Os espaços e meios de participação e controle social são locais nos quais os profissionais de saúde podem se expressar, trazendo suas demandas, debatendo assuntos de suas realidades e encontrando soluções para as dificuldades enfrentadas pelas populações as quais prestam auxílio. Nesses pode haver o engajamento político, sendo um aspecto importante para o profissional de saúde, pois permite a cooperação mais intensa no processo de formulação ou mudança de políticas e ações de saúde.
No Reino Unido, as quatro nações incentivam seus profissionais para a participação e controle social. Foi criada a função de Enfermeiro Chefe de Governo, em que o profissional de saúde cria estratégias de busca ativa das necessidades da população e elabora ações e políticas de saúde (FYFFE, 2009).
O’Connor (2017) desenvolveu seu estudo na Escócia e uma das ferramentas utilizadas pelo governo para a comunicação com os profissionais em todas as localidades do país é a mídia social, especialmente o Twitter. Por meio desta ferramenta, os enfermeiros podem trocar experiências sobre os temas de saúde crescentes no mundo, como o envelhecimento da população e o aumento de pessoas com doenças crônicas e, participam de discussões sobre a elaboração de políticas baseadas nas necessidades da população que são por eles assistidos.
Já nos Estados Unidos, em virtude da falta de espaços para fala e a dinâmica mundial de uso de plataforma de mídias sociais, as quais garantem a escuta e o controle das ações por uma gama elevada de pessoas, foram utilizadas as ferramentas do Twitter e Facebook, como canal para o engajamento dos profissionais, debates de problemas relacionados com a saúde, tanto como sistema, como dos indivíduos, vislumbrando-se a oportunidade de discussões que resultassem em mudanças políticas (WADDELL, 2016). Ellenbecker e Edward (2016), nesse mesmo cenário político, argumentam que as pesquisas em saúde são meio público e estão disponíveis em revistas e jornais, os quais são acessíveis não somente por agentes
de governo, como também por profissionais engajados na participação e controle social.
Nos meios de participação citados acima, a exposição pública dos problemas de saúde e as reinvindicações por mudanças políticas são acessíveis. Através desses meios, o controle social é exercido por profissionais de saúde e pela população, tornando a visibilidade dos debates mais abrangente.
No vilarejo de Parejo, no México (OROZCO-NÚÑEZ et al, 2009) e em Massachusetts, nos Estados Unidos (MASON et al, 2011), os profissionais de saúde têm seu espaço de participação e controle social possibilitado por meio de reuniões de comitês locais e associação dos trabalhadores de saúde comunitária, sendo estas reuniões de pequeno porte e com baixa participação. Todavia, mesmo nesse cenário, que os poderia tirar do contexto de uma participação e controle social expressivos, os dois casos demonstram que quando os profissionais estão dispostos a fazer a diferença, independente do meio em que vivem e que, mesmo com uma pequena abertura e recursos escassos e, em meio a reuniões, consideradas discretas e pequenas, grandes conquistas podem ser alcançadas. Como por exemplo, a conquista da formulação e implantação de política em relação a gestantes e até mesmo uma reforma de saúde.
As associações de profissionais e divisão enfermagem estão relatadas como meio de participação e controle social em outros dois artigos. Um desses artigos se passa no estado de Israel, onde, através da associação de profissionais, os enfermeiros têm a possibilidade de contribuírem ativamente na elaboração de estratégia, mudança e formulação de políticas que beneficiem a população. Há a busca ativa das necessidades de saúde e, posteriormente à identificação, há a discussão para elaboração de ações que as solucionem. A participação e controle dos enfermeiros israelenses foi além das disputas políticas e territoriais presentes na região, e os profissionais se posicionaram em defesa de etnias que vivem no território de Israel, os Beduínos, facilitando a conquista do exercício de seu direito ao cuidado em saúde. Todavia, essa mesma abertura não foi observada na Jordânia, uma vez que a participação e controle social são diminuídos. Outrossim, existe uma pequena conquista em alguns hospitais que foram alcançadas por meio da participação social dos profissionais em seus conselhos profissionais, trazendo uma modesta modificação na abrangência universal (GREENBERGER; HARON; RIBA 2014) (MAAITAH; ABUALRUB, 2017).
