A expressão “prevenção combinada do HIV” refere-se a diferentes ações de prevenção, tanto as diretamente voltadas ao combate do HIV e outras ISTs quanto aos fatores associados à infecção. A definição parte do pressuposto de que diferentes ações devem ser conciliadas em uma ampla estratégia, mediante a combinação dos três eixos de intervenções para prevenção ao HIV: as biomédicas, as comportamentais e as estruturais (BRASIL, 2018a).
A prevenção, sob a esfera da saúde coletiva, não se limita somente a evitar o surgimento da doença ou retardar seu aparecimento, ela apresenta distintos níveis e, por conseguinte, objetivos específicos. A prevenção pode ser dividida em primária, secundária, terciária, quaternária e quinaria (MORIGUCHI et al., 2013).
A prevenção primária inclui o conjunto de atividades que visam remover a exposição de um indivíduo a um fator de risco ou causal antes que se desenvolva um mecanismo patológico e assim a doença se instale. No contexto das ISTs, citam-se o uso de métodos de barreira durante as relações sexuais, bem como o não compartilhamento de seringas (usuários de drogas), o cuidado quanto ao uso de objetos perfurocortantes durante o procedimento em saúde, além do uso de medicamentos em casos específicos (PEP e PrEP) (BRASIL, 2018b).
Logo, a prevenção secundária tem como finalidade a detecção de um problema de saúde num indivíduo em fase precoce, para assim iniciar o tratamento imediatamente após o diagnóstico. É nesse nível de prevenção que se enquadram os rastreios (screenings), que visam identificar indivíduos presumivelmente doentes, mas assintomáticos. Nesse nível de prevenção, os profissionais da saúde devem intervir, solicitando a sorologia do HIV e de outras ISTs para os pacientes com história prévia e atual de risco, independentemente de apresentarem sintomas ou não (TERRA; PRINTES; NEVES, 2018).
O nível terciário tem a finalidade de reduzir os custos sociais e econômicos da doença na população por meio da reabilitação e reintegração precoces e da potenciação da capacidade funcional remanescente dos indivíduos. “Atendendo à associação entre incapacidade e doença crônica, a prevenção terciária implica o tratamento (e controle) das doenças crônicas” (ALMEIDA, 2005). Nesse contexto, o suporte multidisciplinar e a otimização da TARV utilizada são as principais ferramentas, levando em conta as comorbidades presentes e medicações em uso pelo paciente. O conhecimento de ambos os fatores é primordial no prognóstico do idoso infectado (BRASIL, 2018b).
A prevenção quaternária, principalmente, visa evitar a iatrogenia por parte do profissional de saúde; e a quinária refere-se à promoção da saúde do cuidador formal ou informal que auxilia o paciente (TERRA; PRINTES; NEVES, 2018). Apesar da relevância, esses aspectos não são o foco desta pesquisa.
O Ministério da Saúde propõe a prevenção combinada para o enfrentamento à epidemia do HIV, sendo que cada pilar possui suas especificidades de atuação. As intervenções biomédicas representam as estratégias voltadas à redução do risco de exposição ou de transmissibilidade mediante o uso de antirretrovirais ou de tecnologias biomédicas. Nessa categoria, encontram-se as seguintes ações: uso de preservativo, TARV para todas as pessoas vivendo com o HIV (PVHIV), Profilaxia Pós-Exposição (PEP), Profilaxia Pré- Exposição (PrEP), prevenção e tratamento de outras ISTs e imunização para a hepatite B e o HPV (BRASIL, 2017c).
As intervenções comportamentais são as estratégias que contribuem para o aumento da informação e do conhecimento do risco à exposição ao HIV, colaborando para sua redução, e apresentam as seguintes ações: adesão ao uso de preservativo, aconselhamento em HIV e outras ISTs, incentivo à testagem, adesão às intervenções biomédicas, vinculação com os serviços de atenção à saúde, redução de danos para as pessoas que usam álcool e outras drogas e estratégias de comunicação e educação de base comunitária (campanhas e grupos). Por último, as intervenções estruturais propostas são aquelas voltadas a enfrentar fatores e
condições socioculturais que influenciam diretamente a vulnerabilidade de indivíduos ou grupos sociais específicos que sofrem preconceito, estigma, discriminação ou violência, como, por exemplo, promoção e defesa dos direitos humanos, políticas afirmativas de garantias de direitos, diminuição das desigualdades socioeconômicas, campanhas educativas de conscientização, além de ações de enfrentamento ao racismo, sexismo, machismo, à homofobia, transfobia, lesbofobia, dentre outras formas de exclusão (BRASIL, 2017b).
Além disso, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2017b, p. 28) traz em seus protocolos as populações-chave e prioritárias para as ações de prevenção combinada, sendo elas:
[...] o Ministério da Saúde define como populações-chave, no endereçamento das ações de resposta ao HIV:
Gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH); Pessoas que usam álcool e outras drogas;
Trabalhadoras do sexo; Pessoas trans; e
Pessoas privadas de liberdade.
Além dessas populações-chave, é preciso observar que outros segmentos populacionais também apresentam fragilidades que os tornam mais vulneráveis ao HIV/AIDS que a média da população e, portanto, também devem ser priorizados pelo Ministério da Saúde em ações específicas de prevenção. São populações prioritárias:
População negra; População jovem;
População em situação de rua; e População indígena.
Nota-se que, mesmo com grande aumento na prevalência e incidência do HIV/AIDS na população idosa, esta não aparece nas guias do Ministério da Saúde como prioritária, exceto se o idoso em questão for homossexual ou enquadrar-se em outras características supracitadas. Chama a atenção as populações prioritárias elencadas, porém o Ministério da Saúde justifica que:
[...] estão relacionadas às dinâmicas sociais locais e, portanto, variam de acordo com o território. Suas fragilidades e vulnerabilidades devem-se a contextos históricos e sociais. A população em situação de rua está mais presente em grandes centros urbanos, pois é onde também se concentram as maiores desigualdades sociais. Quanto à população indígena, não se podem comparar análises epidemiológicas em relação à população não indígena e nem mesmo entre cada etnia, pois cada uma delas apresenta singularidades em seus aspectos culturais, sua relação com meio ambiente, o local em que estão inseridas e, com isso, apresentam vulnerabilidades diferenciadas em relação às IST, ao HIV/AIDS e às hepatites virais (BRASIL, 2017b, p. 29)
Figura 2 – Mandala da “prevenção combinada”
Fonte: Brasil (2017c).
Por questões socioculturais, os indígenas e os negros são incluídos na população prioritária, uma vez que as especificidades religiosas e culturais desses grupos podem influenciar em seu comportamento de risco para as ISTs. Na Figura 2, o símbolo da mandala representa a combinação de algumas das diferentes estratégias de prevenção, apresentando a ideia de movimento em relação às possibilidades de prevenção, tendo as intervenções estruturais (marcos legais) como base dessa conjugação. Destaca-se que a oferta não hierarquizada dos métodos reforça a singularidade do indivíduo e sua autonomia de direito à escolha (BRASIL, 2018b).