elaboração de estratégias que reduzam os índices de abandono entre os usuários do CRDST/Aids Campinas-SP. A equipe deste serviço de saúde já utiliza estratégias para rastreio e manejo de problemas de adesão. Com base nos achados obtidos pelo estudo e na literatura, enfatizar algumas dessas estratégias seria importante para potencializar seus resultados positivos.
Os profissionais do CRDST/Aids, utilizam o autorrelato, obtido por ocasião da ida do paciente ao serviço ou por contato telefônico ou, ainda, durante o DOT, como o meio mais comum de saber sobre a sua adesão. A consulta de retiradas de antirretrovirais na farmácia por meio do SICLOM é também uma forma utilizada no serviço para medir a adesão do paciente ao TARV, bem como a quantificação sérica do RNA do HIV. Tais estratégias são utilizadas em combinação na maioria das vezes, o que as torna mais efetivas (147).
A implantação de um fluxo de avaliação de adesão que também contemplasse medidas preventivas às falhas ajudaria no aprimoramento das estratégias acima mencionadas. Wagels et al. (148) apontaram que programas educativos específicos sobre a adesão nas primeiras semanas após o início do TARV levam a resultados positivos quanto à prevenção de irregularidades na tomada dos antirretrovirais. Tornar o serviço de aconselhamento mais compreensível e efetivo, realizar seguimento das reações adversas associadas ao início do TARV e apresentar o resultado do tratamento na forma da contagem de LTCD4 e de carga viral de forma mais rápida ao paciente são recomendações de um estudo africano para reduzir falhas na adesão (111).
Períodos menores de tempo que aquele utilizado no presente estudo (365 dias sem medicação) devem ser empregados na prática clínica, pois aumentam a sensibilidade da investigação e podem captar mais precocemente o paciente, reduzindo a morbidade e mortalidade associadas à perda de seguimento e tratamento (92, 149). Nota Técnica 208/09 do Ministério da Saúde estabelece como abandono pacientes que não retiram seus antirretrovirais junto à farmácia há 3 meses ou mais e que, em 6 meses, não retornaram às consultas (150). Estudo realizado com uma grande base de dados que reuniu centros de tratamento da região Ásia-Pacífico
(TREAT Asia HIV Observational Database) definiu como “abandono de tratamento e seguimento verdadeiro” um período de ausência do serviço de saúde maior que 12 meses, representando um abandono permanente. No entanto, encontrou o período de 180 dias como o intervalo de tempo com melhores especificidade (92,3%) e sensibilidade (90,6%) para definir abandono, representando o período a ser usado na prática pelos serviços de saúde para o empreendimento de estratégias que contribuam para a volta do paciente ao seu cuidado (93). Assim, definir o tempo a partir do qual estratégias de busca e reinserção do paciente no serviço e em seu tratamento devem ser iniciadas são fundamentais para minorar os danos associados ao abandono.
Uma vez identificada a irregularidade na adesão, em geral, os pacientes são convidados a comparecer ao acolhimento com os enfermeiros para serem ouvidos sobre as possíveis causas das falhas na tomada dos antirretrovirais e, também quanto à regularidade de comparecimento às consultas e às coletas de exames de acompanhamento.
A partir daí, tenta-se encontrar soluções para as questões que afastam o paciente do tratamento e seguimento do HIV. O presente estudo, assim como outros (11, 13, 16-18), encontrou que condições socioeconômicas precárias podem comprometer a adesão. Os fatores socioeconômicos associados à adesão são complexos e, muitas vezes, apenas parcialmente contornáveis. Dependem do grau de desenvolvimento social e econômico do país, bem como da distribuição da renda nacional. No entanto, a realidade do serviço de saúde quanto à sua equipe e forma de trabalho pode ser incentivada em seus aspectos positivos e modificada em seus aspectos falhos de modo a encontrar soluções para problemas de adesão que, no limite, levam ao abandono.
