Epidemiologia

A Organização Mundial de Saúde estabelece que cerca de 10% da população mundial é constituída por pacientes especiais, sendo 50% portadores de deficiência mental, 20% de deficiência física, 15% de deficiência auditiva, 5% de deficiência visual e, 10% de deficiências múltiplas.(9)

Segundo dados do Instituto Nacional de Estatística, em Portugal existem cerca de 40,5% (2875 mil) de pessoas entre os 15 e os 64 anos com problemas de saúde ou doença prolongados, sendo que 17,4% apresentam pelo menos uma dificuldade na realização de atividades básicas. Não obstante, este tipo de dificuldades afeta mais o género feminino

21 (44,5%) que o género masculino (36,5%). Considera-se doença crónica ou problema de saúde prolongado, qualquer doença que se prevê durar um tempo longo e que necessita de intervenção médica para a sua cura ou controlo.(25)

Figura 5 População com um ou mais problemas de saúde ou doenças prolongadas no ano de 2011. Fonte: Instituto Nacional de Estatística, I.P. – Portugal, Recenseamento da População e da Habitação 2011

Do mesmo estudo, pode-se concluir que cerca de 17,4% das pessoas com idades compreendidas entre os 17 e os 64 anos de idade (cerca de 1234 mil pessoas) referem ter dificuldade em realizar pelo menos uma atividade básica como, por exemplo, levantar e transportar algo. Novamente neste ponto, o género feminino (19,7%) demonstra piores resultados que o género masculino (15,0%).(25)

Figura 6 - População com uma ou mais dificuldades na realização de atividades básicas. Fonte: Instituto Nacional de Estatística, I.P. – Portugal, Recenseamento da População e da Habitação 2011

22

Figura 7 -Distribuição das principais dificuldades na realização de atividades básicas. Fonte: Instituto Nacional de Estatística, I.P. – Portugal, Recenseamento da População e da Habitação 2011

Ainda segundo dados do Instituto Nacional de Estatística, estima-se que existem cerca 6,1% de pessoas com deficiência em Portugal, sendo 6,7% da população masculina e 5,6% da população feminina, ou seja, 634 408 pessoas. Como é visível na figura seguinte, cerca de 0,7% apresenta deficiência mental e 0,1% paralisia cerebral. Na deficiência mental, cerca de 0,8% corresponde ao sexo masculino e 0,6% ao sexo feminino. Na paralisia cerebral, que apresenta os valores mais baixos, estima-se que a percentagem seja ligeiramente superior entre a população masculina.(25)

Figura 8 -População sem deficiência e com deficiência segundo o tipo em 2011.

Fonte: Instituto Nacional de Estatística, I.P. – Portugal, Recenseamento da População e da Habitação 2011

Relativamente ao local de residência, cerca de 6,7% dos portadores de deficiência pertence à região do Centro, que inclui a cidade de Viseu, sendo esta a taxa de incidência mais elevada. De acordo com o sexo, a região Centro apresenta valores superiores no género masculino, atingindo os 7,4% contra 6,0% do género feminino. A figura seguinte mostra a taxa de incidência de deficiência segundo o tipo nas diferentes regiões

23 portuguesas, sendo que os valores de deficiência se encontram ligeiramente aumentados no Centro.(25)

Figura 9 - Taxa de incidência da deficiência nas regiões segundo o tipo.

Fonte: Instituto Nacional de Estatística, I.P. – Portugal, Recenseamento da População e da Habitação 2011

1.6.2 Definição

A Organização Mundial de Saúde classifica como pacientes especiais, todos os indivíduos que apresentam desvios dos padrões da normalidade, quer sejam identificáveis ou não, e que requerem uma especial atenção ou abordagem, seja num período de tempo estabelecido ou indefinido.(26)

De acordo com a American Academy of Pediatric Dentistry, cuidados especiais de saúde incluem todas as limitações físicas, de desenvolvimento, mentais, sensoriais, comportamentais, cognitivas, e condições que necessitem de gestão médica, intervenções com cuidados especiais e uso de serviços e programas especializados.(27) _{Desta forma}

existe a necessidade de cuidados especiais no tratamento médico-dentário, que se baseia na eliminação ou controlo das dificuldades existentes em função da sua limitação, seja ela emocional ou intelectual. Deve, ainda, ter-se em conta que o grau de limitação é muito variável.(26)

