Transição Demográfica e Epidemiológica e a saúde do idoso
3.1 Envelhecimento populacional e longevidade
Discursar sobre o tema da crescente importância relativa das doenças crônico- degenerativas no cenário de mortalidade entre idosos exige o conhecimento da transição
demográfica.
Na transição demográfica no Brasil, a redução dos níveis de mortalidade começou na década de 40. Por não ter sido acompanhada pelo declínio da fecundidade, houve um crescimento populacional no período. Conforme explica Carvalho (2003), este regime demográfico de alta fecundidade, apesar da queda da mortalidade, traria um efeito de rejuvenescimento na população na década de 70.
Segundo os dados apresentados por Berquó (1999), a população brasileira experimentou uma taxa de crescimento de 2,34% ao ano na década de 40, passando para 3,05% na década seguinte. Este aumento no ritmo de crescimento anual se deve ao declínio da mortalidade, sobretudo, por causa da queda da taxa de mortalidade infantil, e a permanência de altas taxas de fecundidade total. A partir dos anos 70, segundo Berquó, a transição demográfica do Brasil é marcada pela desaceleração do crescimento populacional e pela transformação da estrutura etária da população, a qual foi principalmente influenciada pela redução dos níveis de fecundidade24, e não mais pela queda das taxas de mortalidade. A importância da fecundidade reside, sobretudo, nos anos 80 e 90, quando sua queda foi em torno de 50%, passando de 4,3 para 2,2 filhos por mulher. E, no caso do Estado de São Paulo, observa-se que a Taxa de Fecundidade Total (TFT) passou de 2,30 em 1980 para 2,12 em 2000 – ou seja, já no nível de
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Um panorama das diversas abordagens teóricas sobre a queda da fecundidade é dado pela tese de doutorado da Profa. Dra. Suzana M. Cavenaghi, intitulada A spatial-temporal analysis of fertility transition
reposição. A mortalidade infantil entre 1991 e 2000 sofre uma redução de 42%, passando de 48,2 óbitos por mil nascidos vivos para 28 óbitos (Vasconcelos, 2004).
E, ao lado das reduções na fecundidade, a diminuição dos níveis de mortalidade dos próprios idosos corrobora para o envelhecimento populacional (Campos, Rodrigues, 2004; Vasconcelos, 2004), além da migração que, a depender da seletividade por grupos etários, pode provocar modificações na estrutura etária da população de destino e/ou de origem (Paes, 2000).
Desse modo, percebe-se que o processo de envelhecimento populacional no Brasil não se trata de um fenômeno homogêneo, sendo que o crescimento desigual é influenciado tanto pelo comportamento das variáveis demográficas, bem como da relação entre estas.
Mudanças significativas na composição etária da população brasileira, tanto absoluta, quanto relativa marcam esta dinâmica demográfica. Segundo dados dos censos demográficos, a população idosa no Brasil era de 6,08% em 1980, e, em 2000, alcançou o patamar de 8,56% sobre o conjunto da população. Em termos absolutos, entre 1980 e 2000, a população idosa brasileira registrou um incremento da ordem de 100%, atingindo a cifra de 14.536.029 pessoas. No Estado de São Paulo, o aumento ocorre nos seguintes percentuais: em 1980, registrava 6,34%; enquanto em 1991, 7,66%; e, em 2000, 8,96% (Tabela 3.1).
Tanto no país, quanto na UF, o aumento da participação relativa dos idosos foi da ordem de 41% no período. Também, a diminuição da freqüência relativa da população de 0 a 14 anos foi praticamente a mesma em ambos, sendo da ordem de 22%.
