D ESCRIÇÃO DA P ESQUISA

IV.1. Objetivos da pesquisa / Hipóteses a testar

IV.2. Antecedentes científicos, relevância e justificativa da pesquisa (explicitando as referências bibliográficas)

IV.3. Descrição detalhada e ordenada do projeto de pesquisa (material e métodos, casuística)

IV.4. Plano de coleta e análise dos dados

IV.5. Análise crítica dos possíveis riscos e benefícios IV.6. Plano de divulgação dos resultados

IV.7. Explicitação dos critérios para interromper ou suspender a pesquisa IV.1. Objetivos da pesquisa/ Hipóteses a testar

Objetivo: Avaliar as concentrações séricas de tiroxina livre no soro de pacientes portadores de hipotireoidismo primário durante o tratamento de manutenção.

Hipóteses:

1 – Os pacientes portadores de hipotireoidismo primário e em controle estável nos últimos três meses de tratamento de reposição com levotiroxina apresentam níveis séricos de tiroxina livre e triiodotironina diferentes daqueles de pessoas não portadoras de disfunção tireoidiana seguindo critérios de eligibilidade da NACB e AACE.

2 – A proporção de pacientes em tratamento de reposição com levotiroxina que apresenta concentrações séricas de tiroxina livre superiores ao valor de referência laboratorial é diferente da proporção do grupo controle seguindo critérios de eligibilidade da NACB e AACE.

3 – Os pacientes portadores de hipotireoidismo primário e em controle estável nos últimos três meses de tratamento de reposição com levotiroxina apresentam relação molar T4L/T3L diferente daquelas de pessoas não portadoras de disfunção tireoidiana seguindo critérios de eligibilidade da NACB e AACE.

IV.2. Antecedentes Científicos, relevância e justificativa da pesquisa (explicitando as referências bibliográficas)

Os dois principais hormônios tireoidianos são a triiodotironina (T3) e a tiroxina (T4). Em condições normais, todo o T4 circulante e cerca de 20% do T3 são produzidos diretamente pela tireóide. O restante do T3 circulante é proveniente da desiodinação periférica do T4, através da ação das desiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2 (D2). A maior parte da atividade biológica dos hormônios tireoidianos decorre da ação celular do T3, que possui maior afinidade pelo receptor do hormônio tireoidiano, sendo cerca de 4 a 10 vezes mais potente do que o T4. A ação da desiodinase tipo 3 (D3), a partir do T4, pode, ainda, gerar o metabólito inativo, T3 reverso (rT3). Os hormônios tireoidianos ligam-se, de forma reversível, às proteínas séricas: globulina ligadora da tiroxina (TBG), transtirretina (TTR) e albumina. Acredita-se que o T4 e o T3 são inativos quando acoplados às proteínas e que somente suas frações livres são capazes de se ligar aos receptores específicos dos hormônios tireoidianos e desenvolver atividade biológica. Cerca de 0,03% do T4 e 0,5% do T3 circulam livres. A regulação da produção dos hormônios tireoidianos é realizada pelo eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano. O TSH (hormônio tireotrófico) é produzido pela hipófise anterior e liga-se a receptores específicos na glândula tireóide, estimulando todas as etapas da síntese do T4 e T3, bem como sua liberação pela glândula. A

síntese e a secreção do TSH, por sua vez, são estimuladas pelo hormônio liberador da tireotrofina (TRH), produzido pelo hipotálamo. A relação entre o T4 livre e o TSH é log-linear, sendo que pequenas alterações nos níveis dos hormônios tireoidianos geram grandes alterações no valor do TSH. Por isso, o TSH constitui-se no melhor indicador de alterações discretas da função tireoidiana.

O hipotireoidismo primário é o estado de baixa produção dos hormônios tireoidianos, resultante de condições que interfiram diretamente na tireóide. As causas mais comuns, no nosso meio, são respectivamente, a tireoidite de Hashimoto (doença autoimune) e o tratamento do hipertireoidismo com cirurgia ou radioiodo. No hipotireoidismo primário, há falta da retroalimentação (feedback) negativa sobre os tireotrofos e, assim, sempre se acompanha de elevação do TSH, associada a níveis reduzidos de T4 livre. O T3 pode estar normal ou baixo. Níveis altos de TSH, sem alterações dos hormônios tireoidianos caracterizam o hipotireoidismo subclínico. O hipotireoidismo é um distúrbio relativamente comum, com prevalência aproximada de 2% na população adulta feminina e de 0,2% na masculina.

