Há estudos que mostram que é frequente nas Enterobacteriaceae a combinação de BLEAs com β-lactamases do tipo AmpC, principalmente em Enterobacter spp. Os microrganismos que apresentam esta combinação de enzimas podem ser resistentes aos inibidores de β-lactamases, cefamicinas e carbapenemos. A detecção das BLEAs nestes microrganismos que produzem AmpC é importante para evitar o tratamento com as cefalosporinas de 4ª geração que geralmente são eficientes nos micorganismos produtores de AmpC mas não são nos produtores de BLEAs (Bradford, 2001).
1.2.9 – Resistência a outros antimicrobianos
Os plasmídeos que codificam esta resistência apresentam genes de resistência a outros antibióticos como, trimetropim-sulfametoxazol, cotrimoxazol, aminoglicosídeos e tetraciclinas. Estas estirpes também são mais frequentemente resistente às quinolonas (Dalmarco et. al., 2006; Jiang et. al., 2008).
1.3 - EPIDEMIOLOGIA DA DISSEMINAÇÃO DE ISOLADOS PRODUTORES DE BLEAs
A nível mundial, a incidência de microrganismos produtores de BLEAs é muito difícil de determinar, principalmente pelas diferenças entre os métodos de detecção e interpretação utilizados por cada um dos países e instituições de saúde envolvidos, além de diferirem muito em relação á forma de notificação do seu aparecimento. Por estes motivos a ocorrência de BLEAs é mundialmente sub-estimada (Steward et al.,2000). No
entanto, nas mais recentes avaliações, o aumento significativo no aparecimento de BLEAs tem sido reportada em todas as partes do mundo (Dalmarco et al., 2006).
O estudo Sentry (Winokur et al., 2001) e outros estudos similares, vem evidenciar que o crescente aumento das BLEAs é um problema mundial de proporções enormes. No caso concreto da Europa desde há várias décadas que se assiste a um aumento deste fenómeno e que parece estar longe de ser controlado. Entre as diferentes regiões há diferenças significativas. Há diferenças entre países, e dentro destes, diferenças entre regiões, cidades e até entre instituições de saúde da mesma localidade (Babini, 2000; Paterson, 2001; Goossens, 2001).
Na Europa, apesar de os primeiros relatos de BLEAs serem na Alemanha (Knothe et al., 1983) e Inglaterra (Du Bois, 1995) a grande maioria foi indicada durante a primeira década depois de serem descobertas as BLEAs em França (Philippon et al., 1989; Sirot et al., 1987). Em 1986, em França 54 pacientes de 3 unidades de cuidados intensivos foram infectadas e disseminaram a infecção para mais quatro locais. A proliferação de BLEAs em França foi quase dramática. No início do ano 1990, 25 a 35% dos isolados de Klebsiella pneumoniae de França eram produtoras de BLEAs. No entanto, nestes últimos anos, o aumento das intervenções a nível do controlo das infecções permitiu uma diminuição da incidência de Klebsiella pneumoniae produtoras de BLEAs (Albertini et al., 2002; Lucet et al., 1999).
É importante notar que, enquanto a proporção de isolados de Klebsiella pneumoniae produtores de BLEAs está a diminuir em algumas partes do Oeste da Europa, verifica-se um aumento significativo no Este Europeu. Infecções com organismos produtores de BLEAs já foram reportados em quase todas as partes da Europa. Entre os países Europeus há diferenças consideráveis na ocorrência de BLEAs. Dentro do país, há variabilidade de ocorrência de hospital para hospital (Babini e Livermore, 2000).
Um estudo internacional permitiu verificar que em 30,8% (78/253) dos episódios de bacteriemias nosocomiais e 43,5% (30/69) dos episódios nas unidades de cuidados intensivos eram devidos a K. pneumoniae produtoras de BLEAs (Paterson et. Al, 2004).
Os surtos nosocomiais de microorganismos produtores de BLEAs observados até agora, implicaram principalmente estirpes de Klebsiella pneumoniae. Actualmente, o isolamento de estirpes de E. coli BLEA (+), tanto na comunidade como no hospital tornou-se um problema crescente, apesar de serem menos os surtos por Escherichia coli de que por K. pneumoniae.
As infecções por citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Salmonella ou Morganella têm menos peso. Estas infecções causadas por microrganismos diferentes de Klebsiella geralmente são esporádicas (não epidémicas) tanto no hospital como na comunidade. Já foram relatados surtos polimicrobianos. Também pode acontecer a mesma estirpe produzir diferentes β-lactamases (ex: CTX-M e SHV ou CTX-M e β- lactamases cromossómicas AmpC) (Artola, 2004).
Nos surtos Europeus a BLEA mais frequente foi a SHV, no entanto hoje em dia aparecem com maior frequência as BLEAs tipo cefotaximases (CTX-M). São menos frequentes as infecções por estirpes produtoras de OXA, PER, VEB-1 ou IBC-1 (Artola, 2004).
Num estudo realizado a partir de isolados de Klebsiella pneumoniae resistentes à ceftazidima, do Hospital de Santa Maria em Lisboa, Portugal, pode-se verificar a elevada incidência da β-lactamase TEM-10 (Barroso et al., 2000). Os estudos que actualmente estão a decorrer no nosso país, incidem nas BLEAs tipo cefotaximases.
A origem das enzimas (BLEAs) não é clara, com excepção das enzimas SHV que parecem ter relação com enzimas cromossómicas SHV-1 de K. pneumoniae. As semelhanças estruturais sugerem origens comuns em muitos casos. Estas mutações são pesquisadas em estudos epidemiológicos dos tipos enzimáticos (Bradford, 2001).
A pressão selectiva que direcciona a evolução das BLEAs tem sido atribuída ao intenso uso de oxiimino-cefalosporinas. As BLEAs frequentemente demonstram preferência selectiva às diferentes oximino-cefalosporinas, sendo a selecção de uma variante específica em um hospital atribuída ao padrão especifico do uso de antimicrobianos. Mas a pressão não pode explicar todo o fenómeno da evolução da epidemiologia das BLEAs. A forte pressão selectiva pelo uso de β-lactâmicos faz com que ocorra aumento na
incidência de BLEAs, pela selecção de bactérias com mutações em regiões codificadoras, mutações em regiões promotoras e bactérias com número de cópias do gene aumentado, entre outros. Algumas mutações alteram a resistência aos β- lactâmicos, devido ao aumento na expressão da enzima, mudança nos substratos hidrolisados e variação na susceptibilidade aos inibidores (Gniadkowski, 2001).
O tubo digestivo é um importante reservatório destes microrganismos constituindo um nicho ecológico ideal para a transmissão de resistência interespécie. Num surto, mais de 40% dos pacientes internados na unidade afectada podem sofrer colonização fecal. Outros reservatórios endógenos de interesse são: a orofarínge e feridas colonizadas (Artola, 2004).
Os principais vectores de infecção são as mãos dos profissionais de saúde (Casewell, 1977). Há outros elementos implicados como: termómetros, géis usados em ecografia, sondas de oxigenoterapia e sabão líquido (Gupta et al., 2004).