No dia 16 de maio do corrente ano, realizei uma Entrevista de Enfermagem (Intervenção de Enfermagem programada) a uma Utente com diagnóstico médico de admissão de Perturbação Afectiva Bipolar Maníaca, sendo que, o motivo de internamento foi alterações do comportamento.
- Avaliação Inicial de Enfermagem
Utente do sexo feminino, que foi admitida no Serviço de Internamento do CHVNG/E no dia 12 de abril do corrente ano, tendo vinda transferida do HML onde se iniciou o episódio de internamento. Utente de 55 anos de idade, viúva á dois anos, a exercer funções de Educadora de Infância até há pouco tempo, altura em que as manifestações da sintomatologia positiva relacionada com a patologia se exacerbaram, impossibilitando a Utente de prosseguir com a sua vida. Vivia sozinha, no entanto tem um Filho, que a nível profissional exerce Enfermagem e assume o papel de Cuidador Informal.
- Antecedentes Psiquiátricos Familiares
Mãe medicada com haloperidol durante 30 anos por patologia desconhecida. Sem hábitos toxifílicos.
- Antecedentes Psiquiátricos e História da Doença Actual
De acordo com os registos clínicos descritos na carta de transferência do HML decorrentes de uma Entrevista Clínica com o Filho da Utente, a Utente não tem história psiquiátrica, no entanto, já apresentava sintomatologia depressiva, pelo que nessa altura foi acompanhada no âmbito da Psicologia por um Amigo. O Marido faleceu á dois anos por patologia oncológica, situação que se mostrou ser muito difícil para ambos. A Utente manifestava irritabilidade e perda de peso, motivo pelo qual, consultou o Médico de Família que a medicou com um antidepressivo, que a Utente não cumpriu. Na última semana antes do internamento, apresentou insónia total, anorexia, gastos excessivos de dinheiro com inquietação progressiva e discurso de teor místico, no qual referia ser do planeta jasmim e
os seus pais serem entes cósmicos. O Filho relata que a Mãe tem ido para a praia dançar, referindo que são danças para o Marido. No dia do internamento, quando o Filho foi lá a casa, havia copos partidos, a Utente disse que só ela os poderia usar, estava a cantar e pediu ao Filho para a levar a casa de um Amigo, porque os seus pais de outro planeta iam lá aparecer. No caminho para o Serviço de Urgência (SU), apresentou comportamento agressivo, tentando fugir do carro em andamento, motivo pelo qual foi trazida pela Polícia. Na data de admissão no internamento do HML, a Utente apresentava-se vígil, não colaborante, com agressividade manifesta, postura desadequada evidenciando agitação psicomotora, verborreica, com taquipsiquismo e humor disfórico. Actividade delirante de teor místico, sem actividade alucinatória. Ausência de insight para a situação clínica e necessidade de tratamento. As análises clínicas não revelaram abuso de substâncias, TC cerebral sem alterações.
De acordo com os registos da Avaliação Clínica Psiquiátrica, realizada á data de admissão no CHVNG/E, a Utente terá sido internada através da Urgência Metropolitana do Porto, por apresentar alterações do comportamento com heteroagressividade e ideação delirante de grandiosidade, por recusar aceitar o internamento voluntário, assim como, medicação instituída. Utente francamente descompensada do ponto de vista psicopatológico, que representa perigo para si e terceiros, pelo que foi accionado o internamento compulsivo. A Utente apresentava aspecto razoavelmente cuidado e limpo. Desorganizada, vígil, orientada no espaço auto e alopsiquicamente, desorientada no tempo. Atenção captável, mas por vez difícil de manter, estabelecendo contacto ocular. Manifestava labilidade emocional e afectos congruentes. Discurso espontâneo, por vezes imperceptível, desorganizado, e, denotando ideação delirante de grandiosidade. Não se apurou actividade alucinatória. Sem alterações do padrão de sono e apetite. Insight comprometido.
