Item 1. DADOS PESSOAIS E FATORES CONDICIONANTES BÁSICOS
2.3 Eliminações Intestinais:
Frequência de evacuações: ( ) Diariamente ( ) Em dias alternados
( ) Outra:
Dificuldade para evacuar: ( ) Não ( ) Sim Uso de laxante: ( ) Não ( ) Sim Tipo:
Urinárias:
( ) Espontâneas ( ) Incontinência ( ) Retenção
Uso de equipamento coletor ou dispositivo externo ( )Não ( ) Sim Tipo: ( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante 2.4 Atividade e Repouso
Prática de exercícios físicos regulares:( ) Não ( )Sim Tipo de atividade:
Frequência:( ) Diariamente ( ) 1 x/sem ( ) 2x/sem ( ) 3x/sem ( ) Outra:
Duração:( ) menos de 30 min ( ) 30 min ( ) Mais de 30 min
Realiza atividade em que permanece longos períodos em pé ou sentado: ( ) Não ( ) Sim Tipo:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
Mobilidade
Tem dificuldade para movimentar alguma parte do seu corpo:
( ) Não ( ) Sim Tipo:
Tem dificuldade para tomar banho por causa da ferida: ( ) Não ( ) Sim Tipo:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
(Continuação)
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
Padrão de sono:
Dorme h/dia; Dorme h/noite Sente-se descansado: ( ) Não ( ) Sim
Faz uso de medicamento para dormir:( ) Não ( ) Sim Tipo:
A ferida interfere no sono: ( ) Não ( ) Sim Motivo(s):
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
2.5 Solidão e interação social
Com quem mora: ( ) Sozinho ( ) Acompanhado por: Autoestima: ( ) Atitude positiva de si mesmo ( ) Atitude negativa de si mesmo
Autoimagem corporal: ( ) Aceitação total ( ) Aceitação parcial
( ) Não aceitação
Com o aparecimento da ferida houve mudança nos seus relacionamentos:( ) Não ( ) Com familiares ( ) Com amigos/vizinhos ( ) No ambiente de trabalho Motivo(s): Por estar com uma ferida você sente: ( ) Não sinto nada ( ) Ansiedade ( ) Raiva ( ) Medo ( ) Desesperança ( ) Outros:
Participa de alguma forma de lazer? ( ) Não ( ) Sim Tipo:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
2.6 Prevenção de risco à vida e ao bem -estar
Tabagista: ( ) Não ( ) Sim Nº cigarros/dia:
Etilista: ( ) Não ( ) Sim Tipo de bebida: Frequência semanal/quantidade: /
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
(Continuação) Item 3. REQUISITOS DESENVOLVIMENTAIS DE AUTOCUIDADO
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
3.1 Habilidade psicomotora: ( ) Total ( ) Parcial ( ) Ausente
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante 3.2 Destreza manual: ( ) Presente ( ) Ausente
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante 3.3 Alterações sensoriais:
Dificuldade ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Tátil
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante 3.4 Atividade sexual
Antes do aparecimento da ferida ( ) Não ( ) Sim ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória
Depois do aparecimento da ferida ( ) Não ( ) Sim ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
(Continuação) Item 4. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO POR DESVIO DE SAÚDE
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
4.1 Diagnóstico da ferida
( ) Sem diagnóstico ( ) Com diagnóstico Tipo:
Tempo de diagnóstico: Tem conhecimento da doença e do tratamento:
( ) Não ( ) Parcial ( ) Sim Medicamento (s) em uso:
Já realizou cirurgia(s) para tratamento da(s) ferida(s): ( ) Não ( ) Sim Tipo:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
4.2 Execução de ações de autocuidado relacionadas à ferida
Realiza curativos no domicílio: ( ) Sim ( ) Não Local em que realiza o curativo:
Participa dos cuidados com a(s) ferida(s) no domicílo: ( ) Paciente ( ) Cônjuge ( ) Filhos/netos ( ) Outros: Produto usado para limpeza da(s) ferida(s):
( ) Água e sabão comum ( )Água e sabão antisséptico ( )SF 0,9%
( ) Outros:
Uso de meias/faixa elástica:
( ) Não ( ) Alta compressão ( ) Média compressão ( ) Leve compressão ( ) Não sabe informar
Formato:
( ) Meias-calças ( ) Sete oitavos ( )Três quartos( ) Tornozeleira
Tempo de uso: ( ) < Um mês ( ) Um a seis meses ( ) Sete a doze meses ( ) Mais de um ano
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
(Continuação)
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
4.3 Antecedentes pessoais
( ) DM ( ) HAS ( ) Doença Vascular ( )Cardiopatia ( ) História de AVC ( ) História de TVP ( ) Anemia ( ) Obesidade ( ) Outras
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante 4.4 Alergias ( ) Não ( )Sim Tipo:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante 4.5 Antecedentes familiares
( ) DM ( ) HAS ( ) Doença Vascular ( )Cardiopatia ( ) História de AVC ( ) História de TVP ( ) Anemia ( ) Obesidade ( ) Outras:
DM = diabetes mellitus; HAS = hipertensão arterial sistêmica; AVC = acidente vascular cerebral; TVP = trombose venosa profunda