1980 1991 2000 1980 1991 2000 1980 1991 2000 1980 1991 2000 0-14 45.452.377 50.988.432 50.266.122 38,2 34,7 29,6 19,3 17,6 15,0 18,9 17,2 14,6 15-59 66.218.430 85.114.338 104.997.019 55,7 58,0 61,8 27,5 28,4 30,4 28,2 29,5 31,5 60+ 7.226.805 10.722.705 14.536.029 6,1 7,3 8,6 2,9 3,4 3,9 3,2 3,9 4,7 Total 118.897.612 146.825.475 169.799.170 100 100 100 49,7 49,4 49,2 50,3 50,6 50,8 0-14 8.190.337 9.668.920 9.745.219 33,2 30,9 26,3 16,8 15,7 13,4 16,4 15,2 13,0 15-59 14.884.052 19.222.277 23.972.034 60,4 61,4 64,7 30,0 30,1 31,7 30,4 31,3 33,0 60+ 1.561.559 2.397.182 3.318.203 6,3 7,7 9,0 2,9 3,4 3,9 3,4 4,2 5,0 Total 24.635.948 31.288.377 37.035.454 100 100 100 49,7 49,2 49,0 50,3 50,8 51,0 Fonte: Censos demográficos/IBGE, 1980, 1991, 2000
Total
Estado de São Paulo Brasil
Grupos etários
Frequência Absoluta Frequência Relativa
Tabela 3.1 - População e participação relativa (%) dos grandes grupos etários, segundo sexo.
Brasil e Estado de São Paulo – 1980, 1991 e 2000
Segundo Carvalho (2003), a atual composição etária brasileira é caracterizada pelo aumento do número relativo de idosos, e não absoluto. Por outro, lado, segundo o IBGE (2002), o rápido crescimento da proporção de idosos em relação à proporção de crianças é explicado não apenas pela queda da fecundidade, mas também pela longevidade.
A questão da longevidade pode ser avaliada pelo significativo crescimento da expectativa de vida, durante o século XX, apesar de alguns períodos de estabilização (IBGE, 2003). Conforme Patarra (1995), o aumento da esperança de vida entre 1940 e 1980 foi de cerca de 20 anos no país, sendo que a Região Norte apresentou um aumento de 22,9 anos (Tabela 3.2). Na Região Sudeste, a expectativa de vida era de 43,58 anos em 1940 passando em 1980 para 63,59 anos – o que representou um aumento de 20 anos. Entre 1991 e 2000, o maior crescimento foi registrado no Nordeste, com 3,07 anos. A Região Sudeste apresentou neste período o menor crescimento, sendo 1,97 anos.
A expectativa de vida do Estado de São Paulo, segundo dados do IDB-2004 (Indicadores
e Dados Básicos – Brasil, 2004), sofreu um pequeno aumento de 1,56 anos, passando de 68,47
anos em 1991 para 70,03 em 2000. A Região Sudeste ao longo deste período manteve maiores valores para a expectativa de vida, assim como o Estado de São Paulo com valores acima da média brasileira.
A sobremortalidade masculina e conseqüentes diferenciais de expectativa de vida entre homens e mulheres – observados em diversos grupos etários, e, principalmente, na população
1940 40,70 38,76 43,58 49,61 48,13 41,53 1950 44,87 38,96 49,58 53,47 51,19 45,51 1960 53,56 41,06 56,79 60,43 56,91 51,64 1970 54,74 45,55 57,38 60,74 58,91 53,46 1980 63,61 49,00 63,59 65,54 63,09 59,09 1991 65,49 62,71 67,61 68,79 66,97 66,03 1996 67,25 64,52 68,77 70,11 68,42 67,53 2000 68,47 65,78 69,58 71,03 69,42 68,55
Tabela 3.2 - Expectativa de vida ao nascer, segundo Grandes Regiões.
Brasil, 1940-2000
Fonte: Patarra, 1995: 63 (para 1940-1980) e SIM-Datasus/MS (para 1991-2000)
22,91 10,24 20,01 15,93 14,96 17,56
Nordeste
Norte Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
2,52 2,45 2,24 1,97 Aumento 1991-2000 2,98 3,07 Aumento 1940-1980 Anos Regiões
idosa –, é responsável pela maior participação feminina neste grupo25, que pode ser exemplificada pelos seguintes dados: em 1980, para o Estado de São Paulo, havia 86 homens para 100 mulheres; segundo dados do último censo em 2000, havia penas 78 homens.
