3 MÉTODO 3.1 Pacientes
4. ESTATÍSTICA Forma de análise dos resultados Forma de análise dos resultados
Os dados obtidos foram armazenados em banco de dados computadorizado (Excel-Microsoft para Windows). Constam na planilha: identificação do paciente; marca de presença ou ausência de diabetes melito; sexo; dimensões do septo; parede posterior e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo em mm; peso em quilogramas; altura em metros; amplitude da onda R em mm nas derivações DI, aVL, V5, V6, e maior onda R de qualquer derivação; amplitude da onda S em mm nas derivações V1, V2, V3 e maior onda S em qualquer derivação; duração do QRS em segundos; e presença ou não do padrão strain.
Com esses dados e utilizando o poder de cálculo da planilha eletrônica, realizamos o cálculo de outros parâmetros, tais como: escore de Sokolow-Lyon, Cornell voltagem e Cornell duração; RV6-RV5; e positividade para o critério de Perúgia. A análise do escore de Romhilt-Estes foi realizada de forma convencional. Calcularam- se o índice de massa corpórea (IMC), a superfície corpórea, a massa do ventrículo esquerdo e o índice de massa do ventrículo esquerdo seguindo a fórmula de Devereux.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão. Variáveis categóricas foram expressas em percentagem. Utilizou-se o coeficiente de correlação linear de Pearson para se fazer a associação entre o IMVE e os diversos critérios eletrocardiográficos estudados no grupo de pacientes não obesos e obesos.
Para a análise da acurácia dos critérios eletrocardiográficos de HVE foram utilizados os valores encontrados para sensibilidade e especificidade. Na avaliação das diferenças estatísticas entre os vários critérios eletrocardiográficos estudados nos dois grupos de pacientes empregou-se o teste de McNemar pareado.
O estudo da reprodutibilidade foi feito por três observadores que interpretaram os exames de ECG de forma independente. Para análise de reprodutibilidade de diversas variáveis do ECG utilizou-se o teste de Kappa (Cohen, 1960). Tal teste funciona como um índice de mensuração para variável nominal ou categórica e corrige a concordância observada para aquela esperada apenas por uma questão de probabilidade. Admite-se que valores acima de 0,75 sejam considerados
excelentes, abaixo de 0,40 como de pobre concordância, e entre 0,40 e 0,75 como de boa concordância (Landis & Koch, 1977).
A análise de reprodutibilidade do método foi feita a partir de 100 traçados retirados aleatoriamente para análise da amplitude das ondas R e S e duração do complexo QRS. Para verificar a reprodutibilidade na análise eletrocardiográfica da medição dos diversos acidentes eletrocardiográficos foi utilizada a Análise de Correlação Inter e Intra-observador em momentos diferentes. Para a verificação de significância estatística, em todas as comparações, foram considerados intervalos de confiança de 95% e p < 0,05.
Considerando o ECO como o padrão de referência para a HVE calcularam-se sensibilidade, especificidade e valores de p relacionando as variáveis eletrocardiográficas para HVE do estudo nos grupos de pacientes obesos e não obesos. Finalmente, calcularam-se sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo, para ambos os sexos, em pacientes obesos e não obesos de acordo com critérios de Cornell voltagem, Cornell duração, Sokolow-Lyon e Romhilt- Estes, R em aVL e QTc (Diamond, 1989; Luna Filho, 1999).
5. RESULTADOS
Dos 1204 pacientes estudados, 351 eram do sexo masculino (29,1%) e 853 do sexo feminino (70,8%), com idade média de 57,4 ± 4,7 anos. Desse total 852 (70,7%) constituíam o grupo dos pacientes não obesos (IMC < 30Kg/m2) e 352 (29,3%) formavam o grupo de pacientes obesos, isto é, aqueles com IMC ≥ 30kg/m2 (tabela 5). Tabela 5
Características da amostra de acordo com IMC, idade e sexo.