Nesse sentido, estudo realizado na África subsaariana, em serviços de saúde com recursos escassos, utilizou uma combinação de estratégias que envolveu apoiadores de tratamento, suporte nutricional, suporte financeiro, suporte psicossocial e sessões educativas, tendo, como resultados, melhora na adesão ao TARV e na recuperação imunológica com aumento mais expressivo e mais rápido do número de LTCD4, além de melhora na qualidade de vida dos pacientes (151). Cantrell et al. (152), observaram que oferecer suplementação alimentar a pacientes adultos soropositivos, em Lusaka (Zambia), melhorou a adesão ao TARV, já que 70% dos
pacientes que recebiam alimentos na retirada de TARV mantinham adesão de 95% ou mais, enquanto que 48%, entre aqueles que não recebiam suplementação alimentar, mantinham esse nível de adesão. Tal estratégia, porém, não mostrou elevação mais expressiva da contagem de LTCD4 entre os pacientes que recebiam comida em relação ao grupo controle (p = 0,96).
O CRDST/Aids Campinas associa a suplementação alimentar à terapia em casos de má adesão ao seguimento e tratamento, sendo que tais pacientes, muitas vezes, estão em situação de rua, ou seja, em situação de precariedade socioeconômica extrema. Os demais pacientes afetados por problemas dessa natureza recebem orientação do serviço de assistência social para que busquem soluções junto ao poder público, daí os benefícios cabíveis a cada caso, como vale- transporte, auxílio-doença, aposentadoria por invalidez, benefício de prestação continuada, saque de fundo de garantia por tempo de serviço (FGTS) e isenção de imposto de renda (153). Obviamente, nem todos são atendidos e as suas dificuldades permanecem. As estratégias de suporte nutricional e de serviço social utilizadas no CR poderiam ser aprimoradas vinculando-se a elas sessões educativas quanto ao HIV, já referidas acima, e que também caberiam para esse grupo de pacientes.
Refletindo também a vulnerabilidade socioeconômica, está a dificuldade de acesso ao serviço de saúde que muitos pacientes têm devido aos custos com transporte pela longa distância desde sua moradia. Tal dificuldade pode favorecer a ocorrência do abandono de seu cuidado. Estudos realizados em países da África e na Índia mostraram que problemas de transporte e longa distância até o serviço de saúde foram motivos apresentados pelos pacientes para justificar o abandono de seguimento e tratamento (154-156)sendo que houve melhora na taxa de abandono, em um estudo em Uganda, quando foi oferecido aos pacientes o custeio do transporte(157). Nesse contexto, ampliar a oferta de passagens gratuitas aos pacientes para que utilizem em seu deslocamento até o serviço de saúde pode ter um impacto positivo na retenção do paciente em seu cuidado e tratamento.
Qualificar os profissionais para o acolhimento dos pacientes desde seu primeiro comparecimento ao serviço é um passo extremamente importante, pois uma recepção inadequada pode significar o abandono do seguimento mesmo antes de ele ter se iniciado. Assim, reuniões periódicas sobre o tema para introduzir formas de se lidar com situações problema, trazidas também pela própria equipe, poderiam ser
estratégias válidas. Segundo Pinho (158), o trabalho em equipe permite um fluxo maior e melhor de ideias em relação a um problema em comum, estabelecendo-se o planejamento e a priorização de atividades de modo que a solução encontrada tende a ser mais efetiva.
O estudo em questão mostrou que ser atendido por equipe multiprofissional, isto é, a atenção integral ao paciente é fator que previne o abandono. Dessa forma acredita-se que seja importante otimizar o acesso dos pacientes aos profissionais do serviço. Isso implica em que os pacientes recém-chegados sejam atendidos em um intervalo curto de tempo por psicólogos, nutricionistas e assistentes sociais, por exemplo. Uma possibilidade para alcançar este objetivo seria a retomada do “grupo dos novos”, que existiu no CRDST/Aids há alguns anos, e que se responsabilizava pela recepção do paciente novo, reunindo-o com médico, assistente social e psicólogo de forma a apresentá-lo ao serviço, ao seu diagnóstico e ao tratamento.