Para o Estado de São Paulo, em 1991, por exemplo, enquanto os homens apresentam como expectativa de vida ao nascer de 64 anos de idade; as mulheres, 73 – ou seja, uma diferença de 9 anos. No mesmo ano, os homens brasileiros tinham como expectativa de vida 63 anos; enquanto que mulheres, 70 anos. No decorrer dos anos, a população feminina e a masculina apresentaram aumentos na expectativa de vida ao nascer. Assim, na UF, no ano de 2003, a expectativa de vida dos homens era de 66 anos de idade; ao passo que das mulheres era de 75 anos. Para o Brasil, também ocorreu aumento, sendo que a expectativa de vida masculina era de 65 anos e a feminina de 73 anos. Apesar dos ganhos na esperança de vida, não se observa diminuição nos diferenciais observados entre os sexos. Em relação aos anos de vida esperados a viver após ter completado 60 anos de idade, também o Estado de São Paulo apresenta maiores valores se comparados aos do país no ano de 2000, sendo respectivamente de 18,38 e 17,75 anos. E, os dados divulgados pelo IBGE (2004) indicam que os diferenciais por sexo da expectativa de vida aos 60 anos de idade não são tão elevados como as do nascimento.
Diferenciais regionais quanto ao processo de envelhecimento da população do Estado de São Paulo podem ser vistos, através do Mapa 3.1. Torna-se evidente o maior peso relativo da população idosa nas estruturas etárias das DIR’s (Direção Regional de Saúde) que se localizam na parte noroeste do Estado, já em 1991. Este processo de envelhecimento relativo se consolida em 2000, atingindo a região central e noroeste. As DIR’s de Mogi das Cruzes, Franco da Rocha e Osasco ainda em 2000 apresentavam valores inferiores a 6,5% de participação da população idosa (Mapa 3.1 e Tabela 3.3).
Deve-se considerar ainda que as diferenças das proporções de idosos entre as DIR’s são repercussões de comportamentos variados de variáveis demográficas. Desse modo, algumas com altas proporções de idosos já na década de 90 podem ter sofrido reduções significativas na fecundidade, acompanhadas ou não por grandes quedas da mortalidade em idades mais avançadas, ou ainda emigrações de contingentes populacionais mais jovens. Ao passo que aquelas com menores porcentagens de idosos podem estar influenciadas pelas maiores taxas de fecundidade e/ou de mortalidade, ou ainda estar recebendo altas proporções de imigrantes em idade produtiva. Ou seja, diferentes fatores concorrem para a composição etária da população.
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0 300 600 Kilometers N Bauru Sorocaba Marília Araçatuba Botucatu Assis Registro Taubaté Franca São José do Rio Preto Presidente Prudente Araraquara Barretos Campinas Piracicaba Ribeirão Preto São José da Boa Vista Santos Osasco São José dos Campos
CapitalMogi das Cruzes
Franco da Rocha Santo André 0 3 0 0 60 0 K ilo m e te r s N 2000 1991 1980 Pop. de 60+ (%) 3.7 - 4 4 - 6 6 - 8 8 - 10 10 - 11.9 300 600 Kilometers N 91 1980
Mapa 3.1 – Participação relativa da população de 60 anos ou mais, segundo as DIR’s.
Estado de São Paulo – 1991 e 2000.
Fonte: Elaboração própria. Malha Municipal Digital do Brasil-IBGE (1999); Fundação Seade (2000); Censos demográficos/IBGE, 1980, 1991 e 2000.
Uma questão que se impõe nesta mudança da estrutura etária da população se refere à sua estreita relação com a transição epidemiológica, a qual, graças à mudança da predominância de mortes evitáveis para as mortes não-evitáveis, possibilita uma expectativa de vida maior. Como fatores desta transição epidemiológica, pode-se destacar a expansão e as melhorias sanitárias, o maior acesso ao sistema de saúde e avanços médico-científicos.
