ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL

A história da estimulação cardíaca tem início no século 19, quando se observou que a aplicação de choques elétricos no coração de seres humanos em parada cardíaca provocava a contração do miocárdio. Porém, apenas em 1930, Albert Hyman desenvolveu o primeiro marcapasso artificial, que estimulava o coração por meio de uma agulha transtorácica e era movido por manivela (HYMAN, 1930; ROELKE & HARTHORNE, 1995) (Figura 4).

Dois anos depois, ele projetaria o primeiro aparelho usado para eletro-estimulação, com um gerador externo de 7,2 Kg, introduzido vinte

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Figura 4. Primeiro marcapasso

cardíaco (Dr. Hyman).

anos mais tarde por ZOLL (1952). Estimulou o coração por meio de duas placas metálicas colocadas na parede torácica, ressuscitando dois pacientes com estímulo cutâneo.

Em 1957, WEIRICH et al. fazem sutura de dois fios eletrodos no miocárdio durante uma cirurgia com tórax aberto e os exteriorizam, estimulando o coração

com fonte externa (estimulação

epimiocárdica).

No ano seguinte, Furman utiliza cateteres empregados em estudos hemodinâmicos, transformando-os em elementos condutores de corrente elétrica transvenosa, obtendo, assim, outra

abordagem (estimulação endocárdica). Neste trabalho ele demonstra que a superfície endocárdica, além de excelente zona para estimulação, apresenta fácil acesso para colocação de um eletrodo e confirma também que a estimulação endocárdica é tão eficaz quanto a epicárdica. Para isso Furman usou a veia jugular externa para introdução do cabo-eletrodo, pois ainda não existiam geradores de pulso implantáveis (FURMAN & ROBINSON, 1958).

Em 1959, Furman e Schwedel registram o primeiro caso bem sucedido do uso da estimulação endocárdica no ser humano (FURMAN & SCHWEDEL, 1959), utilizando o método de estimulação descrito no ano anterior por FURMAN & ROBINSON (1958), usando um cateter-eletrodo com guia metálico inserido no ventrículo direito por veia periférica.

No ano seguinte, CHARDACK et al. (1960) empregam um sistema completamente implantado utilizando bateria com célula de mercúrio, sendo esta técnica aceita para a estimulação cardíaca por via transvenosa.

Os geradores evoluem, tornam-se cada vez menores, confiáveis, com inúmeras funções programáveis, com modos de funcionamento

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diversos e vida útil mais prolongada. Os marcapassos têm a capacidade de estimular e sentir os batimentos cardíacos próprios do indivíduo podendo comandar átrios e/ou ventrículos.

Nas décadas de 70 e 80, fica disponível, além da sincronia atrioventricular (AV), a utilização de sensores que ajustam a freqüência de estimulação de acordo com a necessidade fisiológica do paciente tornou o implante de marcapasso um procedimento seguro e eficaz possibilitando que a qualidade e quantidade de vida do indivíduo dependam mais da doença cardíaca que do distúrbio elétrico tratado (KORMANN et al., 1995).

Um marcapasso pode ser temporário ou permanente. Ambos trabalham da mesma forma, mas diferem basicamente na duração do uso e acesso aos controles. Para a estimulação cardíaca permanente, implantam- se dois componentes básicos do marcapasso - o gerador de pulsos (fonte de força) e um ou dois cabos-eletrodos (positivo e negativo). O sistema do marcapasso trabalha usando princípios de eletricidade.

Os geradores de pulsos permanentes constam de uma bateria de lítio com capacidade para durar entre cinco e dez anos, em média, ligada a um circuito eletrônico programável externamente, que permite verificar o estado da bateria, a integridade dos cabos-eletrodos, a interface eletrodo- miocárdio e o ritmo do paciente (JATENE et al., 1997).

Os sistemas de estimulação são classificados como câmara única (limitado ao átrio ou ao ventrículo) e dupla câmara (envolve ambas as cavidades), sem considerar os sistemas multicâmara, ainda em fase de observação clínica (MARTINELLI FILHO, 2000). Os permanentes podem ser endocárdicos (transvenosos) e epicárdicos.

Os marcapassos possuem mecanismos que permitem o reconhecimento do ritmo cardíaco espontâneo do paciente. O circuito de sensibilidade identifica o batimento próprio da câmara cardíaca e inibe o marcapasso num mecanismo chamado demanda, evitando, assim, a competição entre o batimento do paciente e o estímulo do marcapasso. Essa

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mesma sensibilidade tem ainda por objetivo, nos sistemas dupla câmera, permitir a sincronização do batimento ventricular com o atrial (LEÃO, 1994).

