Enquadramento e relevância do sector hospitalar

Ao longo dos últimos anos, e até das últimas décadas, verificou-se uma crescente preocupação com o desempenho organizacional, originando várias reformas, particularmente relevantes no sector público (vide e.g. Johnson e Kaplan, 1987; Neely et al., 1995; Cavaluzzo e Ittner, 2004; Neely, 2005; Agrizzi, 2008; Burtonshaw-Gunn e Salameh, 2009). Evidência diversa revela que existe uma grande preocupação, por parte dos Governos, em medir o desempenho da eficácia e da eficiência mediante a introdução de novas medidas, no sentido de melhorar os serviços públicos (Ganley e Cubbin, 1992; Hood, 1995; Kaplan, 2001; Modell, 2001; Agrizzi, 2008).

O sector da saúde pode ser visto como um sector de actividade com características de organização económica e com princípios de análise partilhados com outras áreas, tendo vários factores que o tornam único em termos de problemas económicos (Ferreira, 2009). Os mercados de prestação de cuidados de saúde podem ser caracterizados por múltiplas imperfeições, factores cruciais que distinguem o sector de saúde dos restantes sectores, sendo a maioria proveniente da incerteza e de assimetria de informação entre os que compram e os que vendem o produto. (Gaynor e Vogt, 2000; Ferreira, 2009).

A verdade é que o direito a cuidados de saúde gratuitos é um direito consagrado em quase toda a Europa, porém, é também um dos que mais pesa nos orçamentos dos Estados. Ora, não havendo ainda receptividade para recuar em termos de direitos nesta matéria, a única alternativa para impedir o crescimento galopante da despesa do Estado com a saúde é de facto tornar o sistema mais eficiente. É com este intuito que nas últimas décadas se têm experimentado as mais diversas reformas no sector (Silva, 2010).

Particularizando o sector da saúde, constata-se que as suas reformas têm sido um dos tópicos mais importantes debatidos nos últimos anos, não só em países muitos desenvolvidos, mas também a nível global (e.g. Kruk e Freedman, 2008; Schrecker et al., 2008; Garrett et al., 2009; Davis et al., 2010; McIntyre, 2010). Vejamos, designadamente, o caso do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (National Health Service, NHS), no qual as organizações, em particular os hospitais, tendem a convergir para um ponto médio, servindo de referência para todo o sistema.4 Assim sendo, desde 1998 que os hospitais britânicos são sujeitos a uma política de benchmarking de custos. A sua organização interna foi adaptada, admitindo unidades de negócio onde os médicos são, em simultâneo, responsabilizados pelos inputs e outputs (vid. e.g. Mark et al., 1998; Abernethy e Vagnoni, 2004) de forma a consciencializá-los face aos custos (vid. e.g. Mark et al., 1998; Kurunmaki, 1999).

Segundo o Relatório Final da Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde (2007), na Europa, os sistemas de saúde europeus surgiram à luz de duas grandes bases: a de Bismarck, na Alemanha, nos finais do século XIX, mais propriamente em 1883; e a de Beveridge, no Reino Unido, depois da II Guerra Mundial em 1942. Ambas se apoiaram no princípio de que o acesso aos cuidados de saúde não pode depender da capacidade de pagar, pelo que a contribuição depende do rendimento, mas a utilização depende apenas da necessidade. Porém, ao nível dos sistemas de financiamento, e apesar de não existirem sistemas em estado puro, é possível diferenciar o modelo Beveridge que depende essencialmente de imposto, do modelo Bismarck que depende basicamente de seguros.

Assim, os sistemas de seguro social, designadamente os da Alemanha, Áustria, Bélgica, França e Holanda, inspiram-se no modelo de Bismarck, isto é, na criação de um sistema descentralizado que envolvia trabalhadores das minas, transportes,

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construção e indústria, sendo caracterizado por um factor inovador, a exigência de contribuições por parte dos empregadores. Ainda, segundo o mesmo relatório (2007) existem diferentes variáveis deste modelo mas, apesar de todas as diferenças, algumas particularidades mantêm-se comuns aos vários países, cujo sector da saúde se estabelece num seguro social: i) os seguros sociais são de aderência imposta, para quem cumpre os requisitos de cobertura; ii) são suportados por prestações de empregadores e empregados, baseadas no salário e autonomamente do grau de risco de doença individual iii) não asseguram a universalidade do abrigo da população; iv) o Estado suporta as contribuições dos desempregados e de alguns grupos minoritários e com características vulneráveis; v) o Estado estabelece um patamar elementar de benefícios, deixando a recolha das contribuições e a gestão e obtenção de cuidados de saúde a cargo de um número variável de fundos de doença, quase públicos, com maior ou menor nível de autonomia. Por sua vez, à luz do modelo de Beveridge, no Reino Unido:

“no início da década de 40, o contrato bismarckiano tinha importantes limitações que resultavam do facto do financiamento da protecção social resultar exclusivamente das contribuições provenientes dos rendimentos do trabalho. Propôs então que o financiamento dos serviços de saúde se fizesse a partir da totalidade da riqueza do país, e não só a partir das contribuições do trabalho. Assim nasceu o financiamento da saúde a partir do “orçamento geral do Estado”, passando a ser um dos pilares de um Serviço Nacional de Saúde.” (Observatório Nacional de Saúde, 2003:2).

Pode-se dizer que na União Europeia predomina o modelo Beveridge, apesar de existirem diversos países, já mencionados, adeptos do modelo de Bismarck. Harfouche (2008:66), menciona que em muitos países da Europa a crescente discrepância entre recursos e necessidades impulsionou, nos anos oitenta, o desenvolvimento de reformas dos sistemas de saúde, em que a matriz ideológica do modelo Bismarck e do modelo Beveridge, não deixou de estar presente. A estratégia adoptada, em diversos países, foi no sentido da combinação de elementos dos dois modelos, aproveitando incentivos típicos de mercado, com a manutenção da propriedade, pelo sector público.

Na generalidade dos Estados desenvolvidos, nomeadamente, Inglaterra, Finlândia, Alemanha, Espanha, França ou Itália, tem-se assistido, já há alguns anos, a um desenvolvimento na adopção de políticas contratuais com as entidades prestadoras

de cuidados de saúde, tendo em vista assegurar princípios fundamentais na sustentação dos sistemas de saúde: o financiamento público, a universalidade no acesso e a equidade na prestação dos cuidados. A legislatura portuguesa actual tem seguido como modelo de acção política a reintrodução de processos de contratualização entre a administração da saúde e as instituições prestadoras de cuidados, que integram o Serviço Nacional de Saúde (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2006:35).

Pode-se afirmar que “na Europa, as mais recentes reformas na área da saúde encetadas em diversos países, algumas ainda em curso, focam também a necessidade de contenção de custos e a melhoria da qualidade e eficiência dos Sistemas de Saúde” (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2009:17).

No caso da Inglaterra, por exemplo, com o propósito de melhorar a eficiência e permitir a livre escolha dos hospitais por parte dos pacientes, foram introduzidas medidas com vista a modificar a forma como é feito o reembolso dos hospitais, de forma a que estes passem a ser feitos através do pagamento ligado à actividade ajustada ao casemix, com o recurso ao designado Diagnosis Related Groups (DRG) (Boyle, 2008; Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2009). Na Holanda, em 2006, o pagamento dos profissionais hospitalares passa a ser determinado com base na avaliação dos resultados, que utiliza o sistema de DRG, fazendo com que os hospitais passassem a concorrer tendo por base preços praticados, e o seu financiamento passasse também a ser calculado com base neste sistema de DRG (Klazinga, 2008). Em Janeiro de 2006, surge na Holanda uma reforma da saúde especialmente invulgar, no contexto europeu, i.e., o estabelecimento de algo que se assemelha muito daquilo a que se poderia designar de um “mercado clássico” na gestão financeira e na prestação de cuidados de saúde. Num primeiro patamar, as seguradoras concorrem entre si de forma a angariar clientes, que por sua vez aos escolhê-las “trazem consigo” aquilo que lhes corresponde do seu seguro social e que as seguradoras passam a administrar, mediante um leque de regras definidas à priori; num segundo patamar, os prestadores de cuidados de saúde concorrem entre si para assegurarem contratos com as seguradoras para prestarem cuidados de saúde aos seus segurados (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2007:12).

Na Alemanha, desde o princípio de 2008, o Instituto para a Qualidade e a Eficiência local começou a avaliar a relação custo/efectividade dos medicamentos,

obrigando assim ao controlo dos referentes preços de forma a conter os custos e melhorar a eficiência. A partir de 2009, toda a sua população passa a subscrever um seguro de saúde, podendo ser seguro de saúde social ou seguro de saúde privado (Busse, 2008; Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2009:18).