E, se, por um lado, a mortalidade influencia a distribuição etária da população; por outro, esta também interfere na distribuição etária da mortalidade. E, neste caso, pode haver um deslocamento da mortalidade dos grupos etários mais jovens para os idosos – como se pode observar pela Tabela 3.3 –, o qual influencia e é influenciado pelo processo de envelhecimento da população e pela longevidade. Portanto, o crescimento relativo e absoluto da população idosa no Brasil apresenta estreita relação com a transição epidemiológica.
00-14 60+ Total 00-14 60+ Total 00-14 60+ Total
Araraquara 32,6 7,9 532.395 30,4 9,2 717.028 25,2 10,5 849.738 Araçatuba 35,6 6,8 505.743 29,9 8,6 593.914 24,5 11,0 657.138 Assis 35,1 7,7 303.193 30,8 9,1 369.535 26,1 10,9 424.421 Barretos 33,5 7,9 259.268 31,4 8,7 346.069 26,1 10,7 387.918 Bauru 33,6 7,9 655.394 30,6 9,4 821.625 25,4 10,9 968.991 Botucatu 35,4 7,7 354.539 32,4 9,0 437.986 27,5 10,5 517.124 Campinas 33,2 6,5 1.901.384 30,7 7,6 2.702.443 25,7 8,9 3.389.496 Capital 30,3 6,4 8.306.388 28,8 8,1 9.528.773 24,9 9,3 10.435.545 Franca 34,2 6,4 371.067 31,6 7,2 494.529 27,3 9,0 589.371 Franco da Rocha 38,8 4,8 148.085 36,9 4,6 276.410 31,0 5,4 423.953 Marília 35,8 7,2 497.826 30,5 9,6 533.625 25,0 11,9 584.041
Mogi das Cruzes 37,5 4,4 1.086.474 34,4 5,1 1.666.028 30,2 5,9 2.306.607
Osasco 38,4 3,7 1.179.138 34,8 4,4 1.778.096 29,5 5,4 2.359.169 Piracicaba 32,7 7,3 779.549 30,9 8,6 1.051.329 25,9 9,8 1.283.595 Presidente Prudente 37,0 6,4 542.267 31,0 8,5 623.141 25,9 10,9 683.164 Registro 42,6 5,8 188.447 38,2 7,1 229.179 32,3 8,9 270.754 Ribeirão Preto 32,8 7,0 682.608 31,3 8,2 934.732 26,2 9,6 1.109.034 Santo André 32,8 4,8 1.633.290 30,7 6,3 2.035.154 25,8 7,9 2.354.722 Santos 31,9 7,2 932.009 30,0 8,9 1.204.561 25,9 10,2 1.476.820 Sorocaba 36,3 6,7 1.110.797 33,8 7,5 1.527.125 28,7 8,6 1.913.290
São José do Rio Preto 33,2 7,4 969.696 28,8 9,5 1.156.063 23,5 11,9 1.331.355
São José dos Campos 37,0 5,0 566.137 33,6 5,8 849.748 27,9 7,1 1.077.308
São João da Boa Vista 33,5 7,4 493.431 31,0 8,9 625.812 25,8 10,5 727.098
Taubaté 36,3 6,4 636.823 32,7 7,5 785.472 27,3 8,9 914.802
Total 33,2 6,3 24.635.948 30,9 7,7 31.288.377 26,3 9,0 37.035.454
Fonte: Censo demográfico/IBGE, 2000; SIM-Datasus/MS, 2000. Tabulação própria.
2000
DIR 1980 1991
Tabela 3.3 - Participação relativa de grandes grupos etários, segundo DIRs e anos censitários
Sobre a mudança na estrutura de mortalidade entre 1980 e 2000 no país e no Estado de São Paulo, vale destacar as alterações nos padrões de morbimortalidade, que passam de um estágio com predominância de doenças infecto-parasitárias (DIP) para outro, no qual prevalecem as causas de óbitos por doenças crônico-degenerativas (DCP) e as causas externas26.