O estímulo à formação de grupos psicoterapêuticos seria outra estratégia possível para o enfrentamento de problemas de adesão pois pode auxiliar os pacientes com questões como transtornos psiquiátricos prévios ou motivados pelo diagnóstico de HIV, uso de substâncias ilícitas, abuso de álcool e tabagismo. Estudo feito por Benevides et al (159) em hospital-dia de Fortaleza-CE observou que o cuidado em saúde mental a partir de grupos terapêuticos contribuiu para reabilitação psicossocial do paciente, sendo que a equipe utilizou como ferramentas, o vínculo, o acolhimento, a corresponsabilização e a autonomia, além do envolvimento de familiares quando possível (159). Apesar de não serem compostos por uma população necessariamente HIV positiva, os grupos terapêuticos do estudo de Benevides utilizaram ferramentas que teriam grande valor no manejo dos transtornos referidos acima, comuns na vida dos usuários do CRDST/Aids. Vale ressaltar que a estratégia de grupo terapêutico que se expandiu após a desinstitucionalização que caracterizou a Reforma Psiquiátrica (160), é uma modalidade que “leva em consideração a subjetividade do indivíduo e o seu lugar na sociedade, além dos fatores psicossociais que interferem no sofrimento” (159).
Para os pacientes cujos problemas fogem do âmbito geral, englobando fatores biopsicossociais de manejo complexo, as equipes multiprofissionais de referência deveriam ser enfatizadas e colocadas em prática para a elaboração do
projeto terapêutico singular (PTS) cabível a cada caso. Apesar de muitos pacientes terem apenas o CRDST/Aids como local de atendimento em saúde, outros são acompanhados também em unidades de atenção básica. Uma parceria poderia ser feita para otimizar o atendimento do paciente. A elaboração e a execução de um PTS deve sempre se basear no estabelecimento do vínculo com o paciente e na responsabilização dele e de seus familiares, juntamente com a equipe de referência, pelo seu tratamento (161).
As estratégias acima citadas necessitam de orçamento suficiente, número adequado de profissionais e o empenho de cada um para que sejam efetivas. O acesso a um contingente maior de recursos humanos e financeiros, muitas vezes, está acima da capacidade resolutiva da equipe. No entanto, o envolvimento e melhor empenho do profissional, além do trabalho em equipe articulando e integrando o cuidado estão ao alcance de todos e podem favorecer o paciente. Segundo Ciuffo e Ribeiro (162), a troca de experiências práticas e teóricas entre a equipe é mais resolutiva que a individualização do conhecimento.
7. CONCLUSÃO
O abandono do seguimento e tratamento antirretroviral entre os pacientes do estudo associou-se à vulnerabilidade socioeconômica. Assim, ser preto ou pardo e estar desempregado foram características que favoreceram o abandono.
Referir ser heterossexual e tabagista também apareceram como fatores associados ao abandono e podem estar indiretamente relacionados a condições socioeconômicas precárias, abuso de substâncias e depressão reativa ao diagnóstico de HIV.
Mais anos de escolaridade e atendimento por equipe multiprofissional foram preditores de adesão ao seguimento e ao tratamento, sendo que este último fator reflete o importante papel da integralidade da atenção a PVHA.
Os resultados deste estudo reforçam a necessidade de investimentos no aconselhamento tornando-o mais compreensível e efetivo ao paciente; no estabelecimento de um período de ausência do paciente na retirada do TARV para o desencadeamento oportuno das ações de busca; na utilização de estratégias vinculadas ao aconselhamento sobre adesão nos casos de extrema precariedade socioeconômica (exemplo: suplementação alimentar; na ampliação da disponibilização de passagens gratuitas para o transporte até o serviço de saúde); na realização de reuniões periódicas entre os profissionais do serviço para ajudar a equipe a lidar com situações problema; no estímulo à formação de grupos terapêuticos e na organização de equipes de referência para pacientes de manejo complexo.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites virais. Portal sobre aids, doenças sexualmente transmissíveis e hepatites virais. História da Aids. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pagina/2010/257.
2. UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Geneva: WHO; 1998.
3. Hammer SM, Squires KE, Hughes MD, Grimes JM, Demeter LM, Currier JS, et al. A controlled trial of two nucleoside analogues plus indinavir in persons with human immunodeficiency virus infection and CD4 cell counts of 200 per cubic millimeter or less. AIDS Clinical Trials Group 320 Study Team. N Engl J Med. 1997;337(11):725-33.
4. Gulick RM, Mellors JW, Havlir D, Eron JJ, Gonzalez C, McMahon D, et al. Treatment with indinavir, zidovudine, and lamivudine in adults with human immunodeficiency virus infection and prior antiretroviral therapy. N Engl J Med. 1997;337(11):734-9.
5. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338(13):853-60.
6. UNAIDS. Fact Sheet 2016. Disponível em:
http://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Boletim Epidemiológico AIDS e DST 2015. Brasília:
Ministério da Saúde; 2015. Disponível em:
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58534/boletim_
aids_11_2015_web_pdf_19105.pdf.
8. Menesia EO, Costa Passos AD, Monteiro ME, Dal-Fabbro AL, Laprega MR. Sobrevivência de pacientes com aids em uma cidade do Sudeste brasileiro. Revista Panamericana de Salud Pública. 2001;10:29-36.
9. Guibu IA, Barros MBdA, Donalísio MR, Tayra Â, Alves MCGP. Survival of AIDS patients in the Southeast and South of Brazil: analysis of the 1998-1999 cohort. Cadernos de Saúde Pública. 2011;27:s79-s92.
10. UNAIDS. 90-90-90 An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Geneva: WHO; 2014. Disponível em:
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90-90-90_en_0.pdf.
11. Brito AMd, Szwarcwald CL, Castilho EAd. Fatores associados à interrupção de tratamento anti-retroviral em adultos com AIDS: Rio Grande do Norte, Brasil, 1999 - 2002. Rev. Assoc. Med. Bras. 2006 Apr; 52(2):86-92. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302006000200017.
12. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000;133(1):21-30.
13. Silva JAG, Dourado I, Brito AMd, Silva CALd. Fatores associados à não adesão aos antirretrovirais em adultos com AIDS nos seis primeiros meses da terapia em Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2015;31:1188-98.
14. 14.Becker SL, Dezii CM, Burtcel B, Kawabata H, Hodder S. Young HIV-infected adults are at greater risk for medication nonadherence. MedGenMed. 2002;4(3):21.
15. Megerso A, Garoma S, Eticha T, Workineh T, Daba S, Tarekegn M, et al. Predictors of loss to follow-up in antiretroviral treatment for adult patients in the Oromia region, Ethiopia. HIV AIDS (Auckl). 2016;8:83-92.
16. Colombrini MRC, Lopes MHBdM, Figueiredo RMd. Adesão à terapia antiretroviral para HIV/AIDS. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2006;40:576-81. 17. Chesney MA, Morin M, Sherr L. Adherence to HIV combination therapy. Soc Sci
Med. 2000;50(11):1599-605.
18. Golin CE, Liu H, Hays RD, Miller LG, Beck CK, Ickovics J, et al. A prospective study of predictors of adherence to combination antiretroviral medication. J Gen Intern Med. 2002;17(10):756-65.
19. Giordano TP, Gifford AL, White AC, Suarez-Almazor ME, Rabeneck L, Hartman C, et al. Retention in care: a challenge to survival with HIV infection. Clin Infect Dis. 2007;44(11):1493-9.
20. Vernazza PL, Troiani L, Flepp MJ, Cone RW, Schock J, Roth F, et al. Potent antiretroviral treatment of HIV-infection results in suppression of the seminal shedding of HIV. The Swiss HIV Cohort Study. AIDS. 2000;14(2):117-21.
21. Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R, Sewankambo NK, Serwadda D, Wabwire- Mangen F, et al. Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous,
heterosexual, HIV-1-discordant couples in Rakai, Uganda. Lancet. 2001;357(9263):1149-53.
22. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med. 2000;342(13):921-9.
23. UNAIDS. Prevention gap report. Geneva:WHO; 2016. Disponível em: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2016-prevention-gap-
report_en.pdf.
24. Govindasamy D, Ford N, Kranzer K. Risk factors, barriers and facilitators for linkage to antiretroviral therapy care: a systematic review. AIDS. 2012;26(16):2059-67.
25. Baltimore D. Viral RNA-dependent DNA Polymerase: RNA-dependent DNA Polymerase in Virions of RNA Tumour Viruses. Nature. 1970;226(5252):1209-11. 26. Temin HM, Mizutani S. Viral RNA-dependent DNA Polymerase: RNA-dependent
DNA Polymerase in Virions of Rous Sarcoma Virus. Nature. 1970;226(5252):1211- 3.
27. Bartlett J, Gallant J, Pham P. Medical management of HIV infection: 2009-2010. 15th ed. Durham: Knowledge Source Solutions; 2009.
28. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites virais. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV. 2. ed. Brasília: Ministério da
Saúde; 2014. Disponível em:
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2014/56532/portaria_
svs_ms_n29_2013_manual_tecnico_diagnostic_28155.pdf.
29. Sharp PM, Hahn BH. Origins of HIV and the AIDS pandemic. Cold Spring Harb Perspect Med. 2011;1(1):a006841.
30. De Cock KM, Adjorlolo G, Ekpini E, Sibailly T, Kouadio J, Maran M, et al. Epidemiology and transmission of HIV-2. Why there is no HIV-2 pandemic. JAMA. 1993;270(17):2083-6.
31. Zavaski D, Gerbending J, Sande M. Populações Especias de Pacientes: Pacientes com AIDS. In: Wilson ER, Sande MA. Doenças Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento. Tradução: Bolner AR, Grajcer B, Nunes CZ, et col. Porto Alegre: Artmed; 2004.
32. Simon V, Ho DD, Abdool Karim Q. HIV/AIDS epidemiology, pathogenesis, prevention, and treatment. Lancet. 2006;368(9534):489-504.
33. Douek DC, Picker LJ, Koup RA. T cell dynamics in HIV-1 infection. Annu Rev Immunol. 2003;21:265-304.
34. UNAIDS. Methods for deriving UNAIDS estimates. Geneva: WHO; 2016.
Disponível em:
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2016_methods-for-deriving-
UNAIDS-estimates_en.pdf.
35. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças. Brasília: Ministério da Saúde; 2003. Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/criterios_aids_2004.pdf.
36. World Health Organization. WHO Case Definitions of HIV for Surveillance and Revised Clinical Staging and Immunological Classification of HIV-Related Disease in Adults and Children 2007. Disponível em:
http://www.who.int/entity/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf.
37. Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep. 1992;41(RR-17):1-19.
38. Centers for Disease Control and Prevention. Revised surveillance case definition for HIV infection--United States, 2014. MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-03):1- 10.
39. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos do Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. Disponível em:
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocol
ofinal_31_7_2015_pdf_31327.pdf.
40. Rossi SMGd, Maluf ECP, Carvalho DS, Ribeiro CEL, Battaglin CRP. Impacto da terapia antirretroviral conforme diferentes consensos de tratamento da Aids no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública. 2012;32:117-23.
41. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Projetos Especiais de Saúde. Coordenação nacional de DST/AIDS. Consenso sobre terapia anti-retroviral para adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde; 1997.
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/recomenda_terapia_adultos_adolescent
es_infectados_1997.pdf.
42. Pacheco AG, Saraceni V, Tuboi SH, Lauria LM, Moulton LH, Faulhaber JC, et al. Estimating the extent of underreporting of mortality among HIV-infected individuals in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS Res Hum Retroviruses. 2011;27(1):25-8.
43. UNAIDS. Fact Sheet 2014: Global Statistics. Geneva:WHO; 2014. Disponível em: http://www.unaids.org/sites/default/files/en/media/unaids/contentassets/document
s/factsheet/2014/20140716_FactSheet_en.pdf.
44. Cardoso S, Torre T, Oliveira Md, Grisztejn B. Classificação dos antirretrovirais. In Diaz RS, Soriano V. Infecção pelo HIV e terapia antirretroviral em 2013. São Paulo: Permanyer Brasil Publicações LTDA; 2013.
45. Rosenblum M, Deeks SG, van der Laan M, Bangsberg DR. The risk of virologic failure decreases with duration of HIV suppression, at greater than 50% adherence to antiretroviral therapy. PLoS One. 2009;4(9):e7196.
46. Barnighausen T, Chaiyachati K, Chimbindi N, Peoples A, Haberer J, Newell ML. Interventions to increase antiretroviral adherence in sub-Saharan Africa: a systematic review of evaluation studies. Lancet Infect Dis. 2011;11(12):942-51. 47. Lima VD, Bangsberg DR, Harrigan PR, Deeks SG, Yip B, Hogg RS, et al. Risk of
viral failure declines with duration of suppression on highly active antiretroviral therapy irrespective of adherence level. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55(4):460-5.
48. Liu H, Miller LG, Hays RD, Golin CE, Wu T, Wenger NS, et al. Repeated measures