Entidade Fechada de Autogestão e a Vulnerabilidade do Consumidor

A autogestão constitui modalidade de administração de contratos de assistência à saúde. Nos moldes de uma organização social, funda-se nos princípios de solidariedade, apoio mútuo, cooperação, autonomia, auto-organização e é resultado de mobilização social vinda de uma comunidade específica (ROSA, 2015, p.3).

Os custos do plano de saúde contratado são divididos entre todos os participantes, podendo ser diretamente descontados na folha de salário. A ligação

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entre a entidade operadora de plano de saúde e o aderente é maior se comparada à relação das outras modalidades abertas ao público com seus clientes.

Essa ligação existe devido à participação do usuário na administração do plano contratado, seja como representante da instituição patrocinadora ou dos participantes organizados. A operadora de autogestão sempre tem em seu conselho de deliberações representantes dos beneficiários dos planos de saúde.

O intuito primeiro dessa modalidade de plano é o acesso a procedimentos médicos e hospitalares, assim, não há encargo remuneratório como no caso das empresas abertas ao mercado de consumo. A estrutura da autogestão apresenta diferenças consideráveis que colocam em dúvida a existência da vulnerabilidade extrema tutelada pelo CDC na relação contratual.

Teresa Cristina Rosa (2015, p. 4) elenca cinco características presentes na autogestão que impactam positivamente no equilíbrio das partes contratantes, diminuindo a posição de inferioridade do usuário:

1) Gestão Participativa – As autogestões se diferenciam pela participação dos beneficiários nas decisões, sejam operacionais, sejam estratégicas. 2) Custo – Como as autogestões não visam lucro, o controle dos custos torna-se fator importante para a gestão do plano. Com o contato direto com os prestadores é mais fácil administrar os custos, negociar preços e serviços. 3) Flexibilidade – Como é administrado em conjunto com seus beneficiários, o plano de autogestão apresenta maior flexibilidade que as operadoras de mercado seja na contratação da rede credenciada, seja na relação com o beneficiário. 4) Rede Credenciada - As autogestões devem operar por meio de rede de profissionais e instituições diretamente credenciadas; 5) Promoção à saúde – Nas autogestões é mais fácil o mapeamento de riscos e o desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de doenças voltadas às características e necessidades da população assistida.

A gestão participativa, descrita como a primeira característica da autogestão, traz ao usuário a possibilidade de opinar e mesmo decidir as direções que serão tomadas pelo plano de saúde contratado. Devido à regulação a que está sujeito,

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esse tipo de contrato não apresenta margem para receber maiores modificações. Todavia, a participação do beneficiário na gestão administrativa dos planos de saúde é meio suficiente para que ele próprio eleja as metas e objetivos que forem importantes para a melhoria do acesso à saúde pelo grupo.

Outro item que merece destaque é a flexibilidade no relacionamento, não apenas entre a operadora e a rede credenciada, mas principalmente entre ela e seu participante durante a formação e execução contratual na autogestão. Compondo os órgãos de deliberação, os usuários irão defender os interesses do corpo social ao qual pertence. Esse fato gera certo corporativismo, ou seja, há maior abertura para diálogos com a gestão eleita, visto que a relação possui certo cunho pessoal.

Djair Picchiai (2009) desenvolveu estudo de uma operadora de autogestão, visando fazer apontamentos sobre a sua estrutura organizacional, estratégica e também quanto às suas competências gerenciais. Ao final do trabalho, o professor apontou os benefícios do modelo analisado, sendo o principal deles a reversão de valores investidos para conferir maiores benefícios aos usuários.

Além disso, o autor afirma que a destinação de um plano de saúde a um grupo específico possibilita a criação de um programa de saúde que supra as necessidades dos envolvidos. Outro fator relevante é que permite a interferência direta na administração do serviço, preservando o padrão da assistência. Soma-se a isso:

a garantia de qualidade, da abrangência, da economia e a burocracia reduzida proporcionarem satisfação e consequentemente maior adesão dos beneficiários, a organização é vista como promotora do bem estar físico e social de seus empregados e dependentes. Este fato demonstra o alinhamento com os interesses dos usuários (PICCHIAI, 2009, p. 248).

A entidade fechada conduz o plano de saúde de autogestão em moldes distintos daqueles abertos à livre adesão no mercado, seu objetivo é promover o

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acesso à saúde a custos menores e, por essa razão, não oferta nenhum de seus produtos no mercado. Essas particularidades distanciam a autogestão do conceito típico de fornecedor.

Ada Pelegrini Grinover (2013) afirma que o fato de haver uma atividade de conteúdo econômico não que dizer que há uma finalidade econômica. Não existe a colocação de um produto no mercado, pois a entidade não tem vantagem econômica.

O participante também não se apresenta como aquele sujeito de vulnerabilidade extrema, pois possui meios de interferir direta e indiretamente na gestão e administração do fundo comum de financiamento da assistência. Essa questão é manifesta na possibilidade que tem de eleger ou mesmo compor cargos de direção e decidir sobre os rumos do plano de saúde contratado.

Novamente a professora Ada Pellegrini conclui que:

os membros [de grupos fechados] são, de alguma forma, pessoas que se encontram vinculadas por uma situação de carência que as une, sendo que, sozinhas, não poderiam suportar determinados ônus, donde a busca de soma de esforços para benefício conjunto, não numa relação de subordinação, mas de igualdade (GRINOVER, 2013, p. 49).

5.2 Implicações da Aplicação do CDC aos Contratos de Planos de Saúde da