24

1.6.2.1 Diretrizes comuns a todos os protocolos clínicos para

Pacientes Especiais

Uma das maiores preocupações para todos os profissionais deve ser melhorar o acesso aos tratamentos dentários e saúde oral a toda a população que não o tenha, nomeadamente todas as crianças com necessidades especiais, especialmente as portadoras de doenças crónicas incapacitantes, com perturbações do desenvolvimento e emocionalmente comprometidas.(16)

Desta forma, deve haver um foco central na prevenção: instruções de higiene oral diária; recomendações de dieta baseada em baixos níveis de açúcares; prescrição de flúor tópico adequado; implementação de profilaxia adequada que permita eliminar o traumatismo oral e visitas periódicas para realização de exames e prevenção.(28)

Apenas serão abordadas duas diretrizes: as consultas e as estratégias preventivas.

i) Primeira Consulta e História Clínica

Antes da marcação de consultas, deve fazer-se a recolha dos dados pessoais do paciente, da queixa principal, e da natureza da condição de necessidade especial, obtendo-se a partir daí conhecimento das necessidades primárias de cuidados orais por parte do paciente.(28) _{Sob a orientação do médico dentista deve determinar-se a}

necessidade de consultas mais demoradas ou assistentes dentárias adicionais, com o intuito de instalar o paciente de forma mais eficaz e eficiente possível. Estas questões devem ser registadas para que se mantenham as mesmas circunstâncias nas consultas subsequentes.(29)

Para programar as consultas destes pacientes deve-se ter em conta a hora da marcação, para que seja a mais confortável, e o tempo de espera, que deve ser mínimo.(30)

Para que a ansiedade dos pacientes seja diminuta e se construa uma boa relação entre o médico e o paciente é necessário identificar a necessidade de tratamento, a interferência do tipo de deficiência no tratamento, a necessidade de apoio do cuidador, precauções a serem tomadas e a viabilidade de sedação ou anestesia.(16,30)

A primeira consulta é a mais importante, dada a importância do primeiro contacto, pois dela depende a confiança do médico dentista, que sem a mesma não alcança o tratamento desejado.(7)

25 A relação que estabelece entre o profissional, o paciente e os responsáveis é a tríade do tratamento em Odontopediatria.(31)

O atendimento de pacientes especiais pode ser realizado normalmente, condicionado e sob contenção. No tratamento normal existe cooperação do paciente, havendo alterações apenas de ambiente, instrumentos e material dentário a ser empregue. No tratamento condicionado faz-se uso de demonstrações, para que o paciente saiba o que será utilizado na sua boca, incluindo os ruídos e as vibrações. No tratamento sob contenção emprega-se a contenção mecânica, química ou, inclusive, a sedação. Este último tipo de tratamento é o indicado quando o paciente apresenta dificuldades em aceitar ou cooperar com tratamento.(31)

As consultas devem ocorrer dentro dos padrões normais, no entanto podem ser mais frequentes, exigir maior atenção pessoal ou modificação de equipamentos e procedimentos. Estas alterações devem ser realizadas para que haja conforto do paciente.(32) _{Apesar de haver uma visita bianual ao consultório, certas pacientes com}

necessidades especiais apresentam condições que implicam uma visita a cada 2, 3 ou 4 meses.(16)

Considera-se então, que para tratar indivíduos com necessidades especiais é fundamental um conhecimento especializado, bem como uma maior consciência, atenção e adaptação para além do que é considerado normal.(27)

ii) Estratégias Preventivas

Pacientes com necessidades especiais apresentam um elevado risco de doenças orais, pois não apresentam capacidade de compreensão, responsabilidade para assumir ou cooperar em práticas preventivas de saúde oral e portanto estão mais suscetíveis.(29)

O maior desafio é a necessidade de informar os pais acerca da importância de uma saúde oral satisfatória e de uma dieta equilibrada, dos riscos para a saúde oral que a doença pode causar e uma boa higienização. Isto porque os cuidados diários de pacientes com necessidades especiais, por serem dependentes, são em tudo diferentes de pacientes com capacidades normais, que conseguem realizar a sua própria higiene.(9)

26 Existem várias razões que dificultam a higiene oral destes pacientes, como o estado de saúde geral diminuído, a depressão de longa duração, a falta de controlo das bochechas, lábio ou língua, a disfunção de braços e pernas, entre outros.(7)