- Entrevista de Enfermagem
A Entrevista de Enfermagem realizada foi do tipo semi-directiva, o que me permitiu a utilização de um guião/questionário, elaborado por mim, no âmbito do paradigma da Adesão ao Regime Terapêutico (Questionário de Avaliação do Risco da Não-Adesão ao Regime Terapêutico), que impulsionou a expressão de emoções por parte da Utente (Anexo IV).
Ainda, tendo em conta um Projecto de Adesão ao Regime Terapêutico existente e desenvolvido pelos Enfermeiros do Serviço, optei por aplicar os pressupostos da primeira entrevista descritos no projecto, que preconiza, a aplicação de instrumentos de avaliação, nomeadamente: Mini Mental Examination (MMSE), Escala de Avaliação do Insight
(SUMD), Check List – Razões de não adesão ao regime terapêutico, e Escala de avaliação da adesão á medicação (Drug Attitude Inventory, DAI-30); os quais se encontram em anexo (Anexo IV).
Optei também, por efectuar o exame do estado mental (através de um guião elaborado por mim) e a aplicação da escala de autoavaliação da ansiedade de Hamilton, de acordo com o que já tinha observado da Utente no decorrer do episódio de internamento.
O resultado da aplicação dos instrumentos psicométricos acima referidos foi:
- Questionário de Avaliação do Risco da Não-Adesão ao Regime Terapêutico Evidenciam- se os focos: ansiedade e medo. Quando questionada se havia alguma coisa que a assusta-se em relação á sua doença, ou ao tratamento, a Utente respondeu que sim, “… medo de perder as minhas capacidades mentais e não conseguir fazer as coisas que tenho que fazer…” sic. - Mini Mental State Examination (MMSE), pontuação de 28, não se comprovando defeito cognitivo acentuado.
- Escala de avaliação do Insight (SUMD), apresenta na sua globalidade consciência intermédia, com consciência dos sintomas e sua atribuição.
- Check List – Razões de não adesão ao regime terapêutico, não considerou relevante a toma da medicação prescrita.
- Escala de avaliação da adesão á medicação (Drug Attitude Inventory, DAI-30). Denota-se conhecimento acerca da medicação e reconhecimento da importância da mesma no seu processo de estabilização sintomática e tratamento.
- Escala de Autoavaliação da Ansiedade de Hamilton, pontuação de 16, o que corresponde ao diagnóstico de ansiedade em grau moderado.
- Avaliação do Estado Mental
A Utente apresentava-se orientada auto e alopsiquicamente, fácis inexpressiva e aspecto cuidado. Utente com comportamento adequado e colaborante, apresenta humor triste, atenção flutuante, desviando o olhar na procura de alguma coisa, o que sugere que a percepção estava alterada. Apresenta alteração a nível do conteúdo do pensamento, com
predominância de ideias delirantes de teor místico, referindo várias vezes durante a Entrevista, que possui “… capacidades intuitivas muito desenvolvidas, no fundo todos nós temos essa capacidade, às vezes não está é desenvolvida…”, capacidades essas, que lhe proporcionam percepções olfactivas de maior sensibilidade. Denotam-se ainda alterações do sono, nomeadamente insónia intermédia/final.
Concluo, que apesar dos resultados obtidos através escala de avaliação de insight e da escala de adesão á medicação serem positivos e preditores de bom prognóstico, a Utente apresenta Insight comprometido para a doença o que pode potenciar a não adesão ao regime terapêutico.
Neste contexto, os Diagnósticos de Enfermagem identificados e Intervenções de Enfermagem realizadas neste contacto foram:
Foco de Enfermagem: Aceitação do Estado de Saúde
Diagnóstico de Enfermagem: Aceitação do Estado de Saúde comprometido Intervenções de Enfermagem:
Data início
- Avaliar a Aceitação do Estado de Saúde,
- Encorajar a Aceitação do Estado de Saúde,
- Incentivar a comunicação de emoções,
- Promover a consciencialização e potenciar o Insight Terapêutico,
- Incentivar Aceitação do Estado de Saúde,
Data termo 16/05/2017
Foco de Enfermagem: Sono
Diagnóstico de Enfermagem: Sono comprometido Intervenções de Enfermagem:
Data início Data termo
16/05/2017 - Avaliar sono,
- Avaliar conhecimento para promover o sono, - Instruir técnica de relaxamento,
- Ensinar sobre padrão de sono, - Ensinar sobre sono,
- Ensinar sobre estratégias não farmacológicas.
