Capítulo III – Resultados e discussão
3.4. Coping da hospitalização – COPE-H
Em relação ao coping da hospitalização de acordo com a Escala de Coping da Hospitalização (COPE-H) pode-se verificar na Figura 4 que as maiores frequências foram para as respostas “brincar, assistir TV, conversar e tomar remédio”. Esse resultado assemelha-se ao de Gariolli (2016) em estudo com 133 crianças hospitalizadas encontrou as maiores frequências para “assistir TV, conversar e tomar remédio”. Esses comportamentos também foram mais referidos em estudos com crianças hospitalizadas realizados por Moraes e Enumo (2008), Silva (2009), Carnier (2010), Lima et al. (2014), Hostert et al. (2015) e Silveira et al. (2018).
0 10 20 30 40 50 60
Figura 8 – Frequência das respostas de comportamento das crianças na Escala de Coping da Hospitalização (COPE-H) (N=18)
Fonte: Dados do autor (2021).
As menores frequências ficaram para os comportamentos “fugir e esconder-se”
(Figura 8). O mesmo resultado também foi verificado por Gariolli (2016) e Silveira (2018).
No que se refere ao coping das crianças hospitalizadas, de acordo com a Figura 5 nota-se que no Fator 1 – Coping mal adaptativo da hospitalização foi maior o número de crianças com classificação inferior (n=7), médio superior (n=5) e médio (n=4). Nesse Fator não houve criança com classificação superior. De acordo com Gariolli (2016, p.
236) “esse fator compõe itens que descrevem que, em resposta à avaliação das demandas que são potencialmente estressoras no contexto da hospitalização, as crianças ao reagirem, se sentem ameaçadas, principalmente, pela perda de autonomia”.
No Fator 2 – Coping adaptativo da hospitalização houve maior número de crianças classificadas em médio (n=8), inferior (n=5) e médio superior (n=4). Segundo Gariolli (2016, p. 237) esse tipo de coping “compõe um estilo de coping que percebe o estressor como desafio especialmente à necessidade de Competência, mas também de Autonomia e de Relacionamento”.
O Fator 3 - Coping de desengajamento involuntário e voluntário da hospitalização teve maior número de crianças com classificação médio (n=11) e médio superior (n=4).
Esse tipo de coping refere-se “a padrões de ação do indivíduo em termos de orientação motivacional, de afastamento do estressor, principalmente de forma involuntária”
(GARIOLLI, 2016, p. 238).
As crianças no hospital, que apresentam esse tipo de coping, ao invés de se engajarem nas situações, percebem que suas necessidades básicas estão sendo ameaçadas, e reagem de forma passiva, punitiva e rígida, com comportamentos de fuga, resistência e desistência, e emoções como raiva e medo (GARIOLLI, 2016, p. 238).
Figura 9 – Distribuição da frequência por Fator na Escala Coping de Hospitalização (COPE-H) das crianças hospitalizadas (N=18)
Legenda: Fator1 = Coping mal adaptativo da hospitalização; Fator 2 = Coping adaptativo da hospitalização;
Fator 3 = Coping de desengajamento involuntário e voluntário da hospitalização.
Fonte: Dados do autor (2021).
Em outras palavras o coping adaptativo da hospitalização e o coping de desengajamento involuntário e voluntário da hospitalização tiveram maior número de crianças com classificação médio e médio superior e uma criança no superior, totalizando respectivamente 13 e 17 crianças. Isso significa dizer que as crianças apresentaram mais estratégias de Coping de desengajamento involuntário e voluntário da hospitalização.
Resultado esse divergente de Gariolli (2016), que encontrou maior número de crianças com classificação média para o Fator 2 (estratégias adaptativas), principalmente, em crianças com idade entre 10 a 12 anos, embora uma parcela importante da amostra apresentou desempenho médio superior e superior no Fator 3. De acordo com Zimmer-Gembeck e Skinner (2011), é esperado que o aumento da idade aumente a frequência de estratégias de enfrentamento adaptativas e diminuição do coping de desengajamento. Fato este que pode explicar a expressividade deste estudo no Fator 3, considerando que a idade média das crianças da amostra foi de 5,75.
De forma mais detalhada ao se observar as estratégias de enfrentamento em função dos comportamentos facilitadores no COPE-H, pode-se constatar que em relação ao comportamento brincar a estratégia mais utilizada é “brincar para passar o tempo”
(M=3,2), sendo essa uma estratégia considerada eficaz para a maioria das crianças (n=17) (Tabela 6).