Em 1974, para normatizar a descrição dos sistemas de estimulação, seu modo de atuação e número de câmaras envolvidas, é criado um código internacional pela Intersociety Comission for Heart Disease, chamado Código de Letras, que foi revisado em 1987 (BERNSTEIN et al., 1987).

A primeira letra do código representa a câmara cardíaca regulada ou estimulada; a segunda letra corresponde à câmara sentida; a terceira letra corresponde à modalidade de resposta aos estímulos (inibido ou ativado) e a quarta letra descreve o grau de programabilidade por telemetria e a modulação da freqüência cardíaca. Ex: VVI, R - estimulação ventricular com resposta de freqüência determinada por sensor e inibição por evento ventricular sentido. Em 1987, foi incluída uma quinta letra para identificação dos dispositivos antitaquicardia (BERNSTEIN et al., 1987; MARTINELLI FILHO, 2000).

O Consenso Brasileiro para o Implante de Marcapasso Cardíaco Permanente, do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, normatizou as indicações para implante do marcapasso definitivo e a escolha do modo de estimulação (ANDRADE et al., 1999).

As principais indicações para implante de marcapasso definitivo são: Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT), Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 2º e 1ºgrau; Doença do Nó Sinusal; Síndrome do Seio Carotídeo; Síncopes Recorrentes de Origem Desconhecida e Neurocardiogênica.

Segundo KORMANN et al. (1995),

“a decisão de implantar um marcapasso deve ser

resultado de análise criteriosa, tendo por base não só os conhecimentos sobre a doença, mas também o quadro clínico de cada paciente, seu estado físico e mental, aspecto emocional, envolvimento social e ocupacional”.

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Em relação à escolha do modo de estimulação, MEDEIROS (1994) cita que o desenvolvimento dos marcapassos e o aprimoramento das indicações nos distúrbios do sistema excito-condutor do coração fizeram com que a escolha do modo ideal de estimulação tivesse importância singular para o benefício do paciente.

Esse autor considera também que a melhor contribuição hemodinâmica, a prevenção de arritmias supraventriculares e a manutenção do sincronismo atrioventricular devem ser obtidas. Os modos de estimulação permitem a utilização do marcapasso em situações de arritmia, sem o risco de o aparelho perpetuar a arritmia.

Como prótese inerte, o marcapasso não limita fisicamente o paciente nem interfere na reintegração do indivíduo a suas atividades profissionais, sociais, familiares e esportivas. Contudo, como é constituído de dispositivos mecânicos e eletrônicos, é vulnerável a interferências que, apesar de raras, podem ocorrer. Esclarecimentos sobre as fontes de interferências evitam que um paciente dependente de marcapasso exponha-se a riscos desnecessários e que se angustie ao saber por outros meios (como imprensa, amigos e parentes) da existência de interferências (LEÃO, 1994).

Essa mesma autora orienta ainda que algumas interferências podem partir de equipamentos de uso cotidiano, interferindo no funcionamento previsto. Porém, se o paciente se afasta da fonte emissora, seus efeitos cessam completamente sem causar dano ao aparelho ou à sua programação.

De acordo com GAUCH et al., (1997), apesar da tecnologia dos aparelhos, eles são projetados por pesquisas in vitro, não existindo, até o momento, “modelo experimental que simule o cotidiano em suas infinitas

possibilidades de relacionamento com o meio”.

Estas interferências podem produzir cinco tipos principais de alterações no comportamento do marcapasso: inibição do estímulo, deflagração inapropriada, reversão do gerador para o modo assíncrono,

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mudança da programação e aceleração indevida. A inibição, a deflagração e a reversão são alterações transitórias, enquanto persiste atuação de sinais inadequados no circuito de sensibilidade; já a mudança na programação é fato raro (GAUCH et al., 1997).

Além das interferências domésticas, há aquelas causadas por equipamentos de uso hospitalar, como o eletrocautério, a ressonância magnética, a radioterapia, os cardioversores e os desfibriladores (CRUZ et

al., 1999). É de extrema importância que o profissional de saúde tenha

conhecimento das fontes de interferência, em função da segurança do paciente por ele assistido. É necessário também, conhecer o tipo de marcapasso e sua polaridade, o modo de estimulação e a freqüência programada, o local de implante e o grau de dependência do paciente em relação ao aparelho.

De acordo com GAUCH et al. (1997), os geradores de pulso atuais possuem sistemas de proteção contra a maioria das fontes de interferências que, por sua vez, não agem, em sua maioria, de maneira clinicamente significante. Há, entretanto, algumas fontes que produzem alterações, mas que serão provavelmente neutralizadas em breve.

Contudo, os aparelhos fabricados há algum tempo não eram tão eficientes e fizeram uma história que ainda é lembrada por muitos pacientes, gerando concepções que hoje não são mais verdadeiras, mas que é de responsabilidade dos atuais profissionais provar que atualmente é diferente.