Foco de Enfermagem: Adesão Regime Terapêutico
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de não Adesão Regime Terapêutico
Intervenções de Enfermagem:
Data início
- Promover o Insight terapêutico
o Estimular a participação e realização de actividades nos domínios da cognição e da percepção.
- Aconselhamento
o Disponibilizar ajuda para dar resposta às necessidades psicológicas,
o Facilitar a mudança de comportamentos relacionados com a saúde,
o Escutar e acolher as preocupações e o sofrimento, e promover o bem-estar psicológico,
o Identificar as preocupações fundamentais que o sujeito tem em relação à saúde e ajudá-lo a lidar eficazmente com elas através de estratégias de coping eficazes.
- Psicoeducação
o Conceito da doença,
o Sinais e sintomas,
o Tratamento Psicofarmacológico, efeitos desejados efeitos adversos, cumprimento do regime
medicamentoso,
o Tratamento não farmacológico.
Data termo
16/05/2017
Foco de Enfermagem: Ansiedade
Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade presente Intervenções de Enfermagem:
Data início Data termo
16/05/2017 - Assistir a Pessoa a identificar factores desencadeantes,
- Disponibilizar suporte emocional, - Encorajar expressão de crenças, - Escutar,
- Vigiar comportamento.
07/06/2017
Foco de Enfermagem: Processo de Pensamento (Pensar)
Diagnóstico de Enfermagem: Processo de Pensamento (Pensar) comprometido Intervenções de Enfermagem:
Data
- Avaliar pensamento,
- Disponibilizar suporte emocional,
- Executar terapia de orientação para a realidade,
- Optimizar a comunicação,
- Incentivar na participação das dinâmicas de grupo implementadas no serviço.
Data termo 16/05/2017
Após a Entrevista Inicial e as intervenções realizadas já descritas anteriormente, foram vários os contactos não programados com a Utente, no decorrer das rotinas diárias e permanência no serviço de internamente, no sentido de reforçar ensinos e intervenções de Enfermagem de forma adequada á situação e/ou contexto, sempre que se mostrasse necessário e benéfico para o tratamento da Utente.
Ao longo do internamente pude observar pequenas alterações positivas a nível do comportamento e da cognição da Utente, nomeadamente, a nível da capacidade de socialização, realização de actividades lúdicas com progressos, iniciativa de participação nas rotinas do serviço e dinâmicas de grupo realizadas semanalmente pelos EESMP; evidenciando melhorias no humor com aparente diminuição da ansiedade, e, maior capacidade de aceitação do estado de saúde. Denota-se diminuição do comprometimento do processo de pensar, mantendo as alterações a nível do conteúdo do pensamento, com predominância de ideias delirantes de teor místico, baseadas na dimensão intuitiva do ser humano, no entanto identifica-se esbatimento do delírio místico.
Num dos contactos com a Utente, esta referiu que “…tenho feito os exercícios do relaxamento antes de dormir e parece que tenho dormido melhor, tenho acordado á noite, mas só às vezes… continuo á espera por causa da ressonância…”, o que denota uma melhora a nível do padrão e higiene do sono.
Esta Utente já tinha alta clínica desde o dia 24 de maio, no entanto encontrava- se ainda em regime de internamento, por estar a aguardar a marcação de uma ressonância magnética cerebral, no sentido de efectuar despiste de possíveis causas orgânicas, nomeadamente demência.
A Utente teve alta clínica efectiva no dia 10 de Junho, não tendo sido confirmado o diagnóstico de demência. Não pude estar presente no momento da preparação da alta, no entanto, de acordo com os registos clínicos, registos de enfermagem e a reflexão da minha observação até á data, a Utente apresentava insight terapêutico, mantendo ainda algumas ideias de teor místico referentes às capacidades intuitivas num grau de desenvolvimento acima do comum; sendo, no entanto, um indicador de bom prognóstico no que respeita á Adesão ao Regime Terapêutico.