ESTUDO A NÍVEL DAS NUTS II 145

(a) Norte (b) Centro

(c) Lisboa/Vale do Tejo (d) Alentejo

(e) Algarve (f) Ilhas

Figura 6.21: Curvas ROC empíricas SNAPPE II:global e condicionada à idade da mãe - NUTS II.

Para cada curva ROC apresentada na Figura 6.21 foi calculada a respetiva AUC, variância e erro padrão cujos valores se apresentam na Tabela 6.38.

Tabela 6.38: AUC, variância e erro padrão para a curva ROC da SNAPPE II NORTE

Curva AUC Variância Erro padrão

Global 0,814 0,001401 0,03744

Idade inferior a 35 anos 0,818 0,001554 0,03943

Idade igual ou superior a 35 anos 0,807 0,011477 0,10713

CENTRO

Curva AUC Variância Erro padrão

Global 0,887 0,004203 0,0648

Idade inferior a 35 anos 0,869 0,015812 0,12574

Idade igual ou superior a 35 anos 0,893 0,004645 0,06815

LISBOA/VALE DO TEJO

Curva AUC Variância Erro padrão

Global 0,847 0,000284 0,01684

Idade inferior a 35 anos 0,849 0,000392 0,01981

Idade igual ou superior a 35 anos 0,831 0,001188 0,03447

ALENTEJO

Curva AUC Variância Erro padrão

Global 0,870 0,005249 0,07245

Idade inferior a 35 anos 0,824 0,011914 0,10915

Idade igual ou superior a 35 anos 0,993 7,8e-05 0,00883

ALGARVE

Curva AUC Variância Erro padrão

Global 0,879 0,004228 0,06502

Idade inferior a 35 anos 0,858 0,005686 0,07540

Idade igual ou superior a 35 anos 0,978 0,000674 0,02596

ILHAS

Curva AUC Variância Erro padrão

Global 0,912 0,000861 0,02934

Idade inferior a 35 anos 0,923 0,000906 0,03010

Idade igual ou superior a 35 anos 0,833 0,009380 0,09685

A análise dos valores da Tabela 6.38 mostra que o comportamento da escala SNAPPE II quando se considera o possível efeito da idade da mãe na classificação atribuída aos recém-nascidos nas UCIN das NUTS II tem um comportamento completamente diferente daquele verificado para os dados na sua globalidade. A AUC para a curva ROC da SNAPPE II para recém-nascidos cujas mães têm menos de 35 anos é superior à AUC da curva ROC para

6.4. DISCUSSÃO 147 recém-nascidos cujas mães têm 35 anos ou mais de idade, na região Norte, Lisboa/Vale do Tejo e Ilhas. Nas restantes regiões, a AUC da curva ROC para os recém-nascidos cujas mães têm idade igual ou superior a 35 anos, apresenta valor superior quando comparado com o valor obtido para a AUC das curvas ROC associadas a recém-nascidos cujas mães têm idades inferiores a 35 anos. Estas diferenças poderão querer indicar que a idade da mãe pode ter efeito na classificação do estado clínico dos recém-nascidos quando a escala SNAPPE II é usada.

Procedeu-se ao cálculo da estatística Z e ao correspondente valor p comparando-o com um nível de significância de 5%, valores que se apresentam na Tabela 6.39. Apesar das diferenças verificadas nos valores das AUC associadas

Tabela 6.39: Estatística Z e valor p: curva ROC da SNAPPE II condicionada à idade da mãe NUTS II Estatística Z valor p Resultado

Norte -0,10 0,9203 Não significativo

Centro 0,17 0,8650 Não significativo

Lisboa/Vale do Tejo -0,44 0,6599 Não significativo Alentejo 0,19 0,8493 Não significativo

Algarve 1,51 0,1310 Não significativo

Ilhas -0,89 0,3753 Não significativo

às curvas ROC da SNAPPE II condicionadas à idade da mãe, estimadas para os resultados observados nas UCIN das NUTS II, os valores da estatística Z e dos correspondentes valores p (Tabela 6.39), indicam que não há diferença estatisticamente significativa entre as áreas abaixo das curvas ROC. Assim conclui-se que, nas UCIN das NUTS II, a escala SNAPPE II parece não ser influenciada pela idade da mãe quando classifica o estado clínico dos recém-nascidos e consequentemente a sua capacidade discriminativa também não será afetada.

