Sobre as escolhas terapêuticas para o CCU, essas variam de acordo com o estadiamento da lesão (estadiamento apresentado do gráfico 4). Nesse estudo observou-se como bases para a escolha terapêutica o tratamento cirúrgico (67%) e tratamento clínico (33%) (gráfico 2).
Gráfico 2 - Escolha para o início do tratamento.
*Eixo das abcissas referente às pacientes Fonte: Própria Autora, 2017.
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O prognóstico do CCU é largamente determinado pela extensão da doença no momento do diagnóstico. As doentes que são candidatas à cirurgia são caracteristicamente submetidas à linfadenectomia, e em casos de presença de comprometimento metastático quando feita a avaliação patológica, essas têm também indicação de realização de quimio-radioterapia, devendo existir uma avaliação pré-tratamento o mais precisa possível, para que não sejam realizadas cirurgias desnecessárias (INCA, 2017).
O CCU quando tratado de maneira adequado ainda nos estádios iniciais, é altamente curável. É sabido que o tratamento por meio de cirurgia radical para o tumor primário, seguido de adjuvância com radioterapia, aponta maiores adversidades que o tratamento restrito com radioterapia e quimioterapia, não demonstrando benefícios em situações de controle local ou sobrevida global.Assim, o tratamento atual para o CCU que seja localmente avançado, com estádios 1B, 2 a 4A, é a radioterapia pélvica, sendo combinada com quimioterapia radiossensibilizante (MONK et al., 2005; GARCIA, 2010).
Nesse sentido, no presente estudo 67% das pacientes foram submetidas a tratamento cirúrgico (gráfico 2), diferente do que é apontado pelo autor citado, que refere maiores adversidades do que apenas o tratamento clínico. Dessas pacientes submetidas a tratamento cirúrgico, 27% foram sujeitas a realização do combinado de cirurgia e radioterapia. Outros 27% realizaram cirurgia associada à radioterapia e quimioterapia, ficando 13% que se optou somente por cirurgia (gráfico 3). Das pacientes que se submeteram somente a tratamento clínico, 12% realizaram quimioterapia em conjunto de radioterapia, 12% apenas quimioterapia e 9% somente radioterapia, com relação ao tipo de quimioterapia, não foi possível ter acesso ao tipo aos protocolos de tratamento utilizados no local da pesquisa.
Gráfico 3: Distribuição das escolhas terapêuticas.
*Eixo das abcissas referente às pacientes Fonte: Própria Autora, 2017.
Mesmo com a modernização da radioterapia e quimioterapia no tratamento de CCU, é elevada a incidência de recidiva da doença, sendo indispensável à avaliação entre doença persistente e doença recorrente. A doença para ser considerada persistente é quando o tumor reaparece num período inferior a três meses depois de iniciada a radioterapia e quimioterapia, quando o tumor ressurge após esse intervalo a doença é tida como recorrente (OLIVEIRA et al., 2010).
Desse modo, há a necessidade de uma análise criteriosa, tanto para a escolha do tratamento, quanto para o acompanhamento depois do seu início, visto que é elevado o número de pacientes que utilizam esse tipo de tratamento. Nesse estudo as pacientes submetidas a esse tipo de tratamento somam 75%, sendo somente radioterapia ou associada a outra terapia, mesmo sendo inúmeras as complicações que podem ocorrer, não somente a recidiva da doença, mas problemas ligados a própria terapia escolhida.
Almeida, Pereira e Oliveira (2008) ao realizarem seu estudo intitulado “Radioterapia: percepção de mulheres com câncer cérvico-uterino” notificou que é de extrema importância o detalhamento pelos profissionais envolvidos, com relação sobre a radioterapia, quais são seus efeitos, como e quais são os procedimentos, bem como as medidas que serão tomadas. Devendo
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Cirúrgicas Clínicas
Quimioterapia + Radioterapia Radioterapia
Quimioterapia Cirurgia + Radioterapia + Quimioterapia
haver essa informação antes, durante e após a terapia, para que a paciente sinta segurança quanto ao processo terapêutico.
Para Silveira et al. (2016), as complicações que intercorrem em pacientes que recebem terapia de radiação a radiodermatite é a principal complicação, certamente em decorrência à uma hipersensibilidade dos tecidos e à frequência da radiação recebida, podendo afetar a qualidade de vida da paciente, pois causa dor, descomodidade, irritação, prurido e queimação, limitando as atividades diárias. Desse modo, poder mensurar a qualidade de vida do paciente oncológico atualmente é um dos recursos mais importantes para avaliação dos resultados do tratamento na perspectiva do paciente.