Pearce & Himsworth (1) estudaram 122 pacientes adultos com hipotireoidismo e dose estável de levotiroxina nos últimos 3 meses. As doses de levotiroxina foram de 100 mcg (15%), 150 mcg (23%), 200 mcg (59%) e 300 mcg (3%). Os autores encontraram níveis elevados de tiroxina total (32%), tiroxina livre (43%), triiodotironina total (4%) e triiodotironina livre (7%) quando comparados à faixa de referência empregada para cada um desses hormônios.

Em outra publicação, dos mesmos autores (2), foram comparadas as concentrações de T4T e T3T em pacientes com diagnóstico de Doença de Graves com pacientes portadores de hipertiroxinemia secundária a tratamento de reposição para hipotireoidismo. Foram selecionados 113 registros de pacientes com Doença de Graves diagnosticados com critérios clínicos. O outro grupo foi constituído de pacientes ambulatoriais em tratamento de reposição com levotiroxina selecionados quando apresentavam níveis de T4T superiores a 10,5 mcg/dL. Esses pacientes encontravam-se “em boa saúde” e não utilizavam medicamentos interferentes com o metabolismo do T4. As concentrações de T4T e T3T foram maiores no grupo com hipertireoidismo comparados ao grupo em reposição. No grupo de pacientes com Graves, o T3T correlacionou-se de maneira superior com o T4T quando comparado ao grupo em reposição. Os autores estudaram a relação molar T4T/T3T que mostrou menor no grupo com hipertireoidismo comparado ao grupo em reposição.

Rendel & Salmon (3) avaliaram, retrospectivamente, 99 indivíduos tratados com levotiroxina, 50 pacientes portadores de hipertireoidismo e 71 controles. Todos os selecionados apresentavam dosagens simultâneas de T4T, T3T e T3 retenção (T3R). As concentrações de T4T, T3T e T3R aumentaram com aumento da dose de levotiroxina no grupo em reposição. A razão molar T3T/T4T reduziu com o incremento da dose também nesse grupo e no grupo controle. Em contraste, a razão molar aumentou no grupo portador de hipertireoidismo com o aumento das concentrações séricas de T4T. Ainda nesse mesmo artigo, os autores desenvolveram um estudo prospectivo, tendo os próprios autores como controles. Vinte e um pacientes com indicação para reposição ou tratamento supressivo com levotiroxina foram selecionados. A administração de levotiroxina iniciou-se com dose de 50 mcg/dia com incrementos mensais de 50 mcg/dia até que o valor de T4T excedesse o limite superior do normal ou sintomas de hipertireoidismo surgissem. Em todos os casos os níveis de T4 excederam o limite superior, mas em nenhum houve aparecimento de sintoma de hipertireoidismo. Em oito pacientes os níveis de T3 total superou o nível superior da faixa de referência. Em seis desses pacientes

observaram-se sintomas de hipertireoidismo. As correlações de T3T, T4T e da relação T3T/T4T com a dose de levotiroxina foram similares ao do estudo retrospectivo. Não foi dosado o nível do TSH e a disfunção tireoidiana foi definida com base em critérios clínicos. Os autores observaram que a mudança na relação T3T/T4T com o aumento das concentrações de tiroxina, não foi acompanhada de sintomas. Mesmo com doses de 200 mcg/dia os pacientes apresentavam T3 normal apesar dos níveis elevados de T4T.