Dado que é mais difícil, por norma, realizar tratamentos odontológicos a um paciente com necessidades especiais, é necessário um maior esforço para efetuar um programa de prevenção eficaz, devendo haver perceção da importância do mesmo por todos os envolvidos.(16) _{Assim, a prevenção de higiene oral deve ser implementada entre}

o paciente e o cuidador.(30)

Os tutores são os responsáveis pelo cumprimento de uma boa higiene oral, enquanto os médicos dentistas apenas devem perceber quais as deficiências em casos onde os problemas de higiene oral são contínuos.(16)

Os hábitos de higiene oral, tais como a escovagem, apresentam grande importância na prevenção de saúde oral em indivíduos com deficiência. Geralmente a escovagem é considerada uma tarefa de difícil execução por parte destas pessoas, havendo quem não a realize corretamente.(33)

A falta de coordenação, tanto cognitiva como física consiste na razão principal para que não ocorra uma higienização adequada da cavidade oral. Há ainda quem defenda que a falta de destreza consiste no fator mais importante.(34)

Uma vez que as habilidades de autocuidado se encontram comprometidas, pode existir a necessidade de outra pessoa realizar os cuidados de saúde oral.(24)

Na escovagem, existem diversas posições que os tutores de pacientes que necessitem de assistência nos cuidados orais podem tomar:(16)

1. O paciente é colocado de frente para o tutor, tanto na posição ereta como na sentada, sendo estabilizada a cabeça com uma mão e com a outra realiza-se a escovagem;

2. O paciente é colocado em decúbito dorsal com a cabeça apoiada no colo do responsável, o qual com uma mão estabiliza a cabeça e com a outra realiza a escovagem;

3. Os tutores sentam-se com os joelhos juntos ao passo que o paciente se encontra deitado ao colo dos responsáveis, viabilizando a escovagem por parte do tutor que se encontra de frente para o paciente.

27 4. Pacientes muito difíceis são isolados em ambiente aberto e reclinados no colo de quem vai realizar a escovagem. Um auxiliar é necessário por forma a imobilizá-lo.

5. Pacientes resistentes que se mantém de pé são colocados de frente para o responsável pela escovagem, o qual com uma mão estabiliza a cabeça, com a outra realiza a escovagem e com as pernas imobiliza-o.

Muitos dos pacientes são encorajados a realizar a sua própria higiene oral, sem auxílio do responsável.(16)

Segundo o estudo de Carr et al. (1997), vários critérios foram utilizados com o intuito de avaliar a capacidade de realizar uma escovagem independente. Assim, várias questões foram colocadas:

 O indivíduo consegue preender a escova?

 O indivíduo consegue alcançar todas as áreas da cavidade oral com a escova?

 O indivíduo consegue colocar as cerdas da escova ao nível da área cervical?

 O indivíduo consegue mover realizar os movimentos necessários com a escova?

Caso os critérios fossem positivos o paciente era classificado como independente na sua escovagem.(34)

Apesar do ato de escovar os dentes ser sinceramente difícil de ser executado por pessoas deficientes, alguns conseguem realizá-lo com o treino apropriado e reforço.(4) _A

Direção Geral de Saúde defende que na ausência de autonomia, ou seja, quando existe a dependência parcial ou total de outrem, existem várias formas de adaptação das escovas de dentes que podem utilizar-se em função das necessidades.(17)

As técnicas de escovagem a serem utilizadas devem ser as mais simples e eficazes possíveis. Uma técnica habitualmente recomendada é a horizontal, em que as crianças apenas realizam movimentos suaves horizontais nas faces linguais, vestibulares e oclusais. Esta técnica demonstra grande facilidade e bons resultados.(16) _{Relativamente à}

sequência de escovagem, esta deve iniciar-se na linha média do maxilar superior e seguir até ao último dente do quadrante, repetindo o mesmo na arcada contra lateral. No maxilar

28 inferior, deve seguir-se a mesma sequência. Os movimentos da escova devem ser pequenos e circulares.(17)

Consoante seja o risco de lesão de cárie ou doença periodontal, deve ser estabelecido um plano de prevenção adaptado ao mesmo. Para tal, pode ser indicado o uso de dentífricos fluoretados, bochechos com soluções fluoretadas e ainda o uso de fio dentário.(9)

O flúor, nestes casos, é fundamental, devendo haver um bom aporte sistémico. Assim, o médico dentista deve analisar a quantidade de flúor presente na água que geralmente o paciente ingere. Caso a concentração seja normal ou ideal, não existe necessidade de se recorrer a suplementação.(16)

