Estabelecendo as práticas da verdadeira CT

Além do conceito, o propósito do curso implicava repensar as práticas atuais durante o tratamento nas instituições. Ao propor novas práticas relativas à verdadeira CT, os dirigentes, profissionais e monitores qualificariam o funcionamento das CTs de acordo com legislações atuais. Nesse sentido, modificavam a maneira de realizar o tratamento, mas também a linguagem envolvida nas novas práticas. Tal linguagem aproximava e habilitava os trabalhadores de CTs para atuar junto aos outros serviços da rede pública, fazendo com que eles pudessem se comunicar adequadamente com outros profissionais ao atender e tratar um mesmo usuário que percorria essa rede.

Uma das questões cruciais para a verdadeira CT envolvia a individualização do tratamento em vez da generalização implicada nas práticas anteriores. Sendo assim, para concorrer aos editais públicos, as instituições deveriam ter um “Projeto Terapêutico”, que explicitaria as tarefas coletivas e atividades institucionais oferecidas na programação diária. Esse era um dos critérios para participação nos editais estaduais. Mas cada acolhido deveria ter

um “Projeto Terapêutico Singular” (PTS) definindo, a partir do projeto geral, suas necessidades particulares e de quais atividades específicas ele participaria. Conforme Hori et al.:

O PTS envolve um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, direcionadas a um indivíduo, família ou coletividade. Tem como objetivo traçar uma estratégia de intervenção para o usuário, contando com os recursos da equipe, do território, da família e do próprio sujeito e envolve uma pactuação entre esses mesmos atores. […] O trabalho em equipe, elemento essencial para a elaboração pactuada e compartilhada do projeto terapêutico, implica em compartilhamento de percepções e reflexões entre profissionais de diferentes áreas do conhecimento na busca pela compreensão da situação ou problema em questão. A construção de um PTS exige a presença e colaboração de sujeitos comprometidos com propostas e condutas terapêuticas articuladas, envolvendo quatro pilares: hipótese diagnóstica, definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação (2014, p. 3562).

Dessa forma, o PTS produzido dentro das CTs abarca a complexidade de sua elaboração, bem como possibilita a desenvoltura de uma linguagem comum para participação da rede de atenção psicossocial. Além disso, todos os trabalhadores da CTs poderiam ter acesso a esse documento e agir conforme seus direcionamentos, pois, ainda que os documentos fossem desenvolvidos por profissionais de nível superior, os dirigentes e monitores poderiam acompanhar, consultar ou mesmo utilizá-los no cotidiano com os acolhidos.

Ainda cabe destacar que o PTS é “bastante desenvolvido em espaços de atenção à saúde mental como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários”. (BRASIL, 2008). É possível considerar, pois, que os conceitos utilizados para pensar o tratamento dos usuários de drogas no âmbito das CTs contratualizadas com o poder público também são apropriações de outras áreas do campo da saúde, que os profissionais das instituições devem aprender e dominar. Portanto, a proposta do PTS é mais uma ferramenta estimulada nas CTs, tendo em vista que essas instituições começam a participar cada vez mais do atendimento e tratamento dos usuários da rede pública.

Um dos cursistas questiona durante o curso como operacionalizar essa mediação quando um acolhido se nega a fazer o que é destinado a ele pela instituição. A palestrante, da área da Psicologia, enfatiza que, como as pessoas devem estar de forma voluntária na instituição, cabe retomar o PTS acordado inicialmente com o acolhido. Como o PTS faz parte dos atributos que compõem a verdadeira CT, novamente se reforça a importância dessas readequações para o funcionamento da instituição.

Os cursos promovidos pelas federações apresentavam uma outra maneira de acompanhar o tratamento dos acolhidos nas instituições. Havia mais rigor, havia mais comprometimento e mais responsabilização por parte dos trabalhadores das CTs pelo que

acontece dentro da instituição. Como havia um projeto para cada acolhido, também deveria haver registros diários avaliando seu tratamento na CT e destacando melhoras ou pioras em relação ao acompanhamento diário do atendimento.

Essa ênfase passava a ser dada porque os trabalhadores de CTs geralmente não registravam a situação dos usuários cotidianamente, o que gerava desencontros de informações sobre os manejos dos profissionais, falta de histórico da situação dos acolhidos ao longo do tratamento e mesmo ausência de registro caso acontecesse algo extremo. Sem os registros, a instituição fica sem respaldo legal em caso de intercorrência. Nesse sentido, um dos palestrantes da área jurídica reforça que, agora que as CTs estão participando da rede de serviços públicos, “é importante deixar tudo registrado”, pois os documentos têm validade legal e podem ser apresentados à justiça se for preciso.

