Alguns instrumentos cirúrgicos de fixação pedicular que utilizavam na sua montagem barras de pequeno diâmetro, reclamavam um efeito dinâmico e atribuíam-no à flexibilidade da barra. Contudo, rapidamente se percebeu que era mais fácil a falência da própria barra que a manutenção da mobilidade.
Ficou porém a preocupação pela preservação de algum tipo de movimento, o que viria a ser contributo importante para o aparecimento de outros e mais eficazes sistemas dinâmicos de fixação pedicular.
É com este intuito que se desenvolve o FASS (Fulcrum Assisted Soft Stabilization) referido por Sengupta et al em 1999 (Figura II.3.2-1). Trata-se de acordo com os autores, de um sistema de estabilização pretensamente dinâmico, que ao utilizar como fulcro de movimento uma área deformável na barra de fixação infrajacente a sistema de cabos posteriores, proporcionaria através de uma força de compressão, também posterior, uma distracção do anel fibroso anterior (142,144).
Fig. II.3.2-1 -Sistema “FASS” aplicado em modelo artificial - Mulholand et al (2002) (106)
De acordo com o que já dissemos, não seria essa a forma ideal de contrariar a patologia degenerativa lombar, o que talvez tenha contribuído para a escassa relevância deste dispositivo.
Nesta categoria, o Dynesys (TM Centerpulse) é indiscutivelmente o grande responsável pela utilização deste conceito e do seu progresso (Figura II.3.2-2).
Pretende devolver o alinhamento e estabilidade de um ou mais segmentos em posição funcional sem o artrodesar. É constituído por
parafusos pediculares em Protasul 100 – liga de Ti-Al-Nb, cujas cabeças fixam um cordão central de Polyester – Sulene PET resistente à tracção, de forma a limitar os movimentos de flexão. Envolvendo os cordões colocam-se espaçadores de Policarbonato de Uretano com uma elasticidade que se afirma ser semelhante à do disco (34,43,146).
Como veremos na descrição da técnica de aplicação devem ser aplicados por via postero-lateral procurando minimizar a agressão cirúrgica.
3.2.1 -Efeito biomecânico
Alguns autores (44,135) estudaram biomecânicamente o sistema Dynesys, referindo que possui a capacidade de restaurar a mobilidade deteriorada (Figura II.3.2.1-1).
Fig. II.3.2.1-1 -Acção esquemática do realinhamento reclamado pelo sistema Dynesys (Centerpulse- Zimmer)
Durante a extensão lombar permite valores da sua amplitude semelhantes aos medidos em colunas normais, e durante a flexão proporciona ainda uma maior estabilidade. Os estudos comparativos da amplitude global da flexão-extensão em colunas intactas, demonstraram uma diminuição de 50%, (30% para a flexão, e 80% para a extensão). Em compensação nas inclinações laterais a sua acção parece ser muito semelhante à de um vulgar fixador interno, isto é bloqueia o movimento.
Têm sido evidenciadas variações significativas, e mal explicadas, da mobilidade em doentes operados com estes dispositivos. Estas são atribuídas ao facto de “ in vivo” não existirem solicitações de forças com momentos puros, o que normalmente acontece quando são utilizados modelos de estudo “in vitro”.
Assim, no que respeita à rotação, ela revelou-se surpreendentemente superior à da coluna intacta, o que poderá ser desvantagem a ter em consideração.
Estes estabilizadores, à custa da flexibilidade das mangas de conexão, procuram corrigir o movimento permitido num determinado segmento, passando este a ser executado de forma controlada e dentro das amplitudes permitidas pela deformabilidade do próprio material. A notória limitação da extensão que induzem poderá, contudo, constituir obstáculo difícil de ultrapassar.
Sugere-se que esta instrumentação seja utilizada na fase dinâmica da degenerescência, procurando devolver ao segmento uma condição anatómica favorecedora da reparação da lesão (31). Situações como a degenerescência discal, a retrolistese e a estenose sobretudo dinâmica, bem como a instabilidade anterior de baixo grau são indicações frequentemente utilizadas para o emprego destes sistemas estabilizadores dinâmicos pediculares.
Em termos globais, existe uma relação proporcionalmente directa entre a mobilidade obtida e a dimensão do espaçador, o que justifica todo o cuidado na selecção do tamanho adequado ao doente a tratar (31,33,136).
3.2.2 -Técnica de aplicação
Uma vez que o FASS não tem sido referido na literatura científica nem utilizado frequentemente, entendemos que a descrição da sua técnica não se torna fundamental para este trabalho, pelo que nos cingiremos à da implantação do Dynesys.
A necessidade de aplicação de um sistema pedicular com a preocupação de manter a mobilidade, parece “ a priori” um contra-senso. Sabemos que para o concretizar o cirurgião não deve lesar as facetas articulares, o que desde logo limita as suas opções técnicas. Assim, quer se utilize uma incisão cutânea simples ou dupla, dever-se-á prosseguir nos planos aponevrótico e muscular com dupla abordagem para-mediana.
Fig. II.3.2.2-1 -Abordagem da porta externa pedicular para aplicação de Dynesys (Centerpulse-Zimmer Spine), utilizando duas incisões para-medianas
B
A
C D
Fig. II.3.2.2-2 -Técnica de aplicação do Dynesys (A,B,C), e exemplo de instrumentação em L4- L5 (D) (Centerpulse-Zimmer Spine)
Efectua-se, assim, uma técnica de Wiltse (Figura II.3.2.2-1) procurando, através de uma dissecção romba, a base da respectiva apófise transversa.
Este acesso à porta de entrada pedicular externa poupando a integridade capsular, e cuidadosamente executado, é a via de abordagem eleita para a aplicação destes parafusos pediculares.
Com os parafusos colocados, é então introduzido, no orifício apropriado, um cordão com três áreas distintas, a de aplicação (mais estreita), a de trabalho, e a funcional.
Este cordão introduzido no interior do espaçador, previamente seleccionado de acordo com a distância inter-pedicular do próprio doente, é tencionado cerca de 300N e firmemente fixo (4Nm) aos parafusos de suporte, assim terminando a instrumentação (31,32,33,34) (Figura II.3.2.2- 2).
3.2.3 -Revisão bibliográfica
Ao tentarmos analisar os resultados de estudos clínicos existentes sobre estes sistemas, deparamo-nos desde logo com a dificuldade já relatada, e relacionada com o pequeno número de publicações disponíveis em revistas de reconhecido mérito científico. Não obstante esta limitação, alguns existem, e da sua leitura tiraremos as ilações que importa reter.
Niosi et al (2006) (107) avaliaram a acção biomecânica do sistema Dynesys num estudo “in vitro” realizado no cadáver. Consideraram que ele altera de facto a biomecânica da coluna lombar, e que a sua acção está na dependência da dimensão do espaçador utilizado.
Stoll et al (2002) (146) apresentam os resultados de um estudo prospectivo e multicêntrico efectuado em 83 doentes operados com o mesmo instrumental. Tinham idade média de 58,2 (26,8-85,6), e as seguintes patologias: estenose lombar (60,2%); discopatia degenerativa (24,1%); hérnias de disco (8,4%) ou insucesso de cirurgia prévia (6%). Foram analisados de forma comparativa parâmetros pré e pós-operatórios como a dor, a disfunção global lombar (Oswestry Disability Index) e a
imagiologia convencional. Os autores concluem que o dispositivo é seguro e constitui uma alternativa a considerar no tratamento daquelas patologias.
Num outro trabalho de avaliação clínica em 94 doentes seguidos entre 14 e 24 meses, realizado por Bordes-Monmeneu et al (2005) (13), estes autores reafirmam a conclusão anterior, mas recomendam novos estudo
Putzier et al (2005) (122) vão um pouco mais longe, e afirmam que é possível com este sistema dinâmico, pela modificação da mobilidade
roduz a e mencionada por Nicosi et al (107), prevenir a progressão da oença degenerativa discal induzida por outras técnicas como, por xemplo, a nucleotomia.
e Schmoelz et al (2003) (135) tinham referido ue quer a fusão quer a estabilização dinâmica com Dynesys,
ndicionavam a mesma mobilidade do segmento adjacente, o que não arece confirmar os factos referidos por Putzier e Nicosi.
s com tempos de seguimento superiores, realizados de forma aleatória com o objectivo de confirmar a sua real acção, o que nos parece sensato e muito recomendável.
Parecem assim estes trabalhos suportar, com algumas reservas, a noção de que o “Dynesys” poderá de forma vantajosa substituir outras formas de tratamento cirúrgico habitualmente empregues na doença degenerativa lombar. p id d e Note-se, contudo, qu q co p
Outros autores têm porém descrito aspectos desfavoráveis. Scwartzenbach et al (2005) (139) referem que o dispositivo tem limitações em doentes osteoporóticos, e grandes instabilidades como já sabíamos, e que a sua avaliação clínica subsequente tem sido apenas semelhante à fusão. Esta é também a opinião de Jeanneret et al (2006) (137), referida quando apresentaram a sua avaliação no tratamento da espondilolistese degenerativa de baixo grau com o mesmo sistema. Eles afirmam ainda que o facto de não necessitarem de enxerto, e sobretudo da sua não colheita, poderá representar alguma vantagem.
Grob et al (2005) (54) criticam de forma veemente o sistema num estudo retrospectivo com seguimento de dois anos, concretizado em 50 doentes com doença degenerativa discal e estenose lombar, operados com sistema Dynesys. Nessa amostra observam que: quer a dor lombar quer a radicular se mantêm a níveis moderados; só metade dos doentes declararam que a operação os ajudou ou melhoraram a sua qualidade de vida, e apenas menos de metade deles melhorou a sua capacidade
funcional. Acresce ainda que a taxa de re-intervenções constatada foi relativamente alta, o que constitui preocupação relevante.
Por todos estes factores, os autores afirmam que não encontraram quaisquer aspectos que os levem a sugerir que represente algum benefício sobre a fusão.
É uma opinião francamente desfavorável, realizada num centro conceituado, que obriga provavelmente a rever os princípios que presidem à aplicação deste dispositivo, e que contrasta com a de outros autores.
3.2.4 -Vantagens e inconvenientes
Estes implantes poderão exercer uma influência indirecta benéfica sobre a coluna anterior, como consequência da sua acção distractiva ou do realinhamento da coluna posterior.
A manutenção de algum movimento vertebral, embora com uma limitação da amplitude da flexão-extensão, é considerada a grande vantagem do sistema pedicular dinâmico sobre os fixadores internos. Sabemos que a sua aplicação parece produzir a mesma influência sobre a pressão intradiscal (136). Origina uma diminuição que poderá ser benéfica, pois sabemos como as cargas axiais têm sido associadas à produção de dor. No entanto, não é possível qualquer tipo de controlo sobre este decréscimo, o que acaba por se tornar negativo no cômputo geral (11).
A osteoporose é uma contra-indicação à sua aplicação, pela menor eficácia que terão os parafusos pediculares, e isso constitui uma desvantagem a ter em conta, dado a idade avançada que terão muitos dos potenciais candidatos à instrumentação (Figura II.3.2.4-1). E se alguns considerarão que é também uma desvantagem para a fusão, já o mesmo não poderemos dizer da instabilidade acentuada, que representa uma desvantagem apenas para a fixação dinâmica pedicular (139).
Acresce que a técnica de aplicação aconselhada não facilita o acesso às áreas que normalmente necessitam de libertação, tornando
convencional, mas nesse caso perder-se-ia uma mais valia fundamental da técnica, danificando a musculatura paravertebral, e comprometendo o papel activo desta na manutenção da cinemática lombar (121,137).
A
B
Fig. II.3.2.4-1 -A osteoporose é contra-indicação para a estabilização dinâmica pedicular, pois pode proporcionar perda da redução obtida. (A) pós-operatório imediato), (B) perda da redução após 6 meses