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
(Continuação) Itens 5 e 6. EXAME FÍSICO DIRECIONADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FERIDA / EVOLUÇÃO
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
Adesão ao tratamento:
( ) Não ( ) Sim ( ) Parcialmente ( ) Não se aplica
( )1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Tempo de existência desta ferida:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Recidiva: ( ) Não ( ) Sim
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Etiologia: ( ) Pressão ( )Venosa ( ) Arterial ( ) Mista
( )Neuropática ( ) Cirúrgica ( ) Oncológica ( ) Outra ( ) Em membrana mucosa ( ) Relaci onada a dispositivo médico
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Pé diabético:( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau
4 ( ) Grau 5
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Úlcera venosa: Classificação CEAP ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 (
) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
(Continuação)
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
Localização: ( )Couro cabeludo ( ) Face ( ) Região cervical ( ) Tórax ( ) Abdome ( ) MSE ( ) MSD ( ) MID ( ) MIE ( ) Pé direito
( ) Pé esquerdo ( ) Outra(s):
MSE = Membro superior esquerdo; MSD= Membro superior direito; MID = Membro inferior direito; MIE = Membro inferior esquerdo
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
Mensuração (Medidas de maior extensão): Comprimento: cm x Largura cm = cm2 Profundidade: cm
( ) <50cm² (Ferida pequena) ( ) >50cm² a <150cm²
(Ferida média) ( ) >150cm² a <250cm² (Ferida grande)( ) >250cm² (Ferida extensa) ( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Leito da ferida: ( )Epitelização % ( )Granulação % ( ) Hipergranulação % ( )Necrose seca % ( ) Crosta % ( ) Esfacelo % ( ) Tecido Subcutâneo % ( )Músculo % ( ) Tendão % ( )Osso % ( ) Cápsula articular % ( ) Flictena % ( ) Outros %
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
Bordas/Margens da ferida: ( ) Aderidas ( ) Não aderidas ( ) Epitelizadas ( ) Íntegras ( ) Hiperqueratosas ( ) Com epibolia
( ) Eritematosas ( ) Hiperemiadas ( ) Maceradas ( ) Com tunelização ( ) Outras
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
(Continuação)
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
Pele periferida: ( ) Íntegra ( ) Hiperqueratosa ( ) Eritematosa ( ) Hiperemiada ( ) Macerada ( ) Descamativa ( ) Pruriginosa ( ) Hiperpigmentada ( ) Outras: ( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Exsudato (cor):
( ) Serosa ( ) Sanguinolenta ( ) Serosanguinolenta ( ) Purulenta ( ) Piosanguinolenta ( ) Outra: ( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Exsudato (quantidade):
( ) Ausente ( ) Grande ( ) Moderada ( ) Pequena
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Sinais/sintomas de infecção:
( ) Não ( ) Eritema ( ) Edema ( ) Calor ( ) Cicatrização retardada
( ) Tec. granulação pálido ( ) Tec. granulação friável ( ) Odor fétido discreto ( ) Odor fétido acentuado ( ) Dor Escala de Dor ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
Uso de analgésico: ( )Não ( ) Sim Tipo:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
(Continuação)
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
Desbridamento:
( ) Não se aplica ( ) Mecânico ( ) Instrumental ( ) Cirúrgico ( ) Enzimático ( ) Autolítico ( ) Outro:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Coberturas: ( ) Bota de Unna ( ) Carvão ativado com
prata
( ) Alginato de Cálcio ( )Alginato de Cálcio com prata ( ) Espuma de poliuretano ( ) Espuma de poliuretano com prata ( ) Hidrofibra ( ) Hidrofibra com Ag ( ) Tela não aderente ( ) Papaína ______% ( ) Colagenase ( ) Ácido Graxo Essencial (AGE) ( ) Outras:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
Renovação da cobertura primária
( ) Diária ( ) 2 x semana ( ) 3 x semana ( ) Outra:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Fotografia: ( ) Não ( ) Sim
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Retorno:
( ) dias ( ) 15 dias ( ) 30 dias ( ) mais de 30 dias
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4. Muito relevante
(Continuação)
Subitens
Clareza e
Objetividade Relevância Observações/sugestões
SIM NÃO
Alta por:
( ) cicatrização ( ) abandono( ) transferência ( ) óbito
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante Enfermeira (o) /COREN:
( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4. Muito relevante OBS.: ( ) 1.Irrelevante ( ) 2.Pouco relevante ( ) 3.Relevante ( ) 4.Muito relevante
PLANO DE CUIDADOS
ETAPA 2. PLANO DE CUIDADOS- Avaliação dos diagnósticos de Enfermagem, resultados esperados (NOC), intervenções de