade do ar; linhas e equipamentos elétricos, principalmente na frequência de 60Hz; o tipo e a qualidade tanto do eletrodo quanto do amplificador interno; artefato de movimento que ocorre entre o eletrodo e a pele ou entre os cabos que conectam o eletrodo ao equipamento. Porém, a preparação adequada do ambiente de coleta e da pele e a utilização de filtros são medidas que propiciam a redução ou eliminação desses ruídos indesejáveis. Além disso, o eletrodo de referência, cuja função é de amenizar os sinais emanados pela pele e outros tecidos corporais, também ajudam a diminuir as interferências (21,45).
3.6.2 Dinamometria adaptada
Os dinamômetros são equipamentos que foram desenvolvidos para analisar forças mecânicas externas produzidas por um indivíduo. A dinamometria é mais precisa do que o teste manual de força muscular, conhecido internacionalmente, porém não sensível para avaliar a força muscular e detectar mudanças da mesma. Além disso, ela pode ser realizada tanto estaticamente quanto dinamicamente e tem sido a melhor indicadora na independência de autocuidado. (17).
Atualmente, há diversos tipos de dinamômetros no mercado, porém são poucos os que se adaptam as necessidades do indivíduo com lesão medular. O dinamômetro adaptado foi desenvolvido a partir do dinamômetro eletrônico Shimpo DFS-100 (Shimpo Instruments, 2000) para avaliar a força dos flexores e extensores de cotovelo de indivíduos com tetraplegia. Ele possui uma saída analógica de dados gerada a partir de uma célula de carga e de um amplificador que está limitada em um intervalo de tensão de -1V a 1V. Essas voltagens são capturadas e convertidas em valores de força que são amostrados e armazenados em arquivos (17,18).
O dinamômetro adaptado permanece na posição vertical com a haste voltada para cima. O suporte que o fixa é de fácil adaptação às características das cadeiras de rodas, tais como as alturas do assento e das rodas. Assim, os participantes permanecem sentados na própria cadeira de rodas com o braço em
posição neutra, o antebraço à 90 graus e a mão, ora supinada para avaliar os flexores, ora em posição neutra para avaliar os extensores (figura 6) (17,18).
Figura 6: Dinamômetro adaptado (18)
Os esforços do antebraço são transmitidos para haste na região do punho, ou seja, o punho é estabilizado por uma órtese estática comercial que o protege contra os esforços e facilita seu posicionamento de acordo com a posição de avaliação dos grupos musculares (17,18).
4. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estatual de Campinas - UNICAMP (número de referência: 16790813.2.0000.5404) e realizado no Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor do Hospital de Clínicas da Unicamp.
4.1 População
A população foi composta por onze indivíduos com tetraplegia crônica (com mais de um ano de lesão), caracterizando grupo intervenção (GI) e oito indivíduos saudáveis caracterizando o grupo controle (GC). Os participantes de ambos os grupos eram do sexo masculino com idade entre 25 e 50 anos.
4.1.1 Critérios de Inclusão
Os sujeitos com tetraplegia foram avaliados primeiramente pela AIS (anexo 1) e considerados elegíveis para inclusão no estudo os que apresentaram as seguintes condições:
• Lesão medular traumática;
• AIS A ou AIS B (ambos não possuem nenhuma função motora abaixo do nível da lesão e nos segmentos sacrais S4 e S5);
• Nível motor C5 ou C6, porém com restrições para a pontuação motora:
o Flexores do cotovelo = 4 (movimento ativo, contra alguma resistência) ou 5 (movimento ativo, contra resistência total);
o Extensores do punho = 2 (movimento ativo completo, com eliminação da gravidade), 3 (movimento ativo completo, contra a gravidade) ou 4;
o Extensores do cotovelo = 2 ou 3;
o Flexores dos dedos = 0 (paralisia total); 1 (palpável ou contração visível) ou 2.
• Ausência de qualquer tipo de reabilitação e/ou treinamento físico nos membros superiores há pelo menos três meses.
4.1.2 Critérios de exclusão
• Presença de alterações músculo-esqueléticas e/ou outras desordens neurológicas que pudessem interferir nas avaliações ou na realização da tarefa proposta durante a reabilitação.
4.1.3 Critérios de descontinuidade
• Falta de duas sessões consecutivas do protocolo de reabilitação; • Desistência da participação no estudo.