Foi realizado um estudo do tipo caso-controle, procurando identificar a existência de possível associação entre a exposição materna à sífilis e o aparecimento da enfermidade no neonato. Tal método de estudo se aplicou adequadamente aos objetivos propostos, sendo de baixo custo operacional, rápido prevendo menor perda de indivíduos.
Foi considerado CASO: aborto, neonato ou natimorto que seja identificado pelos critérios de diagnóstico de SC do MS e cujo diagnóstico seja confirmado por no mínimo um dos exames laboratoriais utilizados como padrão-referência.
Foi considerado CONTROLE, selecionado a partir de indivíduos que poderiam ser casos, o aborto ou nascimento imediatamente subsequente ao caso ocorrido na mesma unidade hospitalar, seja neonato ou natimorto, desde que, seja filho de mãe residente em Alagoas, com VDRL negativo, não tenha relato ou comprovação em prontuários de exames sorológicos positivos na gestação.
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5.7.1 Cálculo da amostra para o Estudo caso-Controle
O tamanho da amostra possível foi definido pelo número de casos confirmados, selecionados no período de estudo. Com um total de 80 casos e 696 controles, estimou-se o poder do estudo para detectar diferenças previamente definidas, tomando como referência o estudo de Lago et al. (2004). Os cálculos foram relacionados às seguintes variáveis e parâmetros: < 5 anos de educação escolar: considerando um erro α de 5%, um OR de 2,0 e a frequência nos controles de 20,8%, o poder do estudo seria de 79,6%; ter tido mais de um parceiro na gestação e/ou mais de um parceiro nos últimos dois anos: para um erro α de 5%, um OR de 3,3 e frequência nos controles de 2,9%, o poder seria de 80,0%; início do pré- natal após a 15ª semana de gestação: com um erro α de 5%, um OR de 2,1 e frequência nos controles de 49,1%, o poder seria de 85,8%; ocupação não qualificada: um erro α de 5%, um OR de 2,3 e frequência nos controles de 80,8 % corresponderia a um poder de 58,0%. Assumiu-se que os valores obtidos justificam a realização do estudo.
5.7.2 Operacionalização do estudo caso-controle
À admissão, as gestantes das maternidades públicas eram rotineiramente submetidas à coleta de sangue para realizar o VDRL e lhes era oferecido o teste rápido de HIV. Nas maternidades privadas que participaram do estudo, o VDRL foi oferecido pela pesquisa, por não fazer parte da rotina dos serviços, na admissão ou no último mês de gestação, no pré- natal.
Todas as mães com VDRL positivo e as três mulheres com admissão hospitalar subsequente ao caso, que preenchessem os critérios de controle, eram abordadas pelos pesquisadores de campo e convidadas a participar do estudo.
Aquelas que aceitavam, assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e respondiam a um questionário com antecedentes pessoais, socioeconômicos, comportamentais e relacionados aos antecedentes obstétricos, morbidade, hábitos, atividade sexual dela e do parceiro, uso de fumo, álcool e drogas além de informações sobre a utilização
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e qualidade da assistência pré-natal. Informações complementares, quando necessárias, eram adquiridas nos cartões das gestantes e no prontuário médico da obstetrícia.
As mães VDRL positivo tinham sua sorologia confirmada com outro VDRL e exame de FTA-Abs, a partir de uma segunda amostra de sangue colhida e enviada para o Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami (LIKA) - Universidade Federal de Pernambuco. Sempre era considerado para o estudo o resultado da titulação dos serviços.
Os neonatos das mães admitidas VDRL positivo e incluídas considerando os critérios diagnósticos do MS, foram submetidos à investigação diagnóstica clínica, a partir de exame físico realizado nas primeiras 24 horas de vida, por pediatras treinados, sem conhecimento prévio dos resultados dos exames sorológicos do neonato, que poderiam ser positivos ou negativos, apenas tinham conhecimento de que a mãe era VDRL positivo. As evidências clínicas, liquóricas e radiológicas consideradas no estudo seguiram as orientações do MS. Era colhida uma amostra de sangue dos neonatos para realização dos exames laboratoriais e parte do soro era encaminhada ao LIKA para uma segunda dosagem de VDRL e realização de exame confirmatório (FTA-Abs IgM).
Para assegurar a padronização nos resultados dos exames realizados nos neonatos, a análise de todas as amostras de sangue e LCR foram centralizadas em um único laboratório do Centro Diagnóstico de Hospital UNIMED – Maceió, e analisadas por dois médicos daquela unidade hospitalar, sem conhecimento dos resultados sorológicos das mães.
Os neonatos provenientes de hospitais onde não havia serviço de radiologia foram encaminhados a um único serviço, no Centro Radiológico do Hospital UNIMED Maceió, onde os exames foram analisados sempre pelo mesmo radiologista. Nestes casos eram considerados como achado compatível com a doença, além dos achados de comprometimento ósseo agudo, os processos cicatriciais ósseos que fossem encontrados nos ossos longos daqueles neonatos, uma vez que muitos neonatos só realizavam o exame após o tratamento e a alta hospitalar, pela dificuldade de locomoção durante o período de internamento.
Parte de cordão umbilical dos neonatos foi acondicionada em formol a 10%, tamponado e o cordão das mães VDRL positivas enviado à patologia para exame histopatológico (padrão de referência). Para serem considerados casos confirmados de SC e
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ser analisados como tal, todos os casos de SC foram submetidos a exames de confirmação diagnóstica realizados em paralelo: análise histopatológica do cordão umbilical, de parte da amostra, conservado em formol a 10% e tamponado (sensibilidade de 67% e especificidade próxima a 100%) e Teste de absorção de anticorpo treponêmico por fluorescência (FTA-Abs- IGM) (Biomerrieux) (sensibilidade de 70 a 100% e especificidade de 94 a 100%). Os programas EpiInfo 6.04 e STATA 8 foram usados na elaboração do banco de dados e na análise estatística.
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Os resultados do presente trabalho se encontram apresentados em forma de dois artigos, dispostos nos Apêndices C e D.