Tabela 7- Média de comportamentos facilitadores, estratégias de enfrentamento e ajuda quanto ao comportamento de crianças hospitalizadas na Escala Coping da Hospitalização (COPE-H) (N=18).
Inferior Médio Inferior Médio Médio Superior Superior Fator 1 Fator 2 Fator 3
Comportamentos M Ajuda (N) Sim Não Comportamento brincar
Eu brinco para passar o tempo.
Quando eu brinco até passa a vontade de chorar.
Eu procuro brincar para ficar mais alegre
Eu procuro brincar para controlar o que sinto de ruim no hospital Quando eu brinco, acho que diminui minha tristeza
3,1
Eu assisto televisão porque ajuda a me distrair
2,8
Eu rezo/oro para Deus me ajudar a sarar
1,7 Comportamento de alguma troca, fazer acordo, negociar
Eu procuro fazer um acordo com minha mãe para ela me deixar brincar. Aí eu faço o que ela quer.
Eu procuro fazer um acordo, negociar com a enfermeira na hora de tomar injeção, porque sei que ela quer o melhor para mim.
Eu procuro fazer um acordo com quem cuida de mim, pois assim posso brincar depois de tomar injeção.
1,6
Eu procuro conversar com alguém para me sentir mais confiante.
Porque quando eu converso, eu perturbo a minha mãe para ela ficar perto de mim problema de uma forma mais positiva.
1,9
Quando eu me sinto corajoso no hospital, percebo que as pessoas que cuidam de mim ficam mais confiantes
2 10 8
Comportamento tomar remédio
Eu tomo remédio porque assim sinto que posso fazer algo para melhorar
Eu tomo remédio para melhorar
Eu tomo remédio porque assim eu posso ter alta e sair do hospital.
Eu tomo remédio porque faço de tudo para ser curado.
Quando me dão remédio, eu tenho vontade de empurrar a
Eu procuro saber mais porque assim eu aprendo mais sobre o que está acontecendo comigo.
Eu faço perguntas, porque acho importante saber sobre a doença Eu busco informações porque me interesso em saber o que eu tenho.
Eu procuro saber mais sobre meu problema e o tratamento para saber o que posso fazer para melhorar.
1,7
Os comportamentos de conversar e tomar remédio apresentaram médias semelhantes (M=2,7) sendo a procura de pessoas (M=2,6) e tomar remédio para melhorar e ficar curado (M=2,3) foram os comportamentos mais referenciados e considerados eficaz pela maioria das crianças. Assistir TV tem a distração como forma expressiva (M=
2,6), sendo considerado eficaz para a maioria (n= 13).
Os comportamentos facilitadores com menor média foram fazer troca, acordo, negociação e ouvir música (M= 1,6). Em termos de negociação, o comportamento de acordo com a mãe obteve maior média (M= 1,8) e ouvir música para distrair (M= 2,0).
Esses comportamentos também foram considerados de ajuda pela maioria das crianças.
Tabela 8- Média de comportamentos não facilitadores, estratégias de enfrentamento e ajuda quanto ao comportamento de crianças hospitalizadas na Escala Coping da Hospitalização (COPE-H) (N=18).
Comportamentos M Ajuda (N) Sim Não Comportamento chorar
Eu choro porque tenho que tomar injeção.
Eu choro porque só sinto dor
Eu choro porque acredito que isso nunca irá acabar.
1,2
Eu tenho raiva porque não quero tomar injeção.
Eu sinto raiva quando a enfermeira vem no quarto para me dar injeção. Eu penso que, se ela estivesse no meu lugar, ela poderia sentir como dói tomar injeção
Eu sinto raiva porque estou aqui e não pode fazer o que eu gosto 1,3
Eu me escondo para não ter que tomar remédio Eu me escondo porque tenho medo de tomar injeção
0,8
Eu me sinto triste porque ninguém tem pena de mim ou do que está acontecendo comigo
Eu fico desanimado porque estou doente, no hospital
Eu me sinto desanimado, sem esperança, porque eu não aguento mais ficar no hospital
Eu me sinto desanimado, sem esperança, porque nada do que eu faço me faz sair do hospital
1,2
Eu penso em fugir do hospital para ficar longe das injeções Eu penso em fugir porque quero sair do hospital
Eu penso em fugir para ficar mais sozinho, longe de tudo.
0,6
Eu penso em fugir para nunca mais ter que tomar remédio desse jeito.
0,3 2 16
Comportamento sentir culpa
Eu me sinto culpado por estar doente
1,1
Eu sinto medo de ter que tomar injeção Eu sinto medo e fico só pensando na injeção.
Eu sinto medo e fico só pensando em coisas ruins
Eu sinto medo e só fico pensando que não vou mais sair daqui.
