1 INTRODUÇÃO
1.4 Valores de referência da força muscular respiratória
1.4.1 Estudos brasileiros sobre valores de referência da força muscular respiratória
No Brasil, quatro grupos de pesquisadores Camelo Jr.; Terra Filho; Manço, (1985); Neder et al. (1999); Simões et al. (2010) e Costa et al. (2010) propuseram valores de referência para PRM a partir de amostras da população de São Paulo sendo que os dois últimos estudos não contemplaram todas as recomendações metodológicas sugeridas pela ATS/ERS (ATS/ERS, 2002).
No estudo de Camelo Jr.; Terra Filho; Manço, (1985), a amostra de conveniência foi de 60 sujeitos dos quais 10 homens e 10 mulheres foram incluídos em cada década de 20 a 49 anos. Havia na amostra 40 sujeitos não-fumantes, 16 fumantes e 4 ex- fumantes, e os resultados foram analisados em conjunto. Entretanto, a amostra era constituída por sujeitos potencialmente familiarizados com a técnica, os critérios de inclusão não foram apresentados, a reprodutibilidade não foi um pressuposto do estudo e os autores não encontraram correlação significativa da PImáx e da PEmáx com a idade, tanto em homens quanto em mulheres, o que impossibilitou a construção de equações de predição. Estes aspectos justificam o uso limitado desses valores em estudos que avaliam as PRM na população brasileira.
O estudo de Neder et al. (1999) apresentou um maior rigor metodológico comparado ao estudo anterior. A amostra foi aleatorizada eletronicamente a partir de uma população de 8.226 sujeitos saudáveis (estudantes da UNIFESP, sem incluir os de medicina, e idosos saudáveis de um serviço geriátrico da UNIFESP). A amostra constituída por 100 sujeitos (50 homens e 50 mulheres) foi estratificada (12 estratos) previamente pelo sexo dentro dos grupos etários de 20 a 80 anos. Os sujeitos não apresentavam história de exposição ocupacional a riscos ambientais, história de tabagismo atual ou pregresso, traçado eletrocardiográfico anormal, história de doença febril recente, história clínica ou achados físicos de doença cardíaca, respiratória ou neuromuscular. Foram excluídos indivíduos com índice de massa corporal (IMC) abaixo de 18,5 Kg/m2 e acima de 40 Kg/m2. Na avaliação física, dos
100 sujeitos, 88 eram sedentários (escore menor que 8) e 12 eram fisicamente ativos (escore maior que 8) não havendo, portanto, sujeitos classificados como treinados (segundo os escores do questionário Baecke) (BAECKE et al., 1982). A seguinte padronização do desempenho durante o teste e da avaliação das pressões foi observada na metodologia do artigo: 1. bocal de plástico rígido do tipo mergulhador; 2. presença de orifício de fuga; 3. manutenção da pressão inspiratória e expiratória por pelo menos 1s; 4. uso de um sistema constituído por um manovacuômetro aneróide com intervalo de ±300 cmH2O com registro gráfico das
curvas; 5. ausência de relato sobre a experiência do operador; 6. adoção da postura sentada; 7. uso do clipe nasal; 8. realização de instrução prévia e ausência de relato sobre encorajamento; 9. pressão das mãos nas bochechas durante a manobra
expiratória; 10. realização de três a cinco manobras aceitáveis e reprodutíveis (isto é, com diferença de 10% ou menos entre os valores). Os valores registrados foram os mais elevados, exceto se produzidos no último esforço. Com base nesses valores, foram construídas as equações de predição em função do sexo e da idade e foram descritas as médias observadas das PRM para cada subgrupo etário de sexos distintos. Em relação às recomendações da ATS/ERS, não foi relatado o diâmetro do orifício de fuga, se houve encorajamento durante as manobras, se houve recomendação de pressionar os lábios firmemente ao redor do bocal durante as manobras e não foi considerada a avaliação da pressão média máxima. Cabe ressaltar que esse estudo foi desenvolvido antes da publicação das referidas recomendações.