6.4 Discussão

Para cada um dos níveis considerados, o desempenho das escalas CRIB e SNAPPE II foi medido não parametrica-mente, tendo sido obtidas as curvas ROC empíricas, alisadas e condicionadas a covariáveis. A amostra em estudo, quando considerado todo o território nacional, é composta por 3178 recém-nascidos de muito baixo peso, com regis-tos considerados válidos para a escala CRIB, dos quais 51,8% são do género feminino e cuja idade média materna é 30,55 anos±5,88 anos. Em média estes recém-nascidos apresentam um peso ao nascer de 1205 g±^{346,6 g e} dos integrantes na amostra 10,8% foram declarados óbitos hospitalares. Para os registos válidos relativos à escala SNAPPE II, a amostra é constituída por 2482 recém-nascidos de muito baixo peso, dos quais 52,2% são do género feminino e cuja idade média materna é 31 anos±6 anos. Em média estes recém-nascidos apresentam um peso ao nascer de 1205 g±348,4 g e dos integrantes na amostra 10,5% foram declarados óbitos hospitalares. A capacidade discriminante das escalas avaliadoras de mortalidade foi obtida recorrendo ao cálculo da área abaixo da curva (AUC)

ROC. Para a escala CRIB e para o estudo a nível global, esta área é igual a 0,880±0,012, tomando para a SNAPPE II valor igual a 0,851±0,013. As medidas resumo apresentadas podem ser consultadas nas Tabelas do Apêndice G.

Quando se avalia a influência do sexo do recém-nascido em ambas as escalas, considerando os resultados a nível de Portugal Continental, a AUC para a escala CRIB é igual a 0,887±0,01507 para recém-nascidos do sexo feminino e 0,876±0,01394 para recém-nascidos do sexo masculino (Tabela 6.8). No que respeita à escala SNAPPE II, estas áreas são 0,861±0,02006 e 0,842±0,01826 para recém-nascidos do sexo feminino e do sexo masculino, respetivamente (Tabela 6.9).

A avaliação do efeito da idade da mãe, na capacidade discriminante das duas escalas, para uma idade padrão de 35 anos, considerando os resultados a nível global, resultou para a escala CRIB numa AUC igual a 0,875±^0,01211 e 0,887±0,02084 para idade inferior a 35 anos e idade igual ou superior a 35 anos, respetivamente (Tabela 6.12), sendo essas AUC iguais a 0,847±0,01608 para idades inferior a 35 anos e 0,854±0,02586 para idade igual ou superior a 35 anos quando se avalia a escala SNAPPE II (Tabela 6.13).

A nível global, a curva ROC empírica para a escala CRIB, apresenta uma AUC superior e uma menor dispersão quando comparada com a obtida para a escala SNAPPE II. Deste modo, a capacidade discriminante da escala CRIB é superior à da escala SNAPPE II. Consequentemente, a escala CRIB apresenta um melhor desempenho na avaliação do risco de morte dos recém-nascidos de muito baixo ao nível das UCIN de Portugal Continental e Ilhas, logo um maior poder discriminante do estado clínico do recém-nascido.

Quando se aplica um estimador de núcleo Gaussiano e uma largura de janela à curva ROC empírica da escala CRIB e da escala SNAPPE II, verifica-se que a curva ROC empírica apresenta um maior valor para a AUC, quando comparada com a AUC associada às curvas ROC alisadas, quer para a escala CRIB quer para a escala SNAPPE II.

No entanto, a curva ROC alisada para a escala CRIB e para a escala SNAPPE II, quando usada uma largura de janela h=0,05, é aquela que se destaca pela menor variabilidade que apresenta. Ainda de referir que, à medida que a amplitude da janela h aumenta, o desempenho da escala como avaliadora do risco de mortalidade, medida através da AUC, diminui (Tabela 6.4).

A introdução do sexo do recém-nascido como covariável mostra que a curva ROC da escala CRIB e da escala SNAPPE II, para os recém-nascidos do sexo feminino apresenta um maior valor da AUC quando comparada com a curva ROC global e com a curva ROC para os recém-nascidos do sexo masculino. No entanto, a avaliação do risco de mortalidade, quando utilizadas estas escalas não é influenciada pelas covariáveis avaliadas como se pode concluir através dos valores da estatística Z e respetivos valores p (CRIB: Z=-0,55 e p=0,58; SNAPPE II: Z=-0,70 e p=0,4839).

Igual avaliação foi efetuada considerando a idade da mãe como covariável binária (Idade <35 anos e Idade ≥ 35 anos). A curva ROC empírica para a escala CRIB, sem considerar o possível efeito da idade da mãe, é aquela que apresenta uma maior AUC mas, para os recém-nascidos cujas mães têm idade igual ou superior a 35 anos, a AUC da curva ROC é superior à da curva ROC para os recém-nascidos cujas mães têm menos de 35 anos de idade.

Aparentemente, a escala CRIB tem um melhor desempenho na classificação de recém-nascidos cujas mães têm

6.4. DISCUSSÃO 149 idade igual ou superior a 35 anos. No entanto, é para esta curva que a dispersão é superior. Calculada a estatística Z para comparar estas duas curvas, verificou-se que na globalidade dos resultados, a idade da mãe não influencia a capacidade discriminante da escala CRIB (Z=0,504 e p=0,617). Igual conclusão foi obtida para a escala SNAPPE II, com Z=0,23 e p=0,994.

Quando este estudo é realizado considerando que uma relação linear existe entre cada escala e cada covariável, e conjugando a informação de ambas as covariáveis, utilizando a metodologia de regressão ROC-GLM, os resultados para os coeficientes do modelo linear, valor da estatística de teste e respetivos valores p são apresentados na Tabela 6.40.