No conjunto total de 737.582 óbitos ocorridos no ano de 1980 do país, o maior peso relativo entre as causas de óbitos era das doenças do aparelho circulatório (25,3%) seguidas pelas mal-definidas (20,9%) (Gráfico 3.1). Os óbitos por neoplasias representavam 8,2% do conjunto total de causas de óbitos. Para o ano de 1991, do total de 816.257 óbitos, as doenças do aparelho circulatório e as mal-definidas têm a sua participação relativa reduzida, sendo registrada 28,0% e 18,1% respectivamente. As neoplasias neste ano foram responsáveis por 10,6% dos óbitos. No ano de 2000, com 948.945 óbitos, estas reduções continuam ocorrendo, sendo de 27,4% para as doenças do aparelho circulatório e de 14,5% para as mal-definidas. Em 2000, registrou-se para as neoplasias aumento, passando para 12,7% do total de óbitos.
26
Não se trata aqui de afirmar uma mudança epidemiológica evolutiva, linear; mas antes, a prevalência de certas causas de óbitos em diferentes momentos. Doenças transmissíveis e não-transmissíveis coexistem no espaço e no tempo. Portanto, não consiste numa transição epidemiológica, mas sim de
Gráfico 3.1 – Distribuição proporcional da mortalidade da população total, segundo causas básicas de
óbito selecionadas. Brasil – 1980, 1991 e 2000.
Fonte: SIM-DATASUS/MS. Tabulação própria.
4,9 12,3 12,7 25,3 18,9 9,4 9,3 7,9 20,9 8,2 17,8 8,4 10,6 28,0 18,1 9,4 12,5 4,8 14,5 27,4 18,6 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Infecto- parasitárias Neoplasias Aparelho Circulatório
Causas externas Mal-definidas Aparelho
Respiratório
Demais causas
%
Assim como visto para o Brasil, no Estado de São Paulo, as doenças do aparelho circulatório despontam em primeiro lugar no ranking das principais causas básicas de óbito nos três anos, apesar de ter sofrido reduções passando de 32,7% em 1980, para 30,4% em 2000 (Gráfico 3.2). Em contrapartida a este declínio, nota-se um crescimento relativo das neoplasias e causas externas27. As neoplasias, ocupando o segundo lugar, passaram de 10,6% em 1980; para 12,9% em 1991 e chegando a 14,9% em 2000. Ou seja, o aumento foi da ordem de 40,4%. Os óbitos com causas mal-definidas permanecem em torno de 6%, apresentando ligeiro aumento durante os anos. E, as infecto-parasitárias diminuem para a metade sua porcentagem entre os totais de óbitos. O número absoluto dos óbitos para o total da população foi, para os anos de 1980, 1991 e 2000, de 174.306, 202.904 e 237.203 óbitos respectivamente.
A população idosa brasileira e a paulista apresentam diferenças quanto à distribuição das proporções de causas de óbitos. Para o Brasil (Gráfico 3.3), no período analisado, as neoplasias aumentam sua participação relativa entre as causas de óbito, em detrimento da
27
Réa et al. (2000) também observaram estas alterações na mortalidade do Estado de São Paulo entre 1979 e 1995. Segundo a pesquisa, as neoplasias, juntamente com as doenças do aparelho respiratório, doenças endócrinas, nutricionais, metabólicas e transtornos imunitários apresentam comportamento crescente na mortalidade proporcional, ao passo que decrescem as circulatórias.
Gráfico 3.2 – Distribuição proporcional da mortalidade da população total, segundo causas básicas de
óbito selecionadas.
Estado de São Paulo – 1980, 1991 e 2000.
Fonte: SIM-DATASUS/MS. Tabulação própria. 3,8 6,0 14,9 32,7 10,6 5,8 10,3 8,4 9,9 22,2 13,4 32,3 12,9 10,6 21,1 18,6 30,4 6,6 4,7 14,3 10,4 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Infecto- parasitárias Neoplasias Aparelho Circulatório
Causas externas Mal-definidas Aparelho
Respiratório
Demais causas
%
queda das doenças associadas ao aparelho circulatório e as mal-definidas. Novamente, o
ranking ao longo dos anos não se altera, tendo em primeiro lugar as doenças do aparelho
circulatório, seguidas pelas mal-definidas e pelas neoplasias.