No caso particular de Portugal, verificou-se que as alterações introduzidas seguiram desfasadamente da tendência internacional, anglo-saxónica, como consequência do aumento insustentável dos custos de saúde e do elevado endividamento das muitas instituições deste sector, principalmente hospitais e, obrigando a um esforço, por parte das entidades governamentais, para conter as despesas públicas e exigir um melhor desempenho ao nível da gestão (vide e.g. Portal do Governo, 2007). Os principais objectivos do Sistema Nacional de Saúde (SNS) em Portugal, continuam actualmente condicionados aos objectivos promulgados na sequência da Revolução de Abril de 1974 e constantes na constituição da República Portuguesa, i.e., assegurar a todos os cidadãos o acesso a cuidados de saúde, tendencialmente de forma gratuita. Na verdade, existem até diversos autores que entendem que a própria constituição do serviço público de prestação de cuidados, datada de 1979, é acompanhada por algum radicalismo político na nossa sociedade, o que conduziu a uma grande politização do SNS, pelo que a defesa de um serviço público de saúde de qualidade, continua até aos nossos dias conotada com determinadas perspectivas e orientações políticas (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2008).

Desde 1979, o Sistema de Saúde Português tem sido baseado no SNS cuja estrutura espera promover a equidade, eficiência, qualidade, responsabilidade e descentralização do poder, sendo de salientar que a adopção do SNS em Portugal não foi um acontecimento isolado integrando-se num movimento que abrangeu outros países do sul da Europa, nomeadamente a Itália (1978), a Grécia (1983) e a Espanha (1986) (vid. e.g. Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2001:38).

Neste contexto, deve reconhecer-se a existência de um conjunto de dificuldades estruturais que deverão ser incorporadas, como dados de partida. Assim, de acordo com o Observatório Português dos Sistemas de Saúde, (2001:38):

• “A incipiente cultura de avaliação na administração pública, em geral, e na área da saúde, em particular;

• A quase inexistência de tradição de processos de negociação e de prática da gestão por objectivos;

• O insuficiente desenvolvimento das aptidões exigidas para a condução da contratualização e acompanhamento, por parte da administração em saúde;

• O decorrente défice de aculturação por parte das instituições prestadoras;

• As fragilidades dos sistemas de informação.”.

Para Oliveira e Pinto (2005), as reformas que foram realizadas desde 2002 têm oferecido algum potencial para melhorar a responsabilização e a eficiência. No entanto, o êxito destas reformas apela para certas condições que não parecem ter sido preenchidas. Por sua vez, Diogo (2008), no seu estudo: The Reform of the NHS in Portugal, enfatiza as reformas que foram introduzidas desde o início de 2002, argumentando que existem duas lógicas diferentes, embora relacionadas, que presidem à orientação dessas reformas: por um lado, uma lógica explícita que declara as suas causas e motivações como produto do contexto histórico em que o SNS foi criado e seus desenvolvimentos posteriores; por outro, uma lógica implícita, cuja a influência sobre acções do governo não é expressa como tal, ou por não ser percebida, quer por não ser assumida.

De acordo com a visão oficial, conforme o Portal do Governo (2007), a maioria dos Governos centram-se, cada vez mais, em melhorar a gestão hospitalar através de grandes alterações nas políticas de saúde, com a finalidade de atingir o melhor desempenho possível. O peso excessivo e crescente da despesa pública do SNS sustenta a necessidade de ajustar e repensar o conjunto de modelos, métodos, princípios e condições de funcionamento. O sector hospitalar público português é responsável pela principal rede de prestação de serviços de saúde, absorvendo a parte mais importante do financiamento público do SNS e contribuindo com o maior segmento da despesa pública em saúde.

“O programa do XVII Governo Institucional, nomeado em Março de 2005, apresenta, então, um conjunto de objectivos e de medidas assentes no primado do cidadão no sistema de saúde, com pontos indutores de maior eficiência e melhoria da acessibilidade aos cuidados de saúde. Os centros de saúde voltam a surgir como elemento estruturante e propulsor da mudança e há promessas de modernização das suas

instalações e apetrechamento tecnológico. (...) De destacar, o renascimento da contratualização e o início de uma reforma dos cuidados de saúde primários, com a criação de uma unidade missão, envolvendo a criação de Unidades de Saúde Familiar (USF) e de Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES).” (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2009:24).

Em 2007, o Governo português assume que o compromisso da política de saúde é com o SNS, tendo a noção da responsabilidade na sua melhoria e na sua modernização, para que este possa dar resposta às novas realidades sociais e às necessidades urgentes dos cidadãos, principalmente os mais idosos (Portal do Governo, 2007).