Pearce & Himsworth (4) voltaram a estudar as concentrações de tiroxina e triiodotironina em pacientes portadores de hipotireoidismo e em tratamento de manutenção. Dessa vez, mostraram-se particularmente interessados em investigar a possibilidade da tiroxina sérica, nesses pacientes, sofrer um metabolismo preferencial à triiodotironina reversa (rT3), notadamente quando concentrações suprafisiológicas de T4 são encontradas, o que poderia explicar os níveis normais e baixos de T3 encontrados na grande maioria dos pacientes em reposição. Foram selecionados 12 pacientes com quadro de hipotireoidismo primário grave e níveis de TSH “apropriadamente elevados”. O hipotireoidismo mais grave reduz a possibilidade de contribuição tireoidiana direta para as concentrações de T3 sérico. Os pacientes apresentaram TSH entre 65 e 187 mUI/L e índice de tiroxina livre igual ou inferior a 15 (faixa de referência de 60 a 150). Nenhum paciente apresentava outra comorbidade intercorrente e não utilizavam medicamentos que pudessem interferir com o metabolismo periférico da levotiroxina ou sua ligação às proteínas. Os pacientes receberam dose inicial de 50 mcg/dia de levotiroxina, ao levantar, com incrementos a cada 4 semanas até um máximo de 200 mcg/dia. Os autores não encontraram, já nos resultados, aumento desproporcional nas concentrações de rT3 à medida que as concentrações de T4T e T4L aumentaram. As relações das concentrações de T3L e T4L demonstraram uma função linear ao longo dos incrementos na dose de levotiroxina. Já para as concentrações de T3T e T4T a relação foi evidenciada como uma função não linear. O estudo da regressão linear entre T3L e T4L não demonstrou um aumento progressivamente menor para T3 livre paralelamente ao aumento nos níveis de T4L. Os pacientes que apresentavam supressão do TSH com níveis crescentes de T4L mostravam, ainda, níveis dentro da faixa de referência para o T3L. Concluíram serem os ensaios de T3 mais adequados para avaliação da reposição de levotiroxina, uma vez que a supressão de TSH ocorria somente com níveis suprafisiológicos de T4L e ainda “normais” de T3L.

Os estudos mencionados, até o momento, mostravam uma notória limitação: a sensibilidade dos ensaios para dosagem do TSH, até então disponíveis, com sensibilidade, hoje se sabe, inadequada para avaliação de estados sutis da disfunção tireoidiana, principalmente o hipertireoidismo. Esse cenário começa a modificar-se com a publicação de Burnett e colaboradores (5) em 1992. Empregando um ensaio de TSH com uma sensibilidade analítica melhor (0,2 mcUI/mL), ressalta que as maiores concentrações de tiroxina e da sua relação molar com a triiodotironina (T4/T3), encontrada em pacientes em reposição com levotiroxina, seriam frutos de uma conversão menor de T4 a T3 e à perda da secreção direta de T3 pela glândula tireóide. Delineou o trabalho para estudar as mudanças subseqüentes na dose de levotiroxina durante o tratamento de reposição após a solicitação e avaliação dos exames de função tireoidiana. Foram avaliados 306 pacientes adultos identificados durante a coleta em um laboratório de referência quando tinham provas de função tireoidiana solicitadas. Não há menção sobre a exclusão de pacientes em tratamento supressivo com levotiroxina. Apesar disso, um dado chama a atenção. Em 151 pacientes com TSH normal, 23% apresentavam

níveis de T4L superiores à faixa de referência e ainda com níveis de T3L normais. O autor chega a sugerir faixas de referências diferentes para os hormônios tireoidianos em pacientes em tratamento com levotiroxina. Outra sugestão interessante é a de que tão somente a dosagem de TSH seja realizada nesses pacientes e o tratamento ajustado em função desse exame.

Em 2002, Woeber (6) publicou dados sobre um estudo retrospectivo avaliando pacientes com tireoidite autoimune (n=53) e em reposição com levotiroxina, com TSH normal, comparando as concentrações de T4L e T3L desses pacientes com dois outros grupos: um grupo controle (TSH normal, ausência de bócio e anticorpos anti- tireoidianos normais, n= 20), e outro grupo de pessoas com anticorpo anti-peroxidase (anti-TPO) positivo (com ou sem bócio, n=18) e TSH normal. Os pacientes do grupo em tratamento tinham a dose de medicamento estável nos últimos 3 meses. O autor encontrou concentrações de T4 livre superiores no grupo em reposição quando comparado aos demais grupos. As concentrações de T3L foram inferiores no grupo em reposição de levotiroxina quando comparadas aos outros dois grupos. A relação molar T4L/T3L foi superior no grupo em reposição. Quatro pacientes no grupo de reposição apresentam T3L inferior ao valor de referência. O autor conclui que a alta razão entre T4L e T3L nos pacientes em reposição é, provavelmente, devido à inibição da secreção residual do T3 e talvez a uma reduzida eficiência da conversão periférica do T4 ao T3 pela levotiroxina administrada. Os achados de concentrações de T4 elevados em pacientes em reposição estão em acordo com a visão de que a secreção de TSH da pituitária é regulada principalmente pelo T4 sérico. Conclui, também, que em pacientes com hipotireoidismo cuja dose de levotiroxina seja suficiente para manter o TSH dentro da faixa de referência podem não apresentar níveis normais de T3.

A avaliação do tratamento de reposição da levotiroxina em pacientes com hipotireoidismo primário envolve, freqüentemente, a dosagem de T4 livre nesses pacientes, além da dosagem do TSH. A constante evolução dos ensaios para dosagens hormonais permite, cada vez mais, melhor discriminação dos estados de disfunção tireoidiana subclínica. Em contrapartida, a solicitação freqüente de exames complementares cria, também, surgimento de particularidades na sua interpretação em grupos específicos, como é o caso. No Instituto Hermes Pardini, em Belo Horizonte, as dosagens do TSH, T4L e T3L são realizadas através da plataforma Unicel DxI 800® (BeckmanCoulter) por ensaio de quimioluminescência direta para o TSH e indireta para T4L e T3L. O valor de referência praticado pelo laboratório para T4 livre seguiu os seguintes critérios de inclusão para 348 indivíduos de 18 a 60 anos de idade (estudo realizado nos Estados Unidos): ausência de história pessoal ou familiar de doença tireoidiana ou doença autoimune; ausência de medicação tireoidiana e valor do TSH entre 0,3 a 3,0 mcUI/mL (critérios da NACB e AACE). Certamente, a maior restrição para inclusão desses indivíduos na faixa de normalidade pode influenciar a freqüência e a intensidade de achados anormais na concentração de T4 livre e T3 livre na população em tratamento de reposição com levotiroxina. Tal fato, poderia resultar na implicação de outros diagnósticos frente a um resultado de T4L alterado em pacientes com níveis de TSH normal. Seria, portanto, útil descobrirmos a distribuição de tais valores nesse grupo de pacientes, melhorando a interpretação de tais exames durante o tratamento do hipotireoidismo. Dessa forma, podem-se impedir ajustes desnecessários na medicação ou o correto encaminhamento para outro diagnóstico.

1. Pearce CJ, Himsworth RL. Total and free thyroid hormone concentrations in patients receiving maintenance replacement treatment with thyroxine. BMJ 1984;288:693-695.

2. Pearce CJ, Himsworth RL. Total serum thyroxine and triiodothyronine; a comparison between Grave‟s disease and hyperthyroxinaemia due to thyroxine replacement. Acta Endocrinol 1984;107:213-217.

3. Rendell M, Salmon D. „Chemical hyperthyroidism”: the significance of elevated serum thyroxine levels in l-thyroxine treated individuals.

4. Pearce CJ, Himsworth RL. Serum iodothyronine concentrations during introduction of thyroxine replacement therapy in hypothyroidism. Clin Endocrinol 1986;25:303-311.

5. Burnett JR, Crooke MJ, Feek CM. A study of l-thyroxine replacement. NZ Med J 1992;105:105-106.

6. Woeber KA. Levothyroxine therapy and serum free throxine and free triiodothyronine concentrations. J Endocrinol Invest 2002;25:106-109.

IV.3 – Material e Métodos e Casuística

Trata-se de um estudo com delineamento observacional de caso-controle. Sujeitos Pacientes

Critérios de entrada: Adultos, em atendimento ambulatorial, com idade compreendida entre 18 e 60 anos, com diagnóstico de hipotireoidismo primário e em dose estável de reposição de levotiroxina nos últimos três meses (ou seja, sem ajuste na dose e com TSH dentro dos valores de referência para o método). O paciente deverá ter um registro de uma dosagem de TSH acima da faixa de referência e uma dosagem de T4 livre abaixo da faixa de referência. Na ausêcia desse registro, o paciente poderá ser incluído quando dose de levotiroxina for igual ou superior a 1,12 mcg/Kg/dia. Esse último critério visa a exclusão de pacientes que apresentam disfunção mínima da tireóide, sendo a menor dose utilizada para reposição de hipotireoidismo (Gordon MB, Gordon MS. Endocr Pract 1999;5:233-8).

Critérios de exclusão: Gravidez;

Enfermidades agudas e doenças crônicas não compensadas (avaliadas clinicamente);

Pacientes em tratamento supressivo do TSH (neoplasia e nódulo tireoidianos); Pacientes que mudaram tratamento com estrógeno/progesterona ou contraceptivo oral nas últimas seis semanas ou outros medicamentos e substâncias que alteram a ligação dos hormônios tireoidianos às proteínas ou seu metabolismo, por exemplo: tintura para cabelo, corticóides em qualquer apresentação, octreotida, amiodarona, agentes iodados para contraste, lítio, propranolol, furosemida, salicilatos, fenitoína, carbamazepina, antiinflamatórios não esteróides, heparina, barbitúricos, rifampicina, dentre outros.

Sujeitos Controles

Adultos com idade entre 18 e 60 anos, excluídas as gestantes, sabidamente não portadores de disfunção tireoidiana e que preencham os critérios laboratoriais de concentrações séricas de TSH dentro da faixa de referência e anti-TPO abaixo da faixa de referência do método (considerado negativo). Enfermidades agudas e doenças crônicas não compensadas auto-referidas,

ausência de história pessoal ou familiar de doença tireoidiana, ou doença autoimune (avaliadas por um formulário);

Uso de medicamentos ou substâncias, nas últimas seis semanas, que possam influenciar a avaliação da função tireoidiana (auto-referidos e avaliado por questionário: tintura para cabelo, corticóides em qualquer apresentação, octreotida, amiodarona, agentes iodados para contraste, lítio, propranolol, furosemida, salicilatos, fenitoína, carbamazepina, antiinflamatórios não esteróides, heparina, barbitúricos, rifampicina, início de uso ou mudança de dose nas últimas seis semanas de contraceptivo oral ou qualquer terapia de estrógeno/progesterona, dentre outros).

Métodos

As amostra serão coletadas e processadas segundo rotinas já implementadas no Instituto Hermes Pardini (IHP). A coleta deve anteceder o uso diário da levotiroxina.

O TSH será dosado pela metodologia quimioluminescente direta (Unicel DxI 800®, BeckmanCoulter®) com sensibilidade funcional de 0,030 mcUI/mL. A sensibilidade analítica é inferior a 0,01 mcUI/mL. O coeficiente de variação interensaio é 3,99% e 3,68% para concentrações de 0,48 mcUI/mL e 4,66 mcUI/mL respectivamente. Faixa de referência: 0,34 a 5,60 mcUI/mL.

O T4 livre será dosado pela metodologia quimioluminescente indireta (Unicel DxI 800®, BeckmanCoulter®). Sensibilidade analítica de 0,25 ng/dL. Coeficiente de variação interensaio de 8,08% e 4,47% para concentrações de 0,46 ng/dL e 0,76 ng/dL. Faixa de referência: 0,54 a 1,24 ng/dL.

O T3 livre será dosado pela metodologia quimioluminescente indireta (Unicel DxI 800®, BeckanCoulter®). A sensibilidade analítica é de 0,88 pg/mL. Coeficiente de variação interensaio de 8,0% e 5,1% para concentrações de 1,4 ng/dL e 2,6 ng/dL. Faixa de referência: 2,5 a 3,9 pg/mL.