IMC <<<< 30Kg/m2 (n=852) IMC ≥≥≥≥ 30Kg/m2 (n=352)
Idade Masculino/Feminino Idade Masculino/ Feminino
58.3±11.6 281 (33%) / 571 (67.0%) 55.3±10.8 70 (19.9%) / 282 (80.1%)
De acordo com a correlação de Pearson, houve associação significante entre o IMVE e as variáveis eletrocardiográficas, tanto no grupo de pacientes não obesos quanto no grupo de obesos, com exceção do intervalo QTc nos pacientes não obesos e obesos. Não foram executadas as correlações entre o IMVE e o escore de Perúgia, assim como com o padrão strain por serem estas variáveis qualitativas (tabela 6).
Em relação aos valores da especificidade dos critérios eletrocardiográficos de HVE, a obesidade não acarretou alterações significantes. Entretanto, no cálculo da sensibilidade, verificou-se que o critério de Sokolow-Lyon- voltagem, o escore de pontos de Romhilt-Estes e o padrão strain apresentaram diminuição significante do poder diagnóstico de HVE no grupo de pacientes obesos, aspecto este não observado com os critérios de Cornell voltagem, Cornell duração, escore de Perúgia e R de aVL 11mm, que se mostraram, assim, mais fidedignos para detecção de HVE na população obesa, conforme se vê na tabela 7.
Paciente obeso com diagnóstico ecocardiográfico de HVE apresenta melhor sensibilidade para detecção da HVE pelos critérios de Perúgia, Cornell-
voltagem e Cornell-duração, mas não pelos critérios de Sokolow-Lyon e Romhilt- Estes (Tabela7).
Quanto ao estudo da reprodutibilidade, o nível de concordância entre os três observadores variou de 0,82 para duração do complexo QRS, e 0,98 para as amplitudes das ondas R e S, ambos considerados excelentes pelo teste de Kappa.
Tabela 6
Correlação bi-variável de Pearson entre IMVE e as variáveis eletrocardiográficas estudadas em grupos de não obesos e obesos.
Não-obeso
IMC<30kg/m2 IMC ≥ 30kg/mObeso 2
Variável bi-variável de Correlação Pearson p Correlação bi-variável de Pearson p Cornell voltagem 0.384 p< 0.05 0.359 p< 0.05 Cornell duração 0.461 p< 0.05 0.392 p< 0.05 Sokolow-Lyon 0.458 p< 0.05 0.285 p< 0.05 Romhilt-Estes 0.499 p< 0.05 0.329 p< 0.05 Onda R em aVL 0.338 p< 0.05 0.303 p< 0.05 QTc 0.079 NS 0.082 NS
Tabela 7
Sensibilidade, especificidade e valores de p relacionando as variáveis eletrocardiográficas para HVE do estudo nos grupos de pacientes obesos e não obesos
*
Redução da sensibilidade com valor de p-value < 0.05; IC = Intervalo de confiançaVariável Sensibilidade
(IC)% Especificidade (IC)%
Não- obeso IMC <<<<30kg/m2 Obeso IMC ≥ ≥ ≥ ≥30Kg/m2 p Não- obeso IMC <<<< 30Kg/m2 Obeso IMC ≥ ≥ ≥ ≥30Kg/m2 P Cornell voltagem 18.8 (14.9-23.6) 18.9 (13.2-26.5) 0.892 96.5 (94.6-97.8) 97.6 (94.7-99.0) 0.545 Cornell duração 22.4 (18.1-27.4) 21.9 (15.8-29.8) 0.885 95.4 (93.3-96.9) 97.6 (94.9-99.0) 0.187 Sokolow-Lyon 17.5 (13.7-22.2) 3.7* (1.6-8.6) 0.006 96.5 (94.6-97.8) 97.6 (94.7-99.0) 0.545 Romhilt-Estes 20.4 (16.0-25.1) 6.8* (3.6-12.5) 0.021 95.7 (94.1-97.2) 96.3 (92.9-98.1) 0.967 Perúgia 39.6 (34.3-45.2) 27.2 (14.9-34.7) 0.184 89.9 (87.1-92.2) 89.4 (84.6-92.8) 0.927 Onda R em aVL ≥≥≥≥ 11 mV 10.3 (7.5-14.3) 11.3 (7.0-17.9) 1.000 96.3 (94.4-97.6) 97.2 (94.1-98.7) 0.695 Padrão strain 34.7 (29.6-40.2) 18.9* (13.2-26.5) 0.040 92.6 (90.2-94.6) 90.7 (85.7-93.7) 0.381 QTc 35.6 (30.1-41.6) 37.1 (28.4-46.8) 0.813 72.7 (68.8-76.2) 69.0 (62.6-74.8) 0.121
Tabela 8
Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo, intervalo de confiança para pacientes de ambos os sexos de acordo com os critérios Cornell voltagem, Cornell duração, Sokolow-Lyon e Romhilt-Estes.
Não obeso
(IMC <30)
Obeso
(IMC ≥≥≥≥30)
Feminino Masculino Feminino Masculino
Cornell voltagem Sen (IC%) Esp (IC%) VPP (IC%) VPN (IC%) 0.222 (0.171-0.282) 0.959 (0.933-0.975) 0.758 (0.638-0.848) 0.678 (0.637-0.717) 0.115 (0.065-0.194) 0.978 (0.945-0.992) 0.733 (0.480-0.891) 0.679 (0.621-0.733) 0.207 (0.142-0.292) 0.971 (0.934-0.988) 0.821 (0.644-0.921) 0.655 (0.595-0.711) 0.095 (0.027-0.289) 1.000 (0.921-1.000) 1.000 (0.342-1.000) 0.703 (0.582-0.801) Cornel duração Sen (IC%) Esp (IC%) VPP (IC%) VPN (IC%) 0.203 (0.154-0.262) 0.961 (0.936-0.977) 0.754 (0.629-0.848) 0.674 (0.632-0.713) 0.198 (0.131-0.289) 0.967 (0.931-0.985) 0.760 (0.566-0.885) 0.698 (0.639-0.751) 0.270 (0.196-0.360) 0.965 (0.926-0.984) 0.833 (0.681-0.921) 0.672 (0.611-0.728) 0.190 (0.077-0.400) 0.956 (0.852-0.988) 0.667 (0.300-0.903) 0.717 (0.592-0.815) Sokolow-Lyon Sen (IC%) Esp (IC%) VPP (IC%) VPN (IC%) 0.113 (0.077-0.163) 0.978 (0.957-0.989) 0.750 (0.579-0.867) 0.654 (0.613-0.693) 0.313 (0.229-0.411) 0.940 (0.896-0.966) 0.732 (0.581-0.843) 0.724 (0.664-0.777) 0.045 (0.019-0.101)* 0.988 (0.959-0.997) 0.714 (0.359-0.918) 0.616 (0.557-0.671) 0.000 (0.000-0.155)* 0.956 (0.852-0.988) 0.000 (0.000-0.658) 0.672 (0.550-0.774) Romhilt-Estes Sen (IC%) Esp (IC%) VPP (IC%) VPN (IC%) 0.118 (0.081-0.168) 0.972 (0.950-0.985) 0.714 (0.549-0.837) 0.654 (0.613-0.693) 0.396 (0.304-0.496) 0.929 (0.883-0.958) 0.745 (0.611-0.845) 0.747 (0.687-0.799) 0.063 (0.031-0.124)* 0.959 (0.918-0.980) 0.500 (0.268-0.732) 0.613 (0.554-0.670) 0.095 (0.027-0.289)* 0.978 (0.884- 0.996) 0.667 (0.208-0.939) 0.698 (0.576-0.798)
Sen =sensibilidade; Esp = especificidade; VPP= valor preditivo positivo; VPN= valor preditivo negativo; IC-Intervalo de confiança; * p< 0.05 (não-obeso vesus obeso)
6 DISCUSSÃO
A avaliação da hipertrofia ventricular esquerda constitui-se um tópico muito importante em estudos clínicos e epidemiológicos, tendo em vista a implicação prognóstica da hipertrofia detectada pelo eletrocardiograma (HVE-
ECG) (Kannel et al.,1970; Levy et al., 1990a).
Considera-se, há muito tempo, a HVE-ECG um importante fator de risco cardiovascular. Desde os estudos de Framingham, onde foi inicialmente arrolada como fator independente de risco, até os dias atuais, e já faz parte da estratificação do risco como sugerido pela Diretriz Européia de Hipertensão
Arterial (ESH-ESC, 2007).
O ECG é uma ferramenta muito útil para o diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e, apesar da baixa sensibilidade, sua especificidade
supera muitos métodos de imagens, especificamente o ecocardiograma,e apesar
dessa baixa sensibilidade, traduz-se num método relativamente barato, de ampla
utilização e fácil interpretação, apresentando boa reprodutibilidade (Kannel et al.,
1970; Casale et al., 1985; Levy et al., 1990a; Alfakih et al., 2004).
Em vista dessa reprodutibilidade, torna-se um exame bastante utilizado em estudos populacionais que visam à detecção, prevenção ou reversão da HVE. Em diversos estudos tais como o LIFE, The CHS Population, The
Veterans Affairs Cooperative Study, TOMHS e outros, o eletrocardiograma foi
utilizado, apresentando um bom desempenho na acurácia, com significância
epidemiológica e clínica expressivas (Liebson et al., 1993; Gottdiener et al., 1994;
Okin et al., 2000; Rautaharju et al., 2000). Entretanto, diversas variáveis biológicas
podem alterar a sensibilidade e a especificidade do referido exame. São bem conhecidos os estudos de Devereux et al, que revelam que a sensibilidade e a
especificidade variam com a idade e o sexo (Simonsen, 1972; Devereux,1977;
Nemati et al., 1977).
Levy et al, estudando 4.684 indivíduos do Framinghan Heart Study, constataram que, à medida que a idade aumentava, a sensibilidade melhorava e
Na literatura, há mais de 50 critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico da HVE, todavia somente uma pequena parcela, consagrada pelos
médicos, é utilizada na prática diária (Surawicz y Knilans, 2001).
Verifica-se que os índices de Romhilt-Estes, Sokolow-Lyon, Cornell
voltagem, Cornell duração, RaVL e Perúgia, são os mais utilizados pelos clínicos
para determinar a presença da hipertrofia (Sokolow & Lyon, 1949; Romhilt & Estes,
1968; Casalle et al., 1987; Schillaci et al., 1994; Okin et al., 1995). Exatamente por
isso, enfatizamos tais critérios no presente estudo.
Em vista da crescente prevalência da obesidade e da relação, primeiro, entre essa doença com a hipertensão arterial, segundo, entre a hipertensão arterial com a hipertrofia, parece relevante saber quais índices não perdem a sensibilidade em detectar os aumentos da massa cardíaca.
Além disso, a obesidade constitui outro fator de alterações, principalmente nos índices onde a utilização da voltagem do complexo QRS é usada como o elemento primordial para o diagnóstico da HVE.
Levy et al, em 1990, verificaram que, ao alocarem os pacientes de acordo com o índice de massa corpórea em quartis, ocorria diminuição da
sensibilidade do eletrocardiograma em detectar a HVE (Levy et al., 1990).
A HVE prediz consistentemente a presença de alto risco cardiovascular, independentemente de co-morbidades, sem diferenças em relação à raça, presença ou ausência de hipertensão ou doença coronária, tanto em
amostras clínicas quanto epidemiológicas (Kannel et al., 1969).
Os resultados mostram claramente a intensa relação entre HVE e eventos adversos. Daí advém à importância de sua detecção por meios baratos e de fácil aplicabilidade em amplas populações e o conhecimento das possíveis interferências da obesidade nos diversos critérios eletrocardiográficos descritores
de hipertrofia (Vakili et al., 2001).
O ecocardiograma apresenta-se como excelente técnica para avaliação da massa ventricular esquerda. Essa técnica provê um excelente padrão de referência com o qual podemos contemporaneamente acessar a validade de
1984). Utilizou-se o ecocardiograma como padrão na avaliação da massa do ventrículo esquerdo, devido à boa correlação da fórmula de Devereux & Reichek
com a massa ventricular (Devereux & Reichek, 1977).
Em avaliações ecocardiográficas utilizando sua fórmula matemática
e correlacionando com o peso do ventrículo esquerdo na necropsia, encontraram excelente correlação das massas ventriculares com as calculadas pela fórmula
(r=0,93). Essa fórmula se aplica a ventrículos de conformação normal
considerados elipsóides de revolução com razão de 2:1 entre os comprimentos de seus eixos maior e menor que permitem extrapolar o volume pela fórmula do cubo.
(Devereux et al., 1986).
Portanto, nos corações dilatados que tendem ao formato globoso, a estimativa da massa do VE apresenta um erro maior e deve ser evitada, assim como ventrículos com alterações segmentares mais acentuadas. Dessa forma, foram excluídos de nosso estudo corações que apresentassem remodelações excessivas (septo ou parede posterior superior a 14mm, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo superior a 65mm).
A normalização da massa ventricular esquerda é utilizada para a comparação de indivíduos com diferentes composições corporais e obtenção de valores que possam identificar grupos de alto risco de eventos
cardiocerebrovasculares (De Simone et al., 1994).
Apesar de o ecocardiograma ser um método muito acurado para o diagnóstico de HVE, não é aplicável em larga escala devido ao custo ainda expressivo e à necessidade de técnica mais especializada em sua análise. Em estudos epidemiológicos de acompanhamento em longo prazo, apresenta uma
limitação importante, ou seja, a reprodutibilidade (Casale et al., 1985).
O ECG é mais largamente utilizado por causa da sua fácil realização, baixo custo, além da análise simples e da excelente reprodutibilidade.
O ecocardiograma também apresenta uma limitação significativa nos indivíduos obesos, principalmente em relação às medidas das estruturas cardíacas, por causa da janela ecocardiográfica. Além disso, a indexação da massa do VE pela SC subestima o valor em indivíduos obesos, por isso a
importância em se saber quais os índices eletrocardiográficos onde a interferência da obesidade é menor, visto que praticamente todos os índices têm similaridade em relação à sensibilidade e especificidade.
Usamos os critérios ecocardiográficos de Devereux & Reichek por causa da boa correlação com peso em necropsia e pelo valor prognóstico claramente mostrado em diversos trabalhos, sendo largamente utilizado em estudos epidemiológicos. Além disso, tais critérios são considerados como
referência padrão para detectar HVE em populações heterogêneas (Hammond et
al., 1986).
Nossa casuística apresentou mais mulheres do que homens, tanto no grupo de obesos quanto no de não obesos. Isso reflete a realidade dos nossos ambulatórios, visto que o sexo feminino tem um cuidado maior com a saúde.
Em nosso material, não houve diferenças expressivas de idade entre os grupos de obesos e não obesos, de tal forma que não levamos em consideração o fator etário nesta análise. No grupo não obeso, a idade média foi de 58,3a±11,6 e no grupo obeso, de 55,3a±10,0. Esses valores são diferentes e estatisticamente significantes em vista do grande número de pessoas na amostra, entretanto sem relevância clínica em termos de análise eletrocardiográfica. Como muito bem avaliado por Levy et al, tais alterações na sensibilidade e especificidade com a idade só são expressivas nas faixas etárias acima de 70
anos (Levy et al., 1990).
Independentemente da hipertensão arterial, a obesidade tem sido associada à insuficiência cardíaca, e pacientes com obesidade severa podem apresentar cardiomiopatia devido à sobrecarga crônica de volume, caracterizada por dilatação do VE, aumento do estresse das paredes ventriculares e hipertrofia
excêntrica do VE (Wong et al., 2004).
Pelo fato de a fórmula de Devereux não contemplar as distorções do ventrículo esquerdo, excluímos, além das grandes massas ventriculares como
referido anteriormente, os pacientes com obesidade mórbida (IMC>35Kg/m2).
Quando realizada a correlação dos índices eletrocardiográficos descritores de HVE, tais como Cornell voltagem, Cornell duração, Sokolow-Lyon,
Romhilt-Estes, onda R em aVL e intervalo QT corrigido (QTc), com a massa pelo
ecocardiograma (tabela 6), encontramos na correlação bi-variável de Pearson
uma relação positiva com relevante significância estatística, sendo exceção o intervalo QTc prolongado.
Peng et al, em estudos na população chinesa, encontraram correlação significante entre a pressão arterial e o intervalo QTc. Esses resultados vão ao encontro do que conhecemos sobre os aspectos fisiopatológicos da hipertrofia ventricular esquerda, onde a pressão arterial de consultório tem uma
fraca relação com a hipertrofia (Peng et al., 2006).
Fatores mais importantes relacionados com o aumento da massa do ventrículo esquerdo são a ausência do descenso noturno e o pico matinal
(Verdecchia et al., 1990; Verdecchia et al., 1991).
Entretanto, em nosso material, não houve correlação entre o intervalo QTc e a massa ventricular. Isso reflete a forma heterogênea de comportamento das diversas populações, principalmente no que diz respeito à resposta do coração aos estímulos desencadeadores da hipertrofia. Nossa população, intensamente miscigenada, com fração de afro-descendentes significativa, com certeza apresentará um comportamento diferente da população oriental. Os afros-descendentes apresentam maiores massas ventriculares para o
mesmo nível pressórico dos não afros-descendentes (Rautaharju et al., 2000).
Dos critérios estudados, o de Romhilt-Estes foi o que teve a melhor correlação com a massa. Contudo, esses valores de análise estatística são passíveis de crítica em vista de os valores da pontuação de Romhilt-Estes variarem de zero a 11. Esse aspecto numérico pode ser uma causa de viés. Os pacientes que utilizavam compostos digitálicos, fato incomum nos dias atuais, foram excluídos da amostra devido ao viés de confusão com o padrão strain.
Não foi feita a correlação do índice de Perúgia com a massa do ventrículo esquerdo pelo fato de ser uma variável qualitativa.
O índice de Sokolow-Lyon, inicialmente descrito em 1949 e muito
utilizado na prática diária, envolvendo a somatória da onda S em V1 com a onda R
sensibilidade nos obesos (Sokolow & Lyon, 1949). Quando comparado com os
outros índices, foi o que apresentou maior redução da sensibilidade (Tabela 7).
O determinante direto da amplitude do QRS é o ângulo sólido vetorial. Os potenciais elétricos são diretamente proporcionais à área de excitação e inversamente proporcional à distância da fonte cardíaca ao ponto de captação no corpo. Dessa forma, fatores intracardíacos, desde a mudança geométrica do coração até fatores sanguíneos e alterações extracardíacas, tais como alterações pulmonares, cutâneas ou subcutâneas, podem modificar com grande expressividade a amplitude do complexo QRS. Com isso o índice de Sokolow- Lyon pode ter reduzida sua acurácia com grande expressividade.
Quando consideramos os valores da somatória iguais ou superiores a 30mm, a sensibilidade passou de 28,6% nos não obesos para 11,3% nos obesos. Entretanto, no grupo da somatória superior a 35mm, a sensibilidade
passou de 17,5% para 3,7%, nos não obesos e obesos respectivamente (Tabela
7). Essas alterações na sensibilidade foram estatisticamente significantes.
