Desde o aparecimento das primeiras espécies bacterianas produtoras de β– lactamases de espectro estendido, em 1983 na Alemanha e em 1985 na França, a difusão mundial de organismos que possuem este fenótipo característico teve um sério impacto sobre o controlo clínico de infeções (4, 68, 69). Nos últimos 5 a 10 anos, a incidência de infeções causadas por espécies Enterobacteriaceae produtoras de ESBL tem aumentado muito rapidamente, devido principalmente à distribuição bem sucedida de enzimas CTX-M em Escherichia coli causadoras de infeções do trato urinário (68). Tem sido relatado cada vez mais a ocorrência de espécies produtoras de ESBL em pessoas não hospitalizadas, o que acentua a existência de importantes reservatórios destes microrganismos fora do ambiente hospitalar (4, 70, 71).
As espécies produtoras de ESBL mais comuns em todo o mundo são a Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, responsáveis por diversas infeções, tais como infeções do trato urinário, infeções intra-abdominais e bacteriemias, tanto no contexto hospitalar como na comunidade (3, 4, 72). No entanto, a incidência de espécies produtoras de ESBL varia consoante a região geográfica (60). As taxas mais altas de espécies isoladas de Klebsiella pneumoniae foram descritas no leste da Europa e na América do Sul, onde mais de 50% das amostras isoladas são potenciais produtores de ESBL, o que contrasta com a América do Norte e norte da Europa, onde 12,3% e 16,7% das amostras isoladas, respetivamente, são potenciais produtores de ESBL (3, 73). Tendências similares foram descritas em amostras isoladas de Escherichia coli, em que 28,9% e 18,5% das amostras isoladas no leste da Europa e América do Sul, respetivamente, são produtoras de ESBL, em comparação com 7,5% e 6,2% na América do Norte e norte da Europa (3, 73).
Até ao final do século XX as ESBL do tipo TEM e SHV estavam amplamente distribuídas por todo o Mundo, sendo que a maioria dos surtos epidémicos ocorria em
ambientes hospitalares devido a estas β-lactamases clássicas, com elevada prevalência em Klebsiella pneumoniae comparativamente à Escherichia coli (49). Com o passar dos anos, procedimentos inadequados de controlo de infeções, juntamente com a pressão seletiva exercida pelos antibióticos levaram ao aparecimento de novas β-lactamases, como o caso da CTX-M que é actualmente a mais prevalente a nível mundial, particularmente em Escherichia coli, seguida de outras espécies de Enterobacteriaceae como Klebsiella pneumoniae (49, 52, 68). Estas β-lactamases ocupam uma posição de destaque na incidência e disseminação na Europa e noutros continentes a nível hospitalar e na comunidade (69, 74, 75). Na Irlanda, em 1997, foi isolada uma Escherichia coli produtora de ESBL, responsável por uma infeção do trato urinário numa idosa sem antecedentes recentes de hospitalização, mas submetida a um tratamento múltiplo com antibióticos (45, 76). No mesmo período, em França, num estudo sobre a etiologia das ITU, detetaram a presença de cinco estirpes produtoras de ESBL, duas delas provenientes de indivíduos sem história recente de hospitalização (76). Num outro estudo realizado em Espanha em 2002, foi isolada uma Escherichia coli produtora de ESBL do tipo CTX-M-14 em urinas de 70 doentes sem um único episódio de admissão hospitalar, demonstrando por análise genética que o gene blaCTX-M-14 poderá ser responsável pela sua alta expressão (76). A partir dos resultados destes estudos, levantou-se a hipótese da aquisição de estirpes produtoras de ESBL adquiridas na comunidade, e outros estudos surgiram com o objetivo de verificar a incidência destas β-lactamases neste nicho particular (45, 76-78).
A identificação de estirpes produtoras de ESBL do tipo CTX-M, relacionadas com infeções do trato urinário na comunidade, surgiu principalmente após o ano 2000 (37, 72, 79). A β-lactamase CTX-M-15, descrita pela primeira vez na India em 2001, é actualmente a mais prevalente em todo o Mundo (3, 68, 74, 80). Em Portugal, Espanha, Inglaterra, França, Itália, Áustria, Tunísia, Coreia do Sul e Canadá, registou-se a disseminação de um clone de Escherichia coli produtor de CTX-M-15 na comunidade, com consequente passagem para o meio hospitalar (3, 68, 69, 81, 82).
Epidemiologicamente, a incidência atual de bactérias produtoras de ESBL apresenta variações geográficas e temporais, sendo Portugal um dos países da Europa com maior incidência destas estirpes (69). A utilização excessiva de antibióticos β-lactâmicos, quinolonas, aminoglicosídeos e glicopéptidos na indústria agrícola, pecuária e na aquacultura, seja para fins terapêuticos ou profiláticos, contribuiu para o aparecimento de
β-lactamases em animais e no meio ambiente (83). Os animais constituem importantes
reservatórios de genes de resistência, particularmente de
ESBL, contribuindo para a entrada e disseminação destes determinantes genéticos na cadeia alimentar e no meio ambiente (52, 83).
Desde o aparecimento de infeções do trato urinário provocadas por espécies produtoras de ESBL na comunidade, uma questão tem sido colocada: os médicos devem prescrever agentes antimicrobianos com um espectro mais amplo para tratar os pacientes que vêm da comunidade? Uma das principais preocupações desta prática clínica é que o uso prolongado destes agentes de amplo espectro pode contribuir para a disseminação da resistência antibacteriana (4, 68). Na literatura estão relatados os vários factores de risco para infeções provocadas por estirpes produtoras de ESBL na comunidade, sendo os principais: idade avançada, anomalia no trato urinário, uso de cateter numa hospitalização anterior ou recente exposição a múltiplos agentes antimicrobianos (4, 68).
Considerando o impacto das β-lactamases de espetro estendido na resistência aos antibióticos β-lactâmicos, e tendo por base a crescente necessidade em obter resultados ao nível da clínica hospitalar que levem a tratamentos mais direcionados e específicos, esta tese tem por base três objetivos essenciais:
I. Recolha de dados demográficos para a criação de uma base de dados relativa a infeções do trato urinário da população servida pelo Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE - Aveiro;
II. Averiguar quais os principais agentes causadores de infeções do trato urinário, na população servida pelo Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE - Aveiro;
III. Inferir sobre a disseminação de ESBL em isolados causadores de infeções do trato urinário.