Havendo a possibilidade de resolução da patologia por meio do tratamento clínico com a radioterapia, a quimioterapia não é o tratamento de escolha para o CCU, são vários os protocolos que vêm recomendando o seu uso concomitante com a radioterapia, e com isso aumentando a resposta à terapêutica. Contudo, a quimioterapia ainda é o tratamento mais utilizado, nesse estudo, 51% foram submetidos à quimioterapia isolada ou combinada com outro tipo de tratamento, para Ferreira et al. (2015) quanto antes inicia-se o tratamento, melhor tem-se o controle da doença, e evita-se possíveis complicações. “É um tratamento em que se utilizam drogas capazes de destruir células neoplásicas, interferindo nas funções celulares, como na sua divisão e lise.” Todavia, essas drogas utilizadas podem destruir também as células normais do organismo, gerando vários efeitos adversos como náuseas, vômito, diarreia, constipação, mucosite, mielossupressão, neutropenia, plaquetopenia, anemia, entre outros.
De acordo com um documento de Consenso do Ministério da Saúde, o Brasil dissemelhantemente de países desenvolvidos como Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, entre outros, está expondo um crescimento da incidência de câncer seguido do aumento da mortalidade, o que de acordo com o documento pode ser atribuído a um atraso do diagnóstico e da instituição terapêutica adequada (BRASIL, 2004; SOARES, SILVA, 2010).
Como visto, são várias as formas terapêuticas, dependendo das particularidades de cada mulher e das características do tumor, são inúmeros também os efeitos desfavoráveis trazidos pelo tratamento. Com isso a experiência desse tratamento é vivenciada de maneira individual por cada mulher, a idade da mulher acometida também afeta em sua adaptação e igualmente nas consequências biopsicossociais, causadas pelo câncer.
De acordo com Jorge e Silva (2010), o câncer ginecológico e a quimioterapia podem gerar dificuldades nas relações pessoais, frente a maior dependência de outras pessoas para realização de diversas tarefas, bem como pelas possíveis modificações na aparência física, ou na autoimagem corporal.
5.4 ESTADIAMENTO DO TUMOR
Com relação ao estadiamento do tumor, na sequência da confirmação do diagnóstico de CCU, é necessário a identificação da amplitude da doença. Assim, o estadiamento do CCU reflete o grau de disseminação do tumor no momento do diagnóstico, isto é, identifica se a doença está restrita ao colo do útero, ou se há algum tipo de comprometimento em outros órgãos no corpo.
Gráfico 4: Distribuição do estadiamento tumoral.
*Eixo das ordenadas referente às pacientes Fonte: Própria Autora, 2017.
Esse procedimento de estadiar o tumor proporciona importantes informações para que os profissionais de saúde possam determinar qual o tipo de tratamento será mais adequado para cada mulher. Esse resultado também permite fornecer um prognóstico à paciente, ou seja, poderá predizer a evolução da doença.
Neste estudo, 14 pacientes, que equivale a 42% não tinham informação quanto ao estadiamento tumoral (gráfico 4), e 9% foi diagnosticado em estadio já bastante elevado, 4A da doença. Podendo esse fato estar associado a grande presença de carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. No estudo realizado por Thuler e Mendonça (2005), ficou evidenciado que
1 2 3 3 5 2 3 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4A Sem informação
em 56,8% dos casos, o câncer foi descoberto já em estádio avançado. E em estudo desenvolvido por Vieira et al. (2009), os estadiamentos clínicos iniciais mais frequentes foram 2B (62,5%).
Os estadios quando precoces (1A e 1B) (correspondente a 9% do presente estudo) podem ser tratados somente com cirurgia conservadora, seja a conização ou traquelectomia (remoção do colo do útero). Em estádios mais avançados como 2A (9% pacientes desse estudo), com uma invasão vaginal não muito extensa, é indicada a cirurgia radical ou radioterapia. Já em tumores mais volumosos (> 4 cm), com estadios avançados ou na ausência de condições cirúrgicas as mulheres são tratadas com esquemas de radio-quimioterapia simultânea (SMALL et al., 2012; KOH et al., 2013).
Gráfico 5: Distribuição do estado da doença no fim do tratamento.
Fonte: Própria Autora, 2017.
Ao final do primeiro tratamento, 79% encontravam-se em remissão parcial (gráfico 5), com uma razão de 15% de óbitos pela doença. Um número elevado, quando comparado as tendências por esse tipo de câncer na literatura. Pois segundo Meira et al. (2013), a mortalidade por esse tipo de câncer mostra redução nas últimas três décadas.
Em estudo realizado por Gamarra, Valente e Silva (2010), as taxas de mortalidade por CCU apresentaram aumentos de 103,4% no Brasil, variando de 35% para as capitais da região Sul até 33,9% para o interior da região Nordeste.