Tabela 6.40: Resultados da análise ROG-GLM

Covariável Escala Coeficientes Estatística t Valor p

Sexo CRIB 0,0442 0,40 0,6880

A análise à Tabela 6.40 mostra que o sexo do recém-nascido tem um efeito positivo no poder discriminante da escala CRIB sendo na escala SNAPPE II esse efeito negativo. No entanto, pelos valores obtidos para a estatística t e valor p associado, parece que o sexo do recém-nascido não tem impacto no poder discriminante e preditivo da escala CRIB, o mesmo acontecendo para a escala SNAPPE II. Mostra também que a idade da mãe tem um efeito negativo no poder discriminante da escala CRIB e da escala SNAPPE II. Verifica-se, no entanto, que não há significância estatística nestes resultados para a escala SNAPPE II, enquanto que para a escala CRIB se conclui que a idade da mãe tem impacto significativo na sua capacidade discriminante. Para idades mais avançadas da mãe a escala CRIB tem uma capacidade discriminativa menos exata. Relativamente à combinação da informação das duas covariáveis, pelo valor da AUC associada à curva ROC específica, conclui-se que a escala CRIB discrimina em 88,00% dos recém-nascidos e a escala SNAPPE II em 84,70% dos recém-nascidos. O poder discriminante da escala CRIB é superior ao encontrado quando se considera individualmente o sexo do recém-nascido e a idade da mãe como covariável. Relativamente à escala SNAPPE II, verifica-se que o poder discriminante da escala é inferior ao encontrado quando se considera somente a idade da mãe como covariável e é igual ao encontrado quando se considera o sexo do recém-nascido como covariável. Analisada, pelos valores presentes na Tabela 6.40, a qualidade global do modelo de regressão para a escala CRIB e para a escala SNAPPE II verifica-se que na escala CRIB a idade da mãe influencia a sua capacidade discriminante enquanto que a capacidade discriminante escala SNAPPE II não é influenciada por nenhuma das covariáveis.

Quando se passa à avaliação do desempenho destas duas escalas ao nível das NUTS II, verifica-se que nas UCIN da região Norte e da região Lisboa/Vale do Tejo o comportamento da escala CRIB e da escala SNAPPE II é estatisticamente diferente. A escala CRIB apresenta, nestas duas regiões, um valor mais elevado para a AUC da curva ROC e uma menor dispersão. Para as restantes regiões, a comparação do desempenho das duas escalas leva a concluir que não há diferença estatisticamente significativa, o que sugere que a capacidade discriminante das escalas é idêntica nas UCIN da região Centro, Alentejo, Algarve e Ilhas (Tabela 6.27). O contributo de cada região para estes resultados é apresentado, por facilidade de leitura, nas Tabelas 6.41, 6.42, 6.43 e 6.44.

Tabela 6.41: Caracterização das amostras e medidas resumo - NUTS II

Número Sexo Idade média Peso médio Óbitos

de RN Feminino da mãe (anos) do RN (g) (%) CRIB

Norte 782 50,77 31±^{6 1214,9}±^{342,8 9,97}

Centro 514 48,44 30±^{6 1212,0}±^{343,4 9,34}

Lisboa/Vale do Tejo 1288 54,04 31±^{6 1197,6}±^{352,3 12,34}

Alentejo 215 51,16 30±^{6 1190,0}±^{309,5 6,05}

Algarve 174 53,45 30±^{6 1236,9}±^{361,2 7,47}

Ilhas 142 47,18 29±^{6 1209,4}±^{367,4 16,90}

SNAPPE II

Norte 486 51,85 31±^{6 1217,3}±^{341,4 8,85}

Centro 200 46,50 31±^{6 1240,7}±^{351,8 6,50}

Lisboa/Vale do Tejo 1247 54,13 31±^{6 1197,0}±^{351,3 12,19}

Alentejo 188 50,53 30±^{6 1200,4}±^{315,4 6,38}

Algarve 174 53,45 30±^{6 1236,9}±^{361,2 7,47}

Ilhas 103 41,75 31±^{6 1198,5}±^{373,9 14,56}

Tabela 6.42: AUC para as curvas ROC empíricas - NUTS II

CRIB SNAPPE II

Norte 0,881±^{0,022 0,814}±^0,037 Centro 0,907±^{0,023 0,887}±^0,064 Lisboa/Vale do Tejo 0,873±^{0,015 0,847}±^0,016 Alentejo 0,902±^{0,066 0,870}±^0,072 Algarve 0,888±^{0,044 0,879}±^0,065 Ilhas 0,936±^{0,034 0,912}±^0,029

Quando um estimador de núcleo Gaussiano se aplica à curva ROC empírica da escala CRIB e da escala SNAPPE II, para obter as respetivas curvas ROC alisadas com uma amplitude de janela igual a 0,05, as AUC apresentam menor valor, logo menor capacidade discriminante. A dispersão associada à curva ROC empírica do CRIB é superior, exceção verificada na região do Algarve na qual a menor dispersão corresponde à curva ROC empírica. A curva ROC alisada

6.4. DISCUSSÃO 151