Obstfelder e Hjertstrom (2018) argumentam que no contexto da Noruega as enfermeiras conquistaram mudanças expressivas por meio de comitês distritais de saúde. Nestes locais expuseram as demandas concernentes às populações rurais de sua região de abrangência, que têm dificuldade de acesso à saúde. Dois fatores são os mais evidentes para a existência dessa necessidade, a distância a ser percorrida e o fator climático que, sendo polar e, tendo constantes nevascas, leva os povoados a ficarem isolados e sem condições de enfrentarem a neve acumulada. Por meio da participação social das enfermeiras nestes comitês, foi sugerido o remanejamento de recursos humanos e um acordo com hospitais privados que se localizavam mais próximos aos povoados, para que estes prestassem a assistência a essa população. As propostas foram consideradas pelos governos distritais e implementadas. É interessante ressaltar que, em parte, as enfermeiras obtiveram essas conquistas devido ao prestígio de sua profissão, a qual é muito respeitada no país. Então, esses profissionais puderam contribuir também dessa forma positiva, para influenciarem os governantes a oferecerem um sistema de saúde mais abrangente.
Na Tailândia, foi proposto um plano nacional de desenvolvimento de saúde, o qual afetou a estrutura e o papel dos trabalhadores da saúde, em especial os enfermeiros, que são a maior força de trabalho na saúde. Este plano abriu oportunidade para que vários grupos que representam os profissionais, incluindo os representantes da profissão de enfermagem e do Conselho de Enfermagem, contribuíssem para a formulação e mudança de políticas de saúde, pautados na vivência de sua realidade, por meio de cargos no governo. Contudo, a oportunidade mais ampliada de participação e controle social se deu por um período curto de tempo, uma vez que, após elaborada política alvo, a participação e controle social voltaram a se restringir somente às associações de profissionais, as quais não têm uma atividade expressiva mediante o governo (KUNAVIKTIKUL et al, 2010).
Nos Estados Unidos, os profissionais para colaborarem com mudanças ou defenderem seus assistidos, têm que contactar seus legisladores por meio de contato eletrônico, abordando-os na rua ou em conferências de saúde, a fim de expor suas reinvindicações de saúde em favor de seus assistidos e as necessidades que identificam. Outro tipo de participação, predominante, que é oferecida aos profissionais ocorre por meio do voto em eleições ou adesão a partidos políticos. No contexto desses artigos, os enfermeiros que advogam por mudanças políticas devem se engajar por meio de conversas com seus representantes e legisladores distritais,
se comunicando em nome da população. Não há espaço determinado para isso, devem-se dirigir aos gabinetes dos representantes e legisladores. Na estrutura nacional, o meio pelo qual os enfermeiros contribuem é com a candidatura política e assim são incluídos no processo de desenvolvimento de política (GALLAGHER- LEPAK, 2011; O’ROURKE, 2016; ELLENBECKER; EDWARD, 2016).
Os autores Shariff e Potgieter (2012) e Abdulmalik et al (2014) desenvolveram estudos no continente africano. No primeiro, observa-se que a participação ocorre por meio de associações e cargos ou afiliações políticas a nível nacional. Houve uma expansão da participação e controle social para a elaboração de ações, estratégias e políticas de combate ao HIV/AIDS. Foram criados comitês para discussão de ações de promoções de saúde afim de diminuir o contágio e de como tratar quem já estava contaminado. Após essas discussões em que as necessidades foram apresentadas, os comitês foram dissolvidos e os profissionais não puderam participar de outras etapas políticas, somente mais tarde com a implementação das promoções. Já no segundo, devido à criação do um programa para a capacitação de líderes em saúde mental, a participação e controle social são expressivos. Os países participantes se encontram duas vezes ao ano para discutirem as necessidades de seus assistidos, e, nessas reuniões os profissionais debateram sobre a criação de políticas e ações que possam auxiliar no cuidado dos pacientes com problemas mentais. Cada país conta com um conselho que realiza o levantamento das necessidades locais e elabora estratégias de ação e promoção de saúde, a fim de aumentar a qualidade de vida dos pacientes com problemas mentais.
Na Palestina, Mohammed (2018) relata que os profissionais têm seus espaços e meios de participação e controle social, por meio de órgãos governamentais. Estas estruturas do estado têm abertura diminuída para o diálogo ou sugestões dos profissionais. Sendo assim, sua colaboração na formulação de ações ou políticas é praticamente inexistente. Segundo o autor, as barreiras para a participação e controle social e a falta de incentivo para o engajamento político são ligados à cultura do oriente médio e às tensões políticas sofridas pelo país.