Ainda no que se refere à visão governamental (Portal do Governo, 2008), as prioridades no que diz respeito à política da saúde estão alinhadas com este compromisso: em primeiro lugar, a reforma da rede de cuidados primários, com a aposta na organização das Unidades de Saúde Familiar; em segundo lugar, o surgimento de uma resposta específica aos problemas de saúde dos idosos, com a nova rede de cuidados continuados integrados; em terceiro lugar, a gestão rigorosa e equilibrada do SNS, colocando à sua disposição os recursos necessários e modernizando a sua gestão; em quarto lugar, a qualificação da rede hospitalar; em quinto e último lugar, a política do medicamento, nomeadamente a redução dos preços, a promoção dos genéricos, a venda livre de medicamentos não sujeitos a receita médica, a liberalização da propriedade das farmácias e a promoção das farmácias hospitalares.

“O Governo português refere que, ao longo de 2007, se assistiu a uma melhoria assinalável do resultado líquido dos hospitais públicos, bem como a um aumento significativo do número de hospitais com resultados positivos. Salienta também que as 34 instituições que contam com gestão empresarial - EPE - registaram uma melhoria de resultados na ordem dos 114 milhões de euros. O desempenho ficou a dever-se quer a uma subida dos proveitos, quer a um esforço continuado de contenção dos custos, em linha com os objectivos traçados para o exercício em análise. Em 2007, os hospitais EPE registaram um aumento de 2,9% dos proveitos, face ao ano anterior, passando de 3,7 para 3,8 mil milhões de euros” (Administração Central do Sistema de Saúde, 2008:2).

Em Portugal têm surgido algumas iniciativas que dão corpo ao empreeendorismo no sector público, sendo de referir a criação das, já mencionadas, Unidades de Saúde Familiar (USF) e a emergência de Centros de Responsabilidade (CR) que, de algum modo, configuram a empresarialização de serviços, introduzindo uma filosofia de gestão por objectivos e uma maior racionalidade económica (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2009).

Serrão (2008) faz uma análise muito crítica do estado da saúde, que considera necessitar de profundas mudanças estruturais. Mudanças que, aliás, já propôs ao governo há vários anos atrás: uma informatização global dos serviços de saúde, a mudança do regime de financiamento, processado por um instituto público autónomo, que administraria um fundo nacional para a saúde com base na criação de um seguro público obrigatório e um pacto de regime para o sector entre todas as forças políticas, por entender que, a todos estes níveis, Portugal se encontra muito atrasado. Segundo o mesmo autor, a administração de um hospital deve ser feita por administradores, sendo que “o que se pede a um administrador hospitalar é que ele transforme um hospital num supermercado excelente, onde médicos, enfermeiros e clientes estejam satisfeitíssimos” Serrão, 2008:14). Defende, ainda, que os partidos políticos devem reconhecer que a Saúde não é matéria de propaganda e, infelizmente, não identifica nenhuma diferença significativa no SNS, após vários anos; para além disso, o financiamento deveria ser feito por uma entidade financiadora própria que gerisse o referido seguro, tendo como exemplo o caso holandês, em que o seu valor é proporcional ao rendimento das pessoas, salientando que essa solução não estaria a privatizar o SNS, tendo em conta que essa seguradora “vai comprar serviços onde forem melhores e mais baratos, públicos ou privados”. É, ainda, na sua opinião que a saúde não deveria estar dependente do orçamento de Estado, no entanto “é o Estado que tem uma responsabilidade fundamental que é assegurar-se que todos os cidadãos têm acesso a cuidados de saúde independentemente da capacidade para os pagar”. (...) “O SNS está totalmente descapitalizado, a viver de duodécimos e um país só pode ter o serviço público de saúde que possa pagar e não aquele que queira” (Serrão, 2008:19).

De facto, no sector da saúde, quer a criação de um sector público empresarial, quer as parcerias público-privadas para a estruturação de recentes unidades, constituem aspectos críticos. Para a oferta, pois somente após a definição de um cenário de

avaliação se podem estabelecer modelos previsionais para análises de rendibilidade dos capitais e dos recursos; e para o estado regulador, pois somente a criação destes mecanismos de avaliação lhe poderá permitir uma avaliação científica, unívoca e criteriosa da bondade das novas experiências de gestão (Costa e Lopes, 2007).

Segundo o documento do Observatório Português dos Sistemas de Saúde, (2009), no início de 2008 foram apresentados, pela equipa ministerial, os principais objectivos: a qualificação do SNS e a devolução da confiança aos cidadãos e aos profissionais de saúde, também reconhecem as limitações anteriores, no que diz respeito à renovação atempada do SNS devido a erros de planificação, de infra-estruturas e de formação de recursos humanos. O decreto-lei 28/2008 estabelece o regime de criação, estruturação e funcionamento dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES).