A idade cronológica nem sempre reflete o verdadeiro grau de crescimento e desenvolvimento, visto que crianças com a mesma idade podem apresentar diferentes graus de maturidade, levando à necessidade da utilização de outros parâmetros para sua avaliação. A avaliação do desenvolvimento dentário (idade dentária), juntamente com o desenvolvimento ósseo (idade óssea), a relação altura-peso e o desenvolvimento sexual secundário são as formas conhecidas para determinar a maturidade biológica de um indivíduo (CARVALHO; CARVALHO;
SANTOS PINTO, 1990; EID et al., 2002).
Cardozo e Silva (1997) afirmam que a avaliação dos estágios de mineralização dos dentes permanentes forma a melhor base de cálculo para se estabelecer a ID. Esta, por sua vez, é um elemento útil na avaliação da idade fisiológica que, comparada à IC, poderá orientar em um diagnóstico de alteração de desenvolvimento (DAVIDSON; RODD, 2001; DEMIRJIAN et al., 1985; RÓŻYŁO-KALINOWSKA; KIWORKOWA-RĄCZKOWSKA; KALINOWSKI, 2008).
Para a maioria dos autores, a ID, baseada no desenvolvimento dentário, é considerada comparável à IC pelo fato da mineralização dentária dos dentes permanentes serem menos suscetíveis às influências externas que os caracteres gerais do indivíduo e seu esqueleto, como mostram os trabalhos de Cardozo e Silva (1997), Demirjian et al. (1985) e Moraes (1990). No entanto, são poucos os estudos que destacam que a cronologia de mineralização pode ser influenciada por fatores genéticos, raciais, climáticos, socioeconômicos, ambientais, hormonais e nutricionais (CARVALHO; CARVALHO; SANTOS PINTO, 1990; GARINO, 1960; NICODEMO, 1967).
As formas em que a paralisia cerebral afeta o crescimento e desenvolvimento do corpo humano e do esqueleto foram minuciosamente documentados na literatura científica. Informações sobre os efeitos da paralisia cerebral no desenvolvimento dentário, no entanto, é escassa. Com a alta prevalência de crianças com PC e sua elevada expectativa de vida, tornou-se possível acompanhar o crescimento e o
desenvolvimento desses indivíduos. Esse acompanhamento permitiu verificar que crianças com PC apresentam atraso na idade óssea, com consequente falência de crescimento (STEVENSON; ROBERTS; VOGTLE, 1995; KONG; TSE; LEE, 1999, HENDERSON et al., 2005; MIRANDA et al., 2013), diminuição da densidade óssea mineral (ALVEZ et al., 2011), atraso na erupção tanto de dentes decíduos, quanto de permanentes (MOSLEMI et al., 2013) e atraso no desenvolvimento dentário (OZEROVIC, 1980; DIZ et al., 2011).
Para concretizar a metodologia utilizada para estimar a idade neste estudo, foi escolhido o programa “Cronologia de Mineralização”, desenvolvido a partir de
“Tabela de Cronologia de Mineralização” proposta por Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974), que é a mais utilizada no Brasil, visto que foi desenvolvida a partir de resultados da pesquisa da cronologia de mineralização dos dentes em indivíduos brasileiros. Este fato permite uma melhor avaliação dos resultados desta pesquisa. A ID estimada pelo programa utilizado é considerada fiel tão quanto estivesse sendo estimada através de cálculos feitos manualmente. Essa comprovação foi realizada através dos nossos resultados que acharam correlação significativa das duas idades estimadas (p<0,05).
Diferentes tipos de radiografias têm sido utilizados em estudos sobre o desenvolvimento dentário, dentre elas, tem-se as radiografias periapicais, as telerradiografias em norma lateral e a radiografia de mandíbula em norma lateral oblíqua. Porém, as radiografias panorâmicas utilizadas neste estudo foram também adotadas pela maioria dos autores (TRIGUEIRO et al., 2010, ARAÚJO, 2000;
CARVALHO; CARVALHO; SANTOS PINTO, 1990; MÉDICI FILHO, 1973; MORAES, 1973), pela facilidade de obtenção e da possibilidade de visualização de todos os elementos dentários.
O número amostral desse estudo deve-se à dificuldade de se obter radiografias panorâmicas dos pacientes com PC, devido ao fato da maioria destes indivíduos não conseguirem ficar durante longos períodos de tempo em posições adequadas para realização das tomadas radiográficas. Portanto, muitas vezes, o planejamento do tratamento odontológico de indivíduos com PC não inclui radiografias panorâmicas. Este último ponto é importante para o presente estudo, devido ao fato de que há uma grande probabilidade para que indivíduos com PC
sejam excluídos ou pouco representados nos estudos que utilizam radiografias dentais, explicando a escassez de estudos sobre desenvolvimento dentário nesse grupo populacional.
Os resultados deste estudo mostraram que houve uma correlação positiva e significativa entre as ID e IC, demonstrando a clara ligação entre a IC e idade do desenvolvimento dentário de crianças com PC. Esta correlação positiva é evidente, graficamente (Gráfico 7). Também evidente no gráfico é a ausência de quaisquer valores aberrantes significativos. Embora este gráfico mostre a presença de uma correlação entre as idades em questão, ele não mostra a precisão da estimativa da idade resultada a partir do método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974).
Para determinar isto, um teste t independente foi realizado, e os resultados mostraram que houve uma diferença estatisticamente significativa entre as médias da IC e ID. para o sexo feminino quanto para o masculino, a ID foi inferior à IC na maioria das crianças. Nos dois casos, essas diferenças chegaram a ser estatisticamente significantes. Estes resultados permitem-nos observar que, nas crianças do sexo feminino e masculino, os valores das idades dentárias estimadas através do método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) estão atrasados em relação aos valores
das idades cronológicas. Embora haja poucos estudos sobre a ID de pacientes com PC (MEGYESI; TUBBS; SABER, 2009; STAUFER; HAMADEH; GESCH, 2009), poucos são os que utilizaram técnicas radiográficas para avaliar a correlação entre IC e ID. No estudo de Diz et al. 2011 que utilizou Nolla para determinar a maturação dental, não foram encontradas diferenças significantes entre IC e ID em crianças do sexo masculino.
Nos resultados desta pesquisa, verificou-se, para o total da amostra, atraso da média da ID em relação à média da IC de 12,44 meses, atraso este considerado com significância estatística e clinicamente importante. Assim, utilizando métodos que utilizam parâmetros odontológicos, a subestimativa ocorre, assim também como pode ocorrer quando se utiliza métodos de idade óssea.
No presente estudo, houve diferença estatística entre crianças com nível GMFCS (níveis I-III) e crianças com nível grave (IV e V). No entanto, a diferença entre IC e ID do grupo ambulantes (11,3 meses) é menor que a diferença entre IC e ID no grupo dos não ambulantes (15 meses), o que pode ser considerado um ponto importante.
É muito raro que a PC atue de forma isolada no desenvolvimento. Visto que a PC é consequência de trauma no cérebro imaturo, é provável que crianças afetadas também apresentem outras doenças, como retardo mental, auditiva, deficiência de visão e epilepsia (ECK et al., 2004). Não se sabe como essas outras deficiências trabalham em conjunto com a PC sobre o desenvolvimento do organismo humano e se existe alguma influência sobre o desenvolvimento da dentição.
Um dos principais benefícios da utilização da ID, através da mineralização dentária, na estimativa da IC é o fato daquela sofrer menos influências de fatores externos em relação à idade óssea (UBELAKER, 1986; DEMIRJIAN et al., 1985)
No entanto, os efeitos desses fatores ambientais podem ser levados em consideração quando ocorrem de maneira exagerada ou intensa. Deficiência nutricional é um fator ambiental que pode acontecer de maneira intensa quando a forma grave da PC causa grandes dificuldades nas habilidades de alimentação de crianças. Estas dificuldades podem variar muito, dependendo do controle da musculatura facial e da incapacidade de comer sem o uso do tubo de alimentação
(FANG et al., 2002). Como resultado, essas crianças geralmente apresentam diferentes magnitudes de desnutrição que, por sua vez, leva à insuficiência de crescimento ou reservas de gordura e músculo subcutânea esgotados.
Curiosamente, a magnitude da gravidade da desnutrição e seus efeitos sobre o crescimento em crianças têm sido encontrados e associados com a magnitude da gravidade da PC (STALLINGS et al., 1993a.; STALLINGS et al., 1993b). Em outras palavras, quando a gravidade da PC aumenta, o mesmo acontece com a severidade da desnutrição e da falência do crescimento.
Infelizmente, os efeitos da nutrição em crianças com PC só foram estudados em relação ao crescimento do corpo e não foram ainda associados ao desenvolvimento dentário. Consequentemente, pouco se sabe sobre como a nutrição afeta diretamente a dentição em crianças com PC.
Embora tenha sido mostrado na literatura científica e nos resultados desta tese que a PC pode provocar atraso no crescimento ósseo e no desenvolvimento dentário, uma explicação sobre os mecanismos exatos pelos quais isso funciona ainda é obscuro. Mais pesquisas são necessárias para entender melhor e separar os efeitos de cada peça deste complexo quebra-cabeça que envolve um diagnóstico de PC.
Quanto à faixa etária dos pacientes, houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados obtidos nas três faixas etárias, ou seja, as médias das idades reais e médias das idades estimadas são diferentes estatisticamente nos últimos dois grupos. No entanto, a diferença entre IC e ID no grupo 1 ( 70 a 100 meses) foi menor que no grupo 2 ( >100 a 130 meses) que, por sua vez, foi menor que o do grupo 3 ( > 130 meses). Estes resultados significam que para as crianças mais de maior idade, foi observado um maior atraso da idade dentária em relação à idade cronológica. Cardozo e Silva (1997) e Carvalho, Carvalho e Santos Pinto (1990) relatam que a eficácia da estimativa de idade, usando os estágios de mineralização dentária, diminui com o aumento da idade.
Dentro deste contexto, face à escassez de dados referentes aos aspectos abordados neste estudo, é importante considerar que pesquisas adicionais são
necessárias, com o intuito de melhor identificar e reconhecer as alterações que a PC ocasiona no desenvolvimento dentário ao longo prazo.
7 CONCLUSÕES
Com base na amostra estudada e nos resultados obtidos, foi possível concluir:
1- A Idade dentária estimada das crianças com PC apresenta-se atrasada em relação à Idade cronológica, havendo diferença estatisticamente significativa para o total da amostra.
2- Na amostra observada, houve uma associação com os níveis de GMFCS com um atraso na cronologia da mineralização dentária em crianças com PC, ou seja, a diferença da IC e ID do grupo dos ambulantes (níveis I-III) foi menor que a diferença da IC e ID do grupo dos não ambulantes (níveis IV e V).
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APÊNDICE A - Estágios de mineralização de cada elemento dentário, por
Número
Número
Número
ANEXO A – Parecer de aprovação do Comitê de Ética da Universidade Cruzeiro do Sul
ANEXO B - Autorização do CAPE -USP