Zachariadis et al (2013) informam que na Inglaterra há um grupo multiprofissional, uma vez que a saúde envolve uma gama complexa do conhecimento. Dessa forma, os profissionais influenciam de maneira positiva a formulação de políticas e ações de saúde, contribuindo para sua área de especialidade. Há também conselhos e comitês locais, em que a representatividade
também acontece. O compartilhamento de conhecimento e a colaboração efetiva entre os profissionais da saúde básica e dos gerentes, nos comitês nacionais e na formulação de políticas, permitem a estabilidade e coesão da rede e o alinhamento e intercâmbio dos objetivos dos conselhos e do sistema de saúde.
Na Guatemala, os espaços de participação na saúde em nível local são divididos em: comissão de saúde em nível municipal, conselhos de desenvolvimento social e conselhos de agentes comunitários de saúde. Os profissionais que constituem a comissão local de saúde têm como um de seus objetivos convocar a população para participar das reuniões de saúde, quando expõem suas necessidades de saúde, as quais são levadas aos níveis hierárquicos mais elevados, que são as comissões especializadas. Essas comissões planejam e formulam políticas e ações de acordo com necessidades de saúde expostas. Algumas conquistas foram alcançadas, em articulação com outras instâncias de poder (RUANO, 2013).
Enfim, na Filadélfia, Robertson-James et al (2017) descrevem a criação da coalizão comunitária Ujima, sendo esta a união de mais de 20 comunidades formada por cidadãos, atores religiosos, serviço social, educação/acadêmico e organização de saúde e bem-estar. O meio de participação social e mapeamento de necessidades da população ocorre com um website, em que são expostos e discutidos abertamente os problemas da comunidade abrangida. Dentre as conquistas alcançadas nesse espaço, os autores mencionam a descoberta do nível de conhecimento das entidades prestadoras de assistência sobre os temas abordados na coalizão e qual o perfil das mulheres atendidas. Com base nos fóruns de conversa, foi detectada a necessidade de elaboração de políticas com a finalidade da diminuição da disparidade de gênero. Houve a criação de comitês para discussão entre os profissionais da coalização sobre medidas de assistência em favor das mulheres atendidas e do ensino dos profissionais para seu acolhimento. O comitê teve também como propósito auxiliar na implementação das ações. Após sua elaboração, conquistou a formulação de políticas de promoção de saúde que vão ao encontro das temáticas defendidas pela coalizão. Todavia, o artigo não oferece detalhes da conquista de mudanças políticas por meio da participação social em esferas maiores de poder.
A liderança em saúde, a participação e controle social que os profissionais de saúde se propõem a exercer deve se situar em espaços democráticos para este fim, como conselhos e comitês de saúde, encorajados pela Carta de Ottawa (1986). Quando esses espaços são cedidos e construídos pelo poder público, os profissionais
têm a oportunidade de exporem as necessidades de saúde da população assistida e debaterem formas para que essas sejam solucionadas. Há oportunidades, também, em alguns casos, de participarem na formulação de políticas e ações de saúde que possam aumentar a qualidade de vida dos indivíduos e, como consequência, diminuir as carências vivenciadas por eles. Todavia, nem sempre estes espaços são disponibilizados pelos governos e órgãos de saúde, sendo assim, os profissionais de saúde, por vezes, abrem os espaços que necessitam para se manifestarem e para que possam ser ouvidos por seus governantes. Ocasionalmente, os profissionais têm que se mobilizar para que possam reconhecer e compreender as demandas de seus assistidos.
Dentre os meios e espaços conquistados pelos profissionais de saúde, destacam-se as revistas, jornais e mídias sociais. Em alguns países, esses meios foram incentivados pelas autoridades de saúde e em outros casos, os profissionais os obtiveram como alternativa ao impedimento do governo para sua efetivação.
As mídias sociais podem ser um meio pelo qual as necessidades da população podem ser conhecidas não somente pelas autoridades e indivíduos que moram na área de abrangência, mas também por todos aqueles que se conectam a elas. A participação e o controle social exercidos nessas mídias são de grande expressividade, pois não somente estimulam profissionais, mas também a população a atuarem de forma relevante nesses contextos.