1,2
Entre os comportamentos não facilitadores sentir-se triste obteve maior média sendo o comportamento de tristeza em função de uma possível percepção da criança de ausência de pena pela condição da doença (M= 1,2), entretanto, a maioria considera não ser eficaz esse tipo de comportamento (n= 16). Sentir raiva foi o segundo comportamento não facilitador mais referenciado, sendo a raiva em tomar injeção e raiva por deduzir que a enfermeira não consegue se colocar no lugar da criança (M=1), em ambos os casos não é considerado um comportamento que ajuda pelas crianças.
3.5 Relações entre indicadores de estresse (cortisol salivar) e coping da hospitalização (COPE-H)
Com o objetivo de verificar relações entre indicador de estresse e coping da hospitalização foi realizada análise de correlação de Spearman. A partir das análises verificou-se que não houve correlação entre estresse e coping da hospitalização.
Diferentemente desse resultado Roseiro, Paula e Mancini (2020) em estudo com crianças maiores em contexto de divórcio parental verificaram relação entre estresse avaliado por escala e estratégias de enfrentamento mal adaptativa. Também observou relação estatisticamente significativa entre o cortisol matutino e vespertino.
Tabela 9 – Correlações entre indicadores de estresse (cortisol salivar), idade e sexo das crianças
Idade Sexo Cortisol matutino
Cortisol vespertino
Idade -
Sexo .246 -
Cortisol matutino .362 .086 -
Cortisol vespertino -.542* .187 .590* -
Coeficiente de Correlação de Spearman.
** correlação é significativa no nível 0,01.
* correlação é significativa no nível 0,05.
Um resultado relevante foi observado a partir da correlação inversamente proporcional entre o cortisol vespertino com a idade, indicando que crianças mais jovens tendem a sofre mais com o estresse quando comparadas com as de maior idade.
3.6 Estudos de Caso
3.6.1. Estudo de caso da criança 1 - Felipe
Felipe é uma criança de 5 anos de idade, de acordo com sua cuidadora, que é sua mãe, foi hospitalizado duas vezes por causa de uma infecção bacteriana não identificada, que lhe causa preocupação e tristeza por não saber do que se trata a doença, mas tem expectativa de melhora, e pontua que a criança não apresenta dor, ou outros sintomas, porém houve a mudança de rotina de não poder ir para a escola.
Durante a entrevista com a criança, há o relato de dor, mas não soube explicar se a dor tem a ver com a doença, e que a mesma o impede de comer. Seus pensamentos sobre a doença é de querer que a doença saia de sua barriga, apontando como aspectos favoráveis da hospitalização somente a hora das refeições. Já sobre os aspectos desfavoráveis informou que não há nada, porém considera que tomar injeção seja um procedimento doloroso. Importante destacar que no momento da entrevista a criança estava com semblante feliz e afirmou estar se sentindo assim.
Perante o Questionário de Eventos Estressores, a criança relata se sentir muito alegre ou alegre pelos seguintes motivos: estar afastado da escola, quando recebe visita, quando recebe visita da nutricionista e quando vai para Brinquedoteca, quando recebe visita do médico. Porém, se sente triste ou muito triste pelos motivos: tomar injeção e fazer exames. Desse modo, se utiliza de estratégias de enfrentamento como o de brincar, chorar, sentir raiva e outras, apresentando muitas EE no fator 2 e 3 e algumas no fator 1.
Através do exame Cortisol, a criança apresentou maior índice de cortisol 0,99 pela manhã (considerando como índice de estresse acima de 0,69 de manhã). Porém, em relação a Escala de Estresse Infantil (ESI) não houve indicativo de estresse, podendo se levar em conta o momento da hospitalização e sua reação aversiva em relação a hospitalização.
3.6.1. Estudo de caso da criança 2 - Carla
Carla tem 5 anos de idade, tendo como cuidadora as funcionárias do orfanato em que mora, passou pelo procedimento hospitalar de Fechamento de colostomia desde o nascimento, sem ser identificado a quantidade de hospitalizações. com relatos das cuidadoras com queixsa de dores e que são relacionadas com a doença. As mudanças na rotina acontecem desde bebê e é impossibilitada de ir a escola. As cuidadoras possuem sentimentos de tristeza, mas esperma que com cirurgia possa ser recuperada a saúde da criança.
Na entrevista com a criança há queixa de dor, mas não informou se a dor tem a ver coma doença, nem se há algum impedimento em sua vida por causa da doença.
Considera como aspecto favorável em relação a hospitalização o fato de poder dormir fora de casa, mas ao mesmo relata que o aspecto desfavorável é o de ficar longe da família.