Tal fato é facilmente compreensível, visto que o indivíduo obeso com maior tecido celular subcutâneo amortece os potenciais eletrocardiográficos, reduzindo com isso os vetores do complexo QRS. Essa atenuação do QRS com a obesidade já é bastante conhecida na literatura. A especificidade não apresentou modificações nos grupos estudados.
O critério de Sokolow-Lyon foi desenvolvido em populações com patologias cardíacas muito diferentes daquelas presentes em nossa população.
Na casuística dos referidos autores, a maioria dos pacientes eram orovalvares, sendo muitos deles portadores de estenose aórtica. Nas valvopatias, a expressividade da sobrecarga, refletindo-se no complexo QRS, é muito maior do que o aumento da massa ventricular esquerda da população hipertensa.
Quando separamos a amostra por sexo e utilizando os valores de positividade para a hipertrofia o critério igual ou superior a 35mm, verificamos que nas mulheres não obesas a sensibilidade foi de 11,3% e nas obesas, de 4,5%
Nos homens a variação da sensibilidade foi de 31,3% para 0% nos pacientes obesos, mostrando uma alteração bastante significativa nesse grupo em especial. Isso mostra que a sensibilidade de tal critério é aceitável nos homens
não obesos e totalmente inaceitável nos obesos (Tabela 8). A aplicabilidade no
grupo feminino, obesa e não obesa, torna-se discutível em vista da baixa sensibilidade em ambos os grupos.
Diversos critérios eletrocardiográficos para detectar HVE têm sido utilizados para determinar a acurácia nos obesos. Muitos desses estudos utilizaram o ecocardiograma como padrão para determinar a massa. Contudo, os critérios eletrocardiográficos que usam como aspecto preponderante na avaliação da HVE a voltagem do QRS nas precordiais direitas ou esquerdas têm seu desempenho menor do que aqueles que não o utilizam.
O trabalho de Carlsson et al, utilizando a correlação da massa do VE com outros índices eletrocardiográficos de hipertrofia, verificou que o critério de Sokolow-Lyon mostrou a pior correlação, porém, quando multiplicado pela duração do QRS, mostrou correlação razoável. A duração do QRS isolada foi a que teve
maior correlação com a massa (Carlsson et al., 2006).
Em 1968, Romhilt & Estes desenvolveram o critério conhecido por
seus nomes, envolvendo uma pontuação de diversos acidentes
eletrocardiográficos resultantes de análise estatística multivariável com a massa do ventrículo esquerdo obtido por necropsia. Na literatura, e no próprio estudo de Romhilt-Estes, a acurácia desse índice é satisfatória. Os autores encontraram nesse estudo pioneiro sensibilidade de 58%, entretanto em nosso material a sensibilidade no grupo não obeso foi de 20,4% e para obeso de 6,8%, p<0,05,
queda expressiva e estatisticamente significante (Tabela 7)(Romhilt & Estes et al.,
1968).
Os critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico da HVE, confirmados com os dados de necropsia, podem sofrer várias limitações. A aferição pela necropsia apresenta algumas distorções pois, não pode revelar as influências fisiológicas tais como pressão intraluminar, frequência cardíaca e
pressão sanguínea, que podem ter influência em vivo no traçado eletrocardiográfico.
Nem a tensão nem a espessura da parede miocárdica post-mortem são semelhantes às do indivíduo vivo. As técnicas de necropsia são diferentes de estudo para estudo, principalmente nas pesquisas que se referem aos limites do septo interventricular, à gordura epicárdica, além da necrólise e perda de água tecidual. Dessa forma, os dados de necropsia podem dar informações não reais,
outorgando ao eletrocardiograma exagerada precisão (Arroyo et al., 1994).
No critério de Romhilt-Estes, a voltagem do QRS e o átrio esquerdo aumentado participam de forma predominante no escore total, com valores pontuais de 3, podendo somar 6 pontos do total de 11. Nos pacientes hipertensos,