Na população idosa paulista (Gráfico 3.4), a colocação das principais causas de óbito ao longo dos anos censitários, segundo suas freqüências relativas, não se alteram, embora tenha ocorrido oscilações. Na distribuição relativa das causas de óbitos, novamente as doenças do aparelho circulatório ocupam a primeira posição nos três anos censitários, embora tenha sofrido reduções na proporção de causas de óbitos: passando de 55,0% em 1980 para 46,3% em 1991 e 40,6% em 2000. Em segundo lugar, estão as neoplasias e as demais causas ocupam o terceiro posto. Ao lado destas mudanças, ocorre um ligeiro aumento das doenças infecto- parasitárias e das mal-definidas na mortalidade proporcional. O total de óbitos para o ano de 1980 era de 71.748; em 1991, 101.676; e em 2000, 131.677. 45,0 2,7 2,7 14,4 14,3 9,2 2,7 2,6 7,0 22,0 11,6 11,0 9,9 12,7 40,1 21,0 12,2 2,6 2,8 17,0 36,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Infecto- parasitárias Neoplasias Aparelho Circulatório
Causas externas Mal-definidas Aparelho
Respiratório
Demais causas
%
1980 1991 2000
Gráfico 3.3 – Distribuição proporcional da mortalidade da população idosa, segundo causas básicas de
óbito selecionadas. Brasil – 1980, 1991 e 2000.
As neoplasias na mortalidade proporcional da população idosa sofreram aumento tanto no país, quanto no Estado de São Paulo. No Brasil, em 1980, representavam 11,6% e, em 2000, 14,4%. Para a UF, 14,2% em 1980 e 17,4% em 2000. Embora para ambos, tenha ocorrido um aumento de cerca de 3 pontos percentuais durante o período, a variação no crescimento foi um pouco maior para o país, que registrou 24% de aumento – o Estado de São Paulo teve um acréscimo de 22%.
Comparando, para o ano de 2000, a distribuição percentual das causas de óbito da população total e de idosos do Estado de São Paulo, constata-se que as doenças do aparelho circulatório são as principais causas de óbitos em ambas as populações – embora entre os idosos sua porcentagem seja maior. As causas de óbito por infecto-parasitárias reduzem pela metade a participação na população total caindo para 4,7% em 2000. Entre os idosos há um ligeiro aumento ao longo dos anos, registrando em 2000, 2,51% de óbitos por estas causas. As causas externas sofrem drástico aumento na porcentagem da população total, passando de 9,9% em 1980 para 14,3% em 2000. Na população idosa, a participação destas causas pouco se altera no padrão de mortalidade. Os óbitos com causas relacionadas ao aparelho respiratório
Gráfico 3.4 – Distribuição proporcional da mortalidade da população idosa, segundo causas básicas de
óbito selecionadas.
Estado de São Paulo – 1980, 1991 e 2000.
Fonte: SIM-DATASUS/MS. Tabulação própria. 55,0 2,3 2,7 6,7 17,4 15,8 14,2 6,2 8,2 2,1 2,8 11,5 46,3 15,7 12,9 13,4 40,6 7,2 2,5 2,7 13,8 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Infecto- parasitárias Neoplasias Aparelho Circulatório
Causas externas Mal-definidas Aparelho
Respiratório
Demais causas
%
exibem maiores valores percentuais para os idosos do que para a população total do Estado de São Paulo.
As neoplasias apresentam maior peso relativo no Estado de São Paulo do que no país, seja na população total, seja na idosa - embora caiba salientar que são mais preponderantes no contingente idoso nos dois casos. Em ambas unidades, nas causas de óbitos da população total, a proporção das neoplasias apresentou um aumento de 4 pontos percentuais no período estudado.