79% 15%
6%
O pacto pela vida criado em 2006 foi planejado na intenção de priorizar um conjunto de ações na área de saúde, uma delas é contribuir para redução da mortalidade por CCU no país, entretanto, quando se descreve o número de óbitos por esse tipo de câncer, no caso desse estudo 15%, é possível ver seu constante crescimento. Mesmo havendo diversas medidas para o controle de mortalidade e incidência que são adotadas e implantadas pela saúde pública brasileira, a forma de diagnóstico, a prevenção e a abordagem continuam insuficientes para reduzir essas taxas (CARVALHO, 2016).
Corroborando com o autor citado, essa inexistência de dados de remissão total ou até a quantidade de óbitos, pode demostrar uma dificuldade na prevenção, no diagnóstico e também no tratamento. Na prevenção ainda mais, pois grande parte desses diagnósticos evidenciados no presente estudo demonstra a descoberta já em fase mais elevada da doença, e com isso, comprometendo o seu prognóstico.
Esses casos apontados com remissão parcial ainda são acompanhados, os exames deverão continuar sendo feitos por alguns anos após a remissão do CCU. Inicialmente, esses serão realizados todos os meses, em seguida a frequência irá diminuindo de forma gradual, de acordo com a determinação médica. Mas, de maneira geral, por dois anos após a remissão, os exames serão feitos a cada três meses inicialmente, em seguida, de quatro em quatro meses, finalizando com seis em seis meses. Após isso, serão feitos anualmente por mais três anos.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo buscou contribuir por meio do conhecimento sobre a prevalência do CCU, a partir da verificação da realidade apresentada pela população estudada. Após a análise dos prontuários das mulheres que desenvolveram CCU no ano de 2014, foi possível identificar a alta prevalência na região.
Com relação ao perfil traçado, um aspecto que deve ser destacado é que mulheres vivendo com companheiro mostram com mais frequência à doença. Os resultados que mostram que 100% das mulheres apresentam cor parda devem ser observados mais intimamente, visto que não se encontra na literatura nenhuma referência a esse tipo de caso, pois os maiores números de casos são tanto em pessoas pardas quanto pretas. Isso pode sugerir um equívoco no momento do cadastro, ou até mesmo pode ser atribuída ao próprio desconhecimento com relação a própria cor.
A pouca escolaridade pode também contribuir para o número de diagnósticos, bem como para a descoberta dos casos em estágios elevados, em virtude de que a pouca educação formal acarreta no pouco acesso aos serviços de saúde.
Outro resultado que é importante salientar é o fato do atendimento de pacientes de inúmeras cidades, inclusive de estados vizinhos, visto que este é o único hospital do interior do estado do Ceará a realizar o tratamento desse tipo de câncer. Das cidades onde residiam as pacientes, o destaque foi para a cidade de Barbalha – CE, com 21% das mulheres participantes do estudo do referido ano (2014), número bastante elevado dado o pequeno porte da cidade que conta hoje com cerca de 59.343 habitantes.
Constatou-se que as mulheres participantes do estudo, ao procurarem o serviço de saúde, estavam com o grau de estadiamento elevado podendo comprometer o prognóstico, devendo- se destacar também o grande percentual (42%) sem informação de estadiamento, e com isso pode haver prejuízo no tratamento em decorrência da falta dessa informação. Concluímos que o diagnóstico do CCU ocorre tardiamente em todas as faixas etárias. E o principal fator associado a esse estadio avançado pode estar ligado ao tipo histológico do tumor, que pode não ser propenso de intervenção. Mulheres com mais de 51 anos de idade, casadas, com baixa escolaridade apresentaram maior chance de receber o diagnóstico do CCU em fase avançada. Desse modo, o estudo aqui realizado proporcionou a identificação de um subgrupo populacional sobre o qual deverá haver prioridades em ações educacionais dirigidas à detecção precoce do CCU.
Os resultados aqui apresentados sugerem a necessidade do crescimento da cobertura de exames preventivos entre essas mulheres que apresentam um risco maior de desenvolver este tipo de câncer. Levando em consideração os crescentes índices de morbimortalidade por CCU na região, fica a sugestão para que em um trabalho futuro, seja investigado quanto ao percentual de mulheres efetivamente realizaram o exame citopatológico do colo uterino dentre essas que foram identificadas com a patologia.
Mesmo havendo uma variação nos estudos encontrados na literatura, a maior parte deles possui achados em comum com os dados desse estudo. Pode-se entender que para que haja sucesso nos programas preventivos, é necessário que se estabeleçam intervenções equitativas, que respeitem as diferenças sociais entre as mulheres, com isso consegue-se excluir as barreiras e a desigualdades no acesso e utilização dos serviços preventivos.
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