Esplenectomia laparoscópica

A laparoscopia esplénica humana está a ser cada vez mais utilizada, devido às suas várias vantagens, como menor dor pós-operatória, menor tempo de hospitalização, menor morbilidade, rápida recuperação e perdas sanguíneas mínimas. Esta técnica de invasão mínima, pode ser utilizada na medicina veterinária (Stedile, 2007).

A esplenectomia laparoscópica (EL) já foi ensaiada no cão e pode ser utilizada para a realização de biópsia esplénica e de esplenectomia parcial. O tamanho do baço é o principal fator limitante para a realização de esplenectomia total por via laparoscópica, pois seria necessário a realização de uma incisão demasiado grande, deixando de ser vantajosa sobre uma laparotomia convencional (Fossum, 2012). É de relembrar que o baço do cão é um órgão relativamente grande proporcionalmente ao tamanho do corpo humano (o baço

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humano mede cerca de 13 cm). Na medicina humana existem alguns limitantes ou contraindicações para a realização de EL, como o tamanho do baço (sendo considerados candidatos até um comprimento longitudinal de 20 a 25 cm), a presença de ascite, coagulopatia não corrigida ou hipertensão portal grave, onde a presença de vários vasos colaterais venosos dificulta a cirurgia (Shaver & Mayhew, 2015).

Para seleção de pacientes e planeamento cirúrgico, é essencial a realização de uma ecografia abdominal (ou um TAC abdominal), de modo a identificar e medir o tamanho de possíveis massas abdominais, presença de ascite (hemoperitoneu ou outro tipo de derrame abdominal), para determinar a melhor técnica de aproximação, assim como o prognóstico (Shaver & Mayhew, 2015).

Os cães com massas esplénicas de tamanho pequeno a moderado (menor que 6 cm de diâmetro), sem presença de hemoperitoneu (ou outro tipo de líquido abdominal livre) ou sem esplenomegalia generalizada massiva, podem ser candidatos para a EL. Foi descrito um caso de excisão cirúrgica via EL de um hemangiossarcoma esplénico canino com 3 cm, assim como uma série de casos de cães submetidos a EL com massas esplénicas até 6 cm de comprimento (Shaver & Mayhew, 2015).

As massas esplénicas de grandes dimensões podem ser uma contraindicação à realização de EL, pois dificultam a visualização e manipulação laparoscópica, além que podem ser mais friáveis, podendo ruturar com maior facilidade. Estes pacientes são também mais propensos a formação de aderências omentais extensas, aumentando a dificuldade de disseção laparoscópica (Shaver & Mayhew, 2015).

A preparação de um paciente de EL é semelhante à da cirurgia convencional, sendo necessário a realização de um jejum, para evitar a distensão do estômago na cirurgia e a bexiga idealmente deve ser esvaziada imediatamente antes da cirurgia, para maximizar o campo de visão laparoscópico. O abdómen do paciente deve ser devidamente rapado como para uma laparatomia convencional, desde 3 a 5 cm cranialmente ao processo xifóide até caudalmente à zona do púbis, e lateralmente cerca de um terço da parede do corpo para ambos os lados (Shaver & Mayhew, 2015).

É necessário a criação de um espaço ou campo de trabalho intra-abdominal, sendo mais frequentemente realizado através de formação de um pneumoperitoneu, com a utilização de dióxido de carbono (10-12 mmHg), com a utilização de agulha de Veress ou através da técnica de Hassen, também designadas como técnica fechada ou aberta, respetivamente. O dióxido de carbono é utilizado devido a várias características, além de ser barato e de fácil acesso, apresenta alta solubilidade (limitando a formação de embolismo), baixa toxicidade e não é explosível (possibilitando o uso de diatermia) (Stedile, 2007; Fossum, 2012).