Em 2010 dois estudos foram publicados propondo valores de referência para as PRM. Simões et al. (2010) estabeleceram equações de predição das PRM, de voluntários saudáveis e sedentários, em função do sexo, da idade, e do peso e descreveram as médias observadas das PRM para cada subgrupo etário de sexos distintos. Os autores compararam os valores de predição criados com alguns já existentes na literatura, entre eles os valores previstos por Neder et al. (1999). O estudo apresentou cálculo amostral e a amostra foi de conveniência oriunda da população de seis cidades do Estado de São Paulo (estudantes de três universidades e indivíduos participantes de programas universitários). A amostra foi constituída por 140 sujeitos (70 homens e 70 mulheres) e foi estratificada (7 estratos) previamente pelo sexo dentro dos grupos etários de 20 a 89 anos. Foram incluídos indivíduos saudáveis, com função pulmonar normal, sedentários (escore menor que 8 no questionário Baecke (Baecke et al., 1982), com IMC entre 18,5 a 24,9Kg/m2 e 25,0 a 29,9Kg/m2
, sem história de tabagismo atual ou pregresso, sem
história de infecção recente, doença respiratória, cardíaca, neuromuscular ou músculo-esquelética e sem déficits cognitivos.
A seguinte padronização do desempenho durante o teste e da avaliação das pressões foi observada na metodologia do artigo: 1. bocal de plástico rígido do tipo mergulhador; 2. presença de orifício de fuga de 2mm de diâmetro 3. manutenção da pressão inspiratória e expiratória por pelo menos 1s; 4. uso de um sistema constituído por um manovacuômetro aneróide intervalo operacional de ±300 cmH2O
sem registro gráfico das curvas; 5. ausência de relato sobre a experiência do operador; 6. adoção da postura sentada; 7. uso do clipe nasal; 8. relato de instrução prévia e ausência de relato sobre encorajamento durante as manobras; 9. orientação dos sujeitos a manter os lábios firmemente pressionados ao redor do bocal e ausência de relato sobre se seguravam as bochechas com as mãos durante a manobra expiratória; 10. realização, pelos sujeitos, de, no mínimo, três manobras aceitáveis e reprodutíveis (isto é, com diferença de 10% ou menos entre os valores). Os valores registrados foram os mais elevados, exceto se produzidos no último esforço. Com base nesses valores, foram construídas as equações de predição em função da idade e do peso para as PRM das mulheres e, para os homens, em função da idade. Os autores constataram que os valores preditos para as PRM a partir de 40 anos foram menores quando comparados aos preditos por Neder et al. (1999) e justificaram essa diferença em função de a amostra ser composta exclusivamente por sujeitos sedentários.
Em relação às recomendações da ATS/ERS apresentadas no quadro da página 22, os itens 4, 8 (exceto instrução prévia) e 9 (exceto a manutenção firme dos lábios ao redor do bocal) não foram contemplados e/ou descritos. Cabe ressaltar que o estudo foi conduzido após a publicação das referidas recomendações.
No segundo estudo publicado recentemente, Costa et al. (2010) estabeleceram equações de predição em função do sexo e da idade e descreveram as médias observadas das PRM para cada subgrupo etário de sexos distintos. Os autores compararam os valores médios observados com os valores preditos por Neder et al. (1999). O estudo não apresentou cálculo amostral e a amostra foi de conveniência oriunda da população da cidade de São Carlos no Estado de São Paulo. A amostra foi constituída por 120 indivíduos (60 homens e 60 mulheres) e foi estratificada (6 estratos) previamente pelo sexo dentro dos grupos etários de 20 a 80 anos. Os indivíduos saudáveis foram selecionados a partir de uma anamnese com perguntas sobre fumo, prática regular de exercícios (não especificou o instrumento utilizado para a avaliação do nível de atividade física dos voluntários), presença de disfunção respiratória e cardiovascular. Histórico familiar, medicações em uso e dados antropométricos foram coletados.