Como procedimento doloroso no momento da hospitalização aponta o de ter que tomar injeção. A criança relatou seu estado emocional na hora da entrevista como estar se sentindo normal.
Para o Questionário de Eventos Estressores, a criança relata se sentir muito alegre ou alegre pelos seguintes motivos: Quando precisa ir para a classe hospitalar, quando recebe visita equando recebe visita do médico. Mas, se sente triste ou muito triste pelos motivos: afastamento da família, afastamento dos amigos, fazer exames, quando precisa tomar injeção. A criança relatou que nunca foi na Brinquedoteca, mas sobre o estudo das estratégias de enfrentamento se utiliza do Brincar, e não se utiliza do chorar, nem sentir raiva, apresentando poucas EE no momento da hospitalização.
Na coleta do exame Cortisol, apresentou o menor índice pela manhã dessa amostra com nível de 0,12, sendo considerado nível de estresse pela manhã acima de 0,69. Sendo confirmado a não presença do estresse perante a Escala de Estresse Infantil-ESI que também foi aplicado obtendo resultado negativo. É uma criança que já vive em ambiente tipicamente diferente do considerado um lar, pois mora em um orfanato, visto que, já
vivencia momentos em que necessita ser forte para conseguir enfretar seus desafios mesmo não tendo muitas EE em seu cotidiano, e por já ter passado por outras hospitalizações anteriores e ser portadora de doença crônica, então são fatores que podem ser considerados como motivos de não ter apresentado sintomas de estresse.
Com base no exposto abaixo destaca-se alguns resultados relevantes encontrados no estudo sobre estresse fisiológico e estratégias de enfrentamento de crianças hospitalizadas:
a- No aspecto sociodemográfico da família verificou-se que a mãe é o principal cuidador, a renda familiar concentrou-se entre 1 a 3 salários-mínimos, nível de escolaridade médio completo, residindo em casa própria;
b- A maioria das crianças possui doença crônica, a cuidador familiar percebe mudança na rotina, e relatam sentir medo, tristeza, preocupação, nervosismo e culpa, têm expectativa de cura em relação à doença e contam com apoio;
c- A criança percebe os impedimentos causados pela doença, relatam não ter pensamento negativos sobre a doença, consideram a brinquedoteca, o brincar e a comida como aspectos favoráveis na hospitalização, sentem dor diante dos procedimentos invasivos e estavam alegre ou muito alegre no momento da entrevista;
d- Na amostra apenas 4 crianças indicaram presença de estresse fisiológico;
e- Os eventos estressores percebidos como muito alegre foram: ir para a brinquedoteca e visita do médico. Os eventos estressores percebidos como muito triste foram o afastamento da escola, da família e dos amigos;
f- Mais da metade das crianças indicaram problemas de comportamento, principalmente para problemas internalizantes (ansiedade e depressão);
g- Os comportamentos mais frequentes na hospitalização foram brincar, assistir tv, conversar e tomar remetido. Os comportamentos menos frequentes foram: fugir e esconder-se;
h- O perfil no COPE-H foi para o coping de desengajamento involuntário e voluntário.
i- Não houve correlação significativa entre o estresse e o coping da hospitalização, por outra lado verificou-se correlação inversamente proporcional entre o cortisol vespertino com a idade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo objetivou investigar o estresse fisiológico e as estratégias de enfrentamento de crianças hospitalizadas a partir de um banco de dados proveniente de um projeto de pesquisa desenvolvido entre os anos de 2015 a 2017 que investigou variáveis psicossociais de cuidadores e crianças hospitalizadas.
Os resultados preliminares permitem verificar consonância com literatura da área a respeito das limitações impostas pela hospitalização e as consequências psicossociais tanto para a criança e o familiar/cuidador. Essa semelhança de resultados somente faz reforçar a importância de programas de intervenção, de apoio à criança e ao familiar cuidador durante esse período. Outro aspecto importante refere-se à rede de apoio familiar e profissional à criança e ao acompanhante como uma estratégia eficiente para minimizar os impactos da hospitalização.
Ao contrário do que é esperado a respeito da presença de estresse em crianças hospitalizadas, os resultados evidenciaram um número reduzido de crianças com indicador de estresse fisiológico, sendo esse também um resultado encontrado em outros estudos com baixo percentual de estresse em crianças hospitalizadas a partir do indicador de escalas de estresse. Esse panorama evidencia a necessidade de mais estudos sobre o estresse na hospitalização infantil no sentido de pensar as mais diversas variáveis envolvidas, como condição da doença (crônica ou aguda), tempo de hospitalização, idade da criança etc. Neste estudo as hipóteses levantadas para esse resultado podem estar relacionadas ao número de hospitalizações, embora tenha sido alta a ausência de informação, por outro lado, para mais da metade da amostra não se tratava de primeira internação, mesmo considerando a idade média das crianças de 5,75.