O fluor tópico apresenta-se como grande necessidade, devendo haver um uso diário de dentífrico fluoretado.(16)

A escovagem dos dentes com pasta dentífrica constitui uma forma de aplicação tópica de flúor. Os pacientes com necessidades especiais, muitas vezes, são incapazes de bochechar ou cuspir e podem ter um reflexo de vómito muito acentuado com o dentífrico, pelo que se aconselha uma aplicação tópica de flúor, recorrendo a um cotonete.(17) _Em

casos severos, deverá recorrer-se a bochechos diários de uma solução de fluoreto de sódio a 0,05% ou até uma escovagem noturna com gel de fluoreto estanoso a 0,4%.(16)

Deve também ser utilizado nestes pacientes o fio dentário, aplicando uma técnica de “Loop”. As extremidades do fio devem ser amarradas com um nó, formando um circuito e todos os dedos, com exceção do polegar, são colocados dentro do mesmo. Tal como no método normal o dedo indicador e o polegar guiam o fio para as áreas interproximais dos dentes. Ao ser colocado entre os dentes, deve imprimir-se um movimento de serrilha ao fio para permitir a passagem pelos pontos de contacto. De seguida, o fio é adaptado à superfície interproximal, criando uma forma de C, sendo então direcionado apicalmente para o sulco e tracionado para a área de contacto algumas vezes ou até a superfície se encontrar limpa.(2)

Em casos mais complicados, pode utilizar-se um dispositivo (Figura 10) que elimina a necessidade de colocar os dedos na boca, e que é recomendado para indivíduos que apresentem deficiências físicas, baixa destreza manual, abertura de boca limitada e forte reflexo de vómito.(2)

29

Figura 10 - Porta-fio dentário

Geralmente as técnicas preventivas tais como a escovagem, o fio dentário e os bochechos consideram-se altamente difíceis de realizar, sendo necessária a introdução de métodos químicos para auxílio no controlo de placa bacteriana, sendo imprescindíveis em grupos de alto risco, como é o caso dos pacientes portadores de deficiência mental. Muitos consideram a clorohexidina como elemento químico eficaz na prevenção de problemas de higiene oral, independentemente dos seus efeitos secundários. A clorohexidina, nomeadamente em spray, cumpre os requisitos necessários como método de controlo de placa bacteriana e, como tal, é considerada o método de eleição.(35)

Os selantes de fossas e fissuras também são um método preventivo indicado para estes pacientes.(7)

30

1.6.2.2 Principais condições orais associadas

As manifestações orais mais frequentes em pacientes especiais encontram-se descritas na Tabela 3.(36)

Tabela 3- Principais condições orais em crianças com necessidades especiais.

Erupção dentária

Pode estar atrasada, acelerada ou inconsistente em crianças com distúrbios de desenvolvimento. Por exemplo, na Síndrome de Down existem atrasos na erupção até 2 anos.

Má oclusão

Desajuste entre os dentes superiores e inferiores, e apinhamentos, podem ocorrer com frequência em pessoas com deficiências de desenvolvimento. Na paralisia cerebral, a má oclusão deve-se à disfunção muscular.

Anomalias dentárias Variações de número, tamanho e forma. Em várias condições sistémicas, entre

elas a Síndrome de Down, aparecem dentes mal formados e em falta.

Defeitos do

desenvolvimento

Aparecem nos dentes pontos, linhas ou manchas. A maior parte dos dentes defeituosos apresenta maior susceptibilidade á cárie, pois são difíceis de higienizar.

Trauma

O trauma da face e da boca ocorre com frequência em portadores de deficiência intelectual, convulsões, reflexos protetores anormais ou incoordenação muscular.

Bruxismo Na paralisia cerebral e na deficiência intelectual severa, o bruxismo pode

ocorrer frequentemente.

Cárie dentária Apresenta-se em associação a vómitos ou refluxo gastro esofágico, baixo fluxo

salivar, medicação e dieta açucaradas.

Infeções virais Consideram-se em associação ao vírus herpes simplex.

Doença periodontal inicial ou severa

Ocorre perante comprometimento imunitário, má higiene oral e doenças do tecido conjuntivo.

Hiperplasia gengival Efeito secundário de certas medicações.

1.7 Classificação das patologias

A International Association of Dentistry for Handicapped classifica os distúrbios neuropsicomotores em defeitos de inteligência, físicos, congénitos, comportamentais,

31 psíquicos, sensoriais, doenças sistémicas crónicas, doenças endócrinas metabólicas e estados fisiológicos especiais. Consideram-se pacientes especiais portadores de distúrbios neuropsicomotores todos os que apresentam desarmonia orgânica e que, por essa razão, demonstram desvios de normalidade, necessitando de atenção e abordagem especial.(37)

As patologias podem ser agrupadas, também, de acordo com o seu início em alterações com origem no desenvolvimento e desordens adquiridas. As primeiras consistem no atraso mental, paralisia cerebral, epilepsia e autismo e estão presentes logo ao nascimento ou ocorrem durante o período de desenvolvimento (antes dos 22 anos).(8)

Quando se está perante alterações dos padrões de normalidade, tanto em fases de crescimento como no desenvolvimento fetal, considera-se a existência de alterações congénitas. Da sua etiologia, fazem parte os problemas genéticos, ambientais e outros fatores. Assim, inseridas no grupo dos problemas genéticos estão as aberrações numéricas, estruturais e mutações espontâneas. As infeções, radiações e medicações constituem o grupo dos problemas ambientais. Na categoria de outros fatores estão inseridas as fissuras palatinas e labiais. A mal formação atualmente mais prevalente é a Síndrome de Down.(26)

1.7.1 Paralisia Cerebral

A paralisia cerebral faz parte das deficiências físicas e caracteriza-se por uma encefalopatia crónica não progressiva. Da sua etiologia fazem parte fatores pré-natais, perinatais e pós-natais.(9)

A paralisia cerebral pode comprometer várias partes do corpo ou a paralisia de apenas um membro.(37) _{Esta deficiência é caracterizada por várias incapacidades, tais}

como a ausência de controlo corporal, utilização e descoordenação dos membros (consoante a severidade), incapacidade de mastigação, fala e deglutição, assim como a ausência de perceção sensorial, capacidade intelectual diminuída e ausência de controlo emocional.(26) _{No que diz respeito à ausência de controlo corporal, estes pacientes podem}

apresentar convulsões, falta de equilíbrio e incoordenações.(38)

Estes pacientes podem também apresentar atraso mental, deficiência ou disfunções sensoriais e problemas na comunicação. Relativamente aos distúrbios motores podemos classificá-la em espástica, discinética, atáxica e mista:(39)

32  Espástica: Músculos rígidos em todos os membros, ou apenas num lado do corpo. Pode incluir a boca, língua e faringe. Podem ter as pernas rodadas para dentro e uma forma de andar em tesoura, e os seus braços encontram-se flexionados e posicionados contra o tronco.(38)

 Discinética: Hipotonia e movimentos lentos e descontrolados. Apresentam frequentemente alteração de tónus muscular em várias zonas do corpo. Os músculos podem encontrar-se rígidos após acordar e normais durante o sono.(38)

 Atáxica: É caracterizada por problemas de equilíbrio e perceção da profundidade, bem como por uma marcha instável. Pode ocorrer hipotonia e tremores. É um tipo raro de paralisia cerebral.(38)

 Mista: É uma combinação dos diferentes tipos descritos.(38)

1.7.1.1 Condições orais associadas

Neste tipo de patologia não existem efeitos orais específicos, no entanto, alguns sintomas podem alterar a forma como devemos executar o tratamento dentário.(24)

Em muitos casos, a paralisia cerebral encontra-se associada a epilepsia, e a terapêutica anti-epilética provoca hiperplasia gengival exuberante, favorável ao desenvolvimento de flora anaeróbia. A hiperplasia pode perturbar uma erupção dentária correta, no entanto pode ser reversível e controlável com uma higiene oral rigorosa.(9)

A alimentação destes pacientes é fundamentalmente baseada em dietas líquidas e pastosas, e existe má oclusão, hipoplasia de esmalte, medicação cariogénica e deficiência de higiene oral, sendo a incidência de cárie dentária e doença periodontal muito elevada.(26)

Por sua vez, a ausência de coordenação motora potencia uma incorreta higiene oral.(38)

33

1.7.1.2 Proposta de boas práticas para o atendimento clínico

dos pacientes com paralisia cerebral

Em pacientes com paralisia cerebral, deve haver um esforço na planificação das consultas, que devem ser rápidas, de forma a evitar a fadiga muscular.(40)

Dada a existência de movimentos corporais descontrolados, não se devem forçar os membros para posições não naturais ou parar os movimentos, de forma a manter o conforto do paciente. Assim, o profissional deve perceber os movimentos e trabalhar,