A seguinte padronização do desempenho durante o teste e da avaliação das pressões foi observada na metodologia do artigo: 1. ausência de relato sobre o tipo de bucal; 2. presença de orifício de fuga de 2mm de diâmetro 3. manutenção da pressão inspiratória e expiratória por pelo menos 1s; 4. uso de um sistema constituído por um manovacuômetro aneróide de intervalo operacional de ±300 cmH2O sem registro gráfico; 5. ausência de relato sobre a experiência do operador
e sobre estímulo a esforços máximos durante as manobras; 6. adoção da postura sentada; 7. uso do clipe nasal; 8. relato de instrução prévia das medidas mas ausência de relato sobre encorajamento durante as medidas; 9. ausência de relato sobre orientação de segurar as bochechas com as mãos durante esforço expiratório e de manter os lábios firmemente pressionados ao redor do bocal; 10. realização pelos sujeitos de, no mínimo, três manobras reprodutíveis (isto é, com diferença de 10% ou menos entre os valores) os valores anotados foram os mais elevados. Com base nesses valores, foram criadas as equações de predição em função da idade para ambos os sexos, os limites inferiores de normalidades e os valores de referência para as PRM de indivíduos saudáveis. Os autores constataram ausência de diferença significativa entre a PEmáx observada e a prevista por Neder et al. (1999) em ambos os sexos, o mesmo não ocorrendo para os valores de PImáx em ambos os sexos.
Em relação às recomendações da ATS/ERS apresentadas no quadro da página 22, os itens 1, 4, 8 (exceto instrução prévia) e 9 não foram contemplados. Assim como no estudo de Simões et al. (2010) o estudo foi conduzido após a publicação das referidas recomendações.
Valores de referência da SNIP obitidos por uma amostra de 243 brasileiros residente em Natal (RN), Recife (PE) e Piracicaba (SP), com faixa etária de 20 a 80 anos foram descritos recentemente (ARAÚJO, 2010). Na equação de regressão linear múltipla, a idade foi o único preditor negativo para a SNIP (R2 =0,09 e SEE = 27,4 em homens; R2 = 0,10 e SEE = 18,6 em mulheres). A média dos valores da SNIP foi significativamente maior nos homens comparados às mulheres (114,3 ± 28,6 cmH2O x 92,6 ± 19,7 cmH2O; p < 0,05). Ao comparar os valores encontrados
(caucasianos e japoneses), os valores obtidos na população brasileira foram superiores.
1.5 Justificativa
Diante do que foi exposto constata-se que não há estudos brasileiros pautados nas recomendações das American Thoracic Society e da European Respiratory Society (ATS/ERS, 2002) e que é de suma importância a padronização metodológica e o controle dos fatores individuais nos estudos que se propõem a criar valores de referência para a avaliação das PRM, a fim de que os valores preditos das amostras selecionadas tenham validade externa e possam ter uma maior aplicabilidade clínica. Considerando haver no Brasil um único estudo sobre os valores de referência da força muscular inspiratória obtido para SNIP e mediante a relevância clínica desse método complementar e alternativo de medida da força muscular respiratória justifica-se a elaboração de valores de referência para uma amostra representativa da população de Belo Horizonte/MG.
1.6 Objetivos
1.6.1 Objetivo geral
Retratar a força muscular respiratória em uma amostra da população adulta de Belo Horizonte/MG seguindo as recomendações metodológicas da ATS/ERS e SBPT; incluindo a descrição de valores de referência e equações de predição.
1.6.2 Objetivos específicos
Avaliar a qualidade metodológica e fazer uma síntese dos estudos que criaram valores de referência para a pressão inspiratória máxima em adultos a partir da realização de uma revisão sistemática com meta-análise.
Avaliar o efeito aprendizado e as medidas das pressões respiratórias máximas sob a ótica