Quanto às estratégias de enfrentamento da hospitalização pelas crianças, os resultados corroboraram estudos anteriores sobre os comportamentos mais referidos pelas crianças como brincar, assistir tv, conversar e tomar remédio. Nesse sentido deve-se reforçar políticas públicas que garantam e implementem a ludicidade no espaço hospitalar.
Em termos de classificação o Coping de desengajamento involuntário e voluntário da hospitalização foi o que obteve maior número de crianças com classificação médio e médio superior. Esse tipo de coping retrata a necessidade da criança de se afastar do estressor de forma involuntária, pois o contexto é percebido como ameaçador. Fato este
que no estudo é observado a partir dos comportamentos não facilitadores mais referidos que foram: sentir-se triste e sentir raiva.
Em relação a questão problema dessa pesquisa: se as crianças hospitalizadas tendem a apresentar estresse fisiológico, para responder esta pergunta, pode-se citar a Carla, a criança que tem mais de uma internação e sua doença é crônica, porém não apresentou índice de estresse pelo exame cortisol, e nem resposta positiva perante a Escala de Estresse Infantil-ESI. Seu histórico de vida remete a possibilidade de ter adquirido estratégias de enfrentamento armazenadas em seu repertório para conseguir lidar com episódios desfavoráveis
Realizando uma comparação com outra criança da pesquisa, Felipe que apresentou índice de estresse através do exame cortisol, porém não apresentou resposta positiva na Escala de Estresse Infantil (ESI). Desse modo, podem surgir inúmeras variáveis em relação ao indicativo de estresse desta criança, como exemplo: ter passado por um momento desagradável pouco antes da coleta do cortisol, não ter tido uma boa noite de sono, ter sentido dor, ou seja, hipoteticamente qualquer acontecimento negativo pode interferir no resultado do exame.
Embora não se tenha observado relação entre estresse e coping da hospitalização, por outro lado verificou-se que as crianças mais novas tendem a ser mais impactadas pelo estresse na hospitalização. De todo modo, vale ressaltar que a maioria das crianças da pesquisa apresentaram suas estratégias para lidar com o momento da internação, sendo a a mais utilizada o “brincar”, embora não se tenha detectado resposta positiva para o estresse pelo exame cortisol.
De modo geral, pode-se observar as limitações desse estudo compreendem o número reduzido da amostra, considerando se tratar de um contexto clínico de crianças hospitalizadas que em sua maioria já passaram por outras hospitalizações. Por outro lado, as contribuições desse estudo, pode se dar pelo resultado que corrobora a literatura da área a respeito da importância do “brincar” e da necessidade de se ter um ambiente lúdico no hospital. A criança tem a necessidade de estar em movimento, que neste caso nas diferentes brincadeiras para promover seu desenvolvimento e, também como estratégia de enfrentamento à eventos desfavoráveis.
Referências
ACHENBACH, T. M.; RESCORLA, L. A. Manual for the ASEBA preschool forms &
profiles. Burlington: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, &
Families, 2000.
ACHENBACH, T. M.; RESCORLA, L. A. Manual for the ASEBA school-age forms
& profiles. Burlington: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, &
Families, 2010.
ALDWIN, C.M. Stress and coping across the lifespan. In: FOLKMAN, S. (Ed), The Oxford handbook of stress, health, and coping. New York: Oxford University Press, 2011. Disponível em: https://books.google.com.br/books?hl=pt-BR&lr=&id=z1HG15HeqNQC&oi=fnd&pg=PA15&dq=Stress+and+coping+across+th e+lifespan.+In:+FOLKMAN,+S.+(Ed),+The+Oxford+handbook+of+stress,+health,+an d+coping&ots=n8x9MJYmEy&sig=C8XTdFpVsnOefRaExUp27z0Q7zE#v=onepage&
q=Stress%20and%20coping%20across%20the%20lifespan.%20In%3A%20FOLKMAN
%2C%20S.%20(Ed)%2C%20The%20Oxford%20handbook%20of%20stress%2C%20h ealth%2C%20and%20coping&f=false. Acesso em 20 ago 2020.
ALMEIDA, I. N. S., RODRIGUES, L. A. O lúdico como recurso didático-pedagógico no
ALMEIDA, I. N. S., RODRIGUES, L. A. O lúdico como recurso didático-pedagógico no