O anti-TPO será dosado pela metodologia quimioluminescente indireta (Immulite 2000®, Siemens®). Sensibilidade analítica de 5 UI/mL. Coeficiente de variação de 7,2% para uma concentração de 53 UI/mL. Faixa de referência: < 35 UI/mL. Poderá ser utilizada, também, a plataforma Unicel Dxi® (BeckmanCoulter®) para dosagem do anti-TPO. Trata-se de metodologia quimioluminescente indireta com sensibilidade analítica de 0,25 UI/mL. Coeficiente de variação de 5,8% para concentrações de 4,8 UI/mL. Faixa de referência < 9,0 UI/mL.

Casuística

Dados do estudo de Woeber (6) demonstraram concentrações (média e desvio padrão) de T4L de 1,12 + 0,14 ng/dL no grupo em reposição de levotiroxina e de 0,98 + 0,07 ng/dL no grupo controle. Acreditando que essa diferença seria próxima à encontrada nesse estudo, para demonstrar a diferença entre as médias de 0,14 ng/dL entre os dois grupos, com α de 0,05 e β de 0,20 seriam necessários apenas 10 indivíduos em cada grupo. Não há informações específicas sobre o ensaio de T4L utilizado nesse estudo. Além do mais foram considerados para avaliação pacientes em uso de doses relativamente baixas de levotiroxina (50 mcg/dia) sem menção quanto à proporção desses pacientes no grupo total em reposição. Esse dado pode indicar uma população com quadro mais leve de hipotireoidismo em tratamento, já que o estudo avaliou uma população adulta. Já o estudo de Burnett e colaboradores (5) demonstraram uma proporção de 23% de pacientes em reposição com levotiroxina que apresentavam TSH normal e concentrações de T4L superiores ao valor de referência. Levando em consideração o intervalo de 95% utilizado para construção do intervalo de referência (pessoas normais) para dosagem de T4L no Instituto Hermes Pardini utilizando o referido

método, seriam necessários 38 indivíduos em cada grupo para demonstrar a mesma diferença (23% x 2,5%). Entretanto, os pacientes descritos no grupo do TSH normal apresentam uma distribuição da dose administrada de levotiroxina pouco prática, descrita como média e desvio padrão de 110 + 49 mcg/dia, o que equivaleria a um intervalo (95%) de 14 a 206 mcg/dia. O intervalo real não foi fornecido. Além do mais, com os atuais critérios do IHP, esperaríamos valores de referência de T4 livre mais altos, quando adotados critérios que afastam disfunção subclínica tireoidiana (limite superior do TSH de 3,0 mUI/L, principalmente). Nesse cenário, portanto, projeta-se uma maior dificuldade para a determinação da diferença entre os grupos. Para a detecção de uma diferença entre as médias dos dois grupos de 0,07 ng/dL e mantidos os desvios padrão do estudo anterior, sendo α igual a 0,05 e β igual a 0,20 seriam necessários 40 indivíduos em cada grupo. Para detectarmos uma proporção de 20% dos pacientes em tratamento com levotiroxina comparada a uma proporção esperada de 2,5% com TSH dentro da faixa de referência, seriam necessários 48 indivíduos em cada grupo. Portanto, 50 indivíduos em cada grupo será o número mínimo avaliado.

IV.4 Plano de coleta e análise dos dados

Os pacientes serão provenientes do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Belo Horizonte e Hospital Felício Rocho. Os dados dos formulários serão coletados pelo médico assistente (no caso dos pacientes) ou preenchido pelo voluntário (grupo controle). As amostras e seu processamento serão realizados em unidades do Instituto Hermes Pardini em Belo Horizonte. A análise estatística será executada comparando-se as médias (ou medianas) das concentrações dos grupos controle e em reposição de levotiroxina (teste t de Student ou Mann Whitney). A diferença nas proporções de resultados de T4L acima da faixa de referência será estudada pelo teste do qui-quadrado. A análise estatística será executada pelo pacote estatístico Medcalc para Windows versão 10, ou superior (Medcalc Software, Mariakerke, Bélgica).

IV.5 Avaliação dos possíveis riscos e benefícios

Os riscos são os provenientes da punção venosa para coleta da amostra