A técnica cirúrgica mais utilizada é a esplenectomia laparoscópica multi-portal (ELM), onde são criados três pontos de entrada ou portais (Figura 4), sendo um portal para a ótica e os outros dois portais para o trabalho. Os cães são normalmente colocados em decúbito dorsal

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ou lateral direito oblíquo de 30-45º (Stedile, 2007; Fossum, 2012; Shaver & Mayhew, 2015). Após a correta preparação e antissepsia, realizar uma incisão na linha média perto do umbigo, onde se introduz o primeiro trocarte, pelo qual se passa o endoscópio (recomendado um ângulo de 30º), que vai guiar a criação dos outros dois portais. O segundo portal (de cerca de 10mm) deve ficar localizado na linha média, a aproximadamente 1 cm do prepúcio. Depois deve-se rodar o cão para o seu lado direito e inserir o terceiro portal, cerca de 5cm lateral e caudal em relação ao segundo portal. Introduzir uma pinça de apreensão atraumática pelo portal 3, e a pinça laparoscópica eletrotérmica bipolar (Ligasure® ou Enseal®) pelo portal 2 (Figura 4). Deve-se localizar a massa esplénica primeiro, para evitar lacerações pelas pinças durante a manipulação esplénica. A elevação da cauda do baço, permite a visualização da superfície ventral do baço. Esta manipulação pode provocar hemorragias da cápsula esplénica (Stedile, 2007; Fossum, 2012).

Com a pinça fechada, movimentar o baço de forma a expor os seus ligamentos. De seguida, proceder à dissecção, com a selagem e a secção dos ligamentos esplénicos, o mais próximo possível ao parênquima esplénico (esplenectomia hilar). Após a libertação do baço, introduzir um saco de recolha de amostra (ou bolsa coletora Endocatch®) através do portal 2. Colocar na bolsa apenas a parte do baço pretendida, devido ao seu reduzido tamanho. Depois de desligar o insuflador, remover o portal e alargar a incisão para facilitar a saída do baço. Por último encerrar os três portais com suturas em três camadas ou planos (Stedile, 2007; Fossum, 2012; Shaver & Mayhew, 2015).

Figura 4 – Acesso laparoscópico e localização dos três portais (Fossum et al., 2012).

A localização dos portais varia consoante os autores, tendo sido descritas as seguintes localizações: cranial ao umbigo, sub-umbilical e abdómen caudolateral direito; cranial ao umbigo, paramediano direito ao nível do umbigo e cranial ao púbis; umbigo, cranial ao prepúcio e abdómen caudolateral esquerdo (Figura 4); e três portais na linha média ventral (Shaver & Mayhew, 2015). Segundo Shaver & Mayhew, todas estas localizações são igualmente efetivas e a sua escolha depende da preferência do cirurgião, sendo que estes autores preferem a técnica de ELM na linha média ventral, onde o portal do telescópio é colocado subumbilical na linha média ventral e os outros dois portais (dos instrumentos

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laparoscópicos) são localizados cranial e caudalmente ao primeiro portal. Além da técnica anterior, é possível a realização da esplenectomia laparoscópica de incisão única, com apenas um portal centrado no umbigo (Shaver & Mayhew, 2015).

Segundo o estudo realizado por Stedile (2007), a esplenectomia laparoscópica apresenta vantagens comparativamente à cirurgia convencional, como menor comprimento de incisão para acesso ao baço, menor perda sanguínea, menor stress cirúrgico, menos aderências intra-abdominais pós-operatórias, apesar de apresentar maior tempo cirúrgico e causar um aumento transitório de enzimas hepáticas (ALT e FAS) e enzimas musculares (creatina quinase).

Na medicina humana, a EL apresenta uma taxa de complicações de 15,5%, comparativamente à taxa de 26,6% na esplenectomia aberta, no entanto as complicações hemorrágicas são uma preocupação na EL. A hemorragia é uma das maiores complicações intra-cirúrgicas da EL, tendo sido descrita devido a lesão esplénica devido à colocação inicial das agulhas, a inadequada selagem de vasos durante a eletrocoagulação, a lesão da cápsula esplénica durante a manipulação ou lesão dos pequenos vasos omentais. No entanto ainda não foram relatados casos de cães com hemorragia grave, com significância hemodinâmica, salientando que o número total de casos ainda é reduzido (Shaver & Mayhew, 2015).

Não existem estudos que avaliem os fatores de risco ou complicações na medicina veterinária. Na medicina humana, são referidos como fatores de risco, para a EL, o elevado índice de massa corporal, a presença de malignidade hematológica e o diâmetro longitudinal esplénico. Em conclusão, são necessários mais estudos para avaliar os fatores de prognostico na EL nos pequenos animais (Shaver & Mayhew, 2015).