Assim como Good (1994) nota a importância de aprender a escrever sobre os pacientes para se tornar médico, também se deve aprender a escrever sobre os acolhidos para se trabalhar nas CTs. É preciso, então, estabelecer as informações relevantes para esses registros, de modo que eles sejam informativos, mas também instrutivos sobre a vivência dos acolhidos nas instituições. O histórico registrado pode ser compartilhado com outros profissionais, e até mesmo complementado por eles, a fim de melhor atender à situação do acolhido na instituição. Os palestrantes estimulam a organização dos registros individuais como se fossem montar o “prontuário” de cada acolhido, assim como consideram que devem ser realizadas algumas anotações mais abrangentes do cotidiano da instituição. Dessa maneira, esses escritos dariam segurança jurídica à instituição e, ao mesmo tempo, guardariam a sua história. Outro palestrante enfatiza que “as CT são os serviços mais ricos em transformar pessoas, mas não reconhecem tudo o que fazem porque não registram”; então, esses registros também permitiriam mapear, qualificar e evidenciar o trabalho realizado por essas instituições.

A prática do registro poderia ser incorporada às atividades de rotinas dos monitores, e até dos acolhidos, pois, segundo um dirigente de CT, “os profissionais não têm o hábito de anotar e registrar o que acontece lá dentro”. Em face da resistência inicial em realizar mais uma atividade e do despreparo dos monitores para desenvolver um texto escrito, criam-se estratégias para que o registro individual seja uma das atividades a ser cumprida nas CTs. Um dos palestrantes da Federação Redenção enfatiza que pode ser escolhido um monitor que “goste de escrever” para essa tarefa, ou ainda se pode propor essa tarefa ao acolhido em tratamento como medida terapêutica.

As capacitações e atualizações dos trabalhadores de CTs seriam essenciais para modificações das práticas da verdadeira CT, sendo bastante estimulada pelos palestrantes a

participação dos trabalhadores nesses eventos cruciais. Uma palestrante da área da Psicologia enfatiza que “é inconcebível trabalhar em CT sem conhecer a proposta de CT”. E, nesse sentido, a proposta apresentada direciona-se para a verdadeira CT que as federações de CTs têm acordado entre si, pois somente essa nova CT poderia contratualizar vagas para o tratamento de usuários de drogas junto aos editais públicos.

Além disso, nesses cursos, são aprendidas técnicas e ferramentas para qualificar as práticas daqueles que estão em tratamento nas CTs. Durante a participação nos cursos, também eram apresentados “instrumentos” por palestrantes da área da Psicologia com o objetivo de serem aplicados por monitores. Esses instrumentos permitiriam diagnósticos das condições dos usuários e, segundo os palestrantes, poderiam direcionar a condução do tratamento despertando mudanças de atitudes nos acolhidos. Os principais instrumentos citados foram: a entrevista motivacional, a avaliação de estresse e o genetograma. Outras ferramentas citadas no decorrer dos cursos foram as noções de aconselhamento49 _{e técnica do sanduíche}50 _{. Mais uma vez,}

conceitos e, consequentemente, práticas foram apropriados de outras disciplinas, no caso da área da Psicologia, para qualificar o atendimento e o tratamento no interior das entidades estudadas. Essa apropriação sugere um elevado nível de profissionalização dos trabalhadores das CTs, mas também caracteriza as CTs como modalidades de atenção mais próximas às ofertadas pelos serviços de saúde.

Como os profissionais de nível superior teriam uma carga reduzida de trabalho nas instituições, a ideia dos palestrantes seria de que os próprios monitores pudessem aplicar esses instrumentos. Assim, os resultados dos instrumentos já estariam disponíveis para colaborar com a análise e o encaminhamento dos profissionais de nível superior. Um dos palestrantes da Federação Redenção enfatiza que “os monitores estão fazendo o curso pra isso… Aprender sobre esse processo. Porque o psicólogo não tem condições de aplicar os instrumentos. É muita coisa pra ele fazer na CT. O psicólogo faz mais grupos e poucas consultas individuais”. E quando questionado se os monitores poderiam mesmo utilizar esses instrumentos, ele reforça que “o monitor pode aplicar, porque não é um instrumento específico da Psicologia”.

Essas capacitações e atualizações promovidas pelas federações também alertavam para a profissionalização dos trabalhadores de CT, colaboravam para readequações das instituições

49 _{Segundo Flores et al. (2018), o aconselhamento é uma prática ofertada por profissionais de saúde, permitindo} aos indivíduos analisar com certa autonomia seu processo de saúde, e visa à mudança de comportamento e à melhoria na qualidade de vida.

50 _{Essa técnica vem do meio organizacional com o objetivo de mudar o comportamento através de um feedback.} Esse feedback deveria seguir uma estrutura argumentativa que, em primeiro lugar, expusesse o elogio, em seguida apresentasse os contrapontos para a mudança de comportamento e finalizasse com algo positivo.

às normas e leis vigentes e estimulavam a “saída” das instituições da informalidade. Uma palestrante da área da Psicologia enfatizava que “não basta gostar [de trabalhar com CT], agora tem que ter capacidade técnica e emocional”. Dessa forma, as federações seriam aporte para esse processo, não só durante os cursos, mas posteriormente também. Um dos palestrantes da Federação Redenção reforça que “é fácil de adequar as leis vigentes, mas às vezes falta capacitação, modelos, documentos para organizar a CT e tudo isso as federações têm para ajudar”. Então, a participação nos cursos ainda consistia no acesso a um capital social a partir da rede de contatos profissionais que poderia contribuir com a formalização das instituições existentes. Outro palestrante evidencia aos cursistas que “o mérito não se justificaria se não pudermos ter qualidade no trabalho”.

Assim, os palestrantes justificavam que a adequação do trabalho realizado pelas CTs é que poderia permitir a inserção dessas instituições nas políticas públicas. Um dos palestrantes da Federação Redenção, ao fazer referência à Bíblia, afirma que “a palavra ensina que devemos ser submissos à autoridade constituída, ou seja, ser submisso às leis dos homens”. E, então, colocando a importância de se readequar aos parâmetros legais, conduz-se os cursistas para cumprir o que determina o MR (BRASIL, 2015b) acordado entre as federações de CTs e os atores governamentais.

Deste modo, é bastante enfatizada a diferença entre CTs e clínicas a fim de que se esclareçam as possibilidades das práticas de cuidado em cada uma dessas entidades. Durante o curso, é ensinado que, para se adequar às alterações legislativas e cumprir as exigências das fiscalizações, outras instituições, também chamadas de clínicas, devem utilizar a RDC nº 050/2002, e as CTs devem utilizar a RDC nº 29/2011, da Anvisa. As primeiras demandam estrutura física de grande porte, disponibilidade maior de profissionais e realizam internações involuntárias e compulsórias; já as segundas teriam uma infraestrutura de menor porte, recebem apoio dos profissionais de nível superior, mas são os monitores que acompanham os usuários a maior parte do tempo, e realizam somente internações voluntárias. As exigências mínimas de funcionamento das clínicas também seriam maiores do que as das CTs, e as últimas não conseguiriam se adequar às mesmas exigências que as primeiras. Um dos cursistas reconhece surpreso que a instituição onde ele atua é clínica, e não CT.

Ainda representantes das federações defendem que as CTs não seriam serviços de saúde, mas “de interesse da saúde”. A nova definição seria estratégica tanto para não ser cobrada a adequação às mesmas exigências que as dos serviços de saúde quanto para não limitar as CTs ao campo da saúde. Um dos palestrantes da Federação Redenção enfocava que a CT “não é só da saúde, mas também de outras áreas como justiça, assistência social, educação, etc.”. Essa

explicitação também gerava consequências nas práticas estabelecidas e na nomenclatura utilizada para definir as práticas. Como somente serviços de saúde poderiam utilizar a palavra “tratar” e “internar”, caberia então às CTs “acolher”. Sendo assim, apesar de os trabalhadores de CTs usarem correntemente os termos “residentes”, “internos”, “pacientes”, os palestrantes dos cursos enfatizavam que o termo correto seria acolhidos.

Outro ponto vinculado à conceituação da verdadeira CT é a forma com que os acolhidos vão para as CTs. Se elas devem ser voluntárias, as práticas chamadas de “resgate”, “contenção”, “monitoramento” e “isolamento” são consideradas ilegais por essas federações de CTs. Somente as instituições classificadas, legalmente, como clínicas, é que teriam ferramentas para a realização dessas práticas.

A questão do tempo de permanência dos acolhidos também era um item pertinente trabalhado nos cursos. As CTs eram, muitas vezes, acusadas pelos seus opositores de manter os acolhidos em longa permanência nas instituições; isso porque alguns acolhidos chegavam a ficar anos em tratamento. Devido às novas exigências, retomou-se a definição do programa de tratamento, e os palestrantes enfatizavam que a passagem pelas CTs deveria ser algo “episódico”.

De modo geral, as instituições do Rio Grande do Sul tinham por tradição manter os usuários nove meses, podendo esse tempo se estender conforme necessidade. Segundo explica um dirigente das CTs mais tradicionais, pode ser feita uma analogia entre o tempo exigido para tratamento e o tempo de uma gestação. Além disso, a cada três meses na instituição, o usuário passa para outro nível até culminar na sua graduação ao finalizar o tratamento. Entretanto, como os novos editais estaduais passavam a prever seis meses para o custeio da estadia, os dirigentes tiveram que adaptar seu programa ao edital. A estadia poderia ser estendida em alguns casos, desde que os profissionais da CTs justificassem e os demais responsáveis pelos serviços da rede concordassem com a alteração do tempo de tratamento.

De qualquer maneira, essas novas exigências legislativas impactavam na forma como as práticas eram estabelecidas nas CTs, na visão dos trabalhadores de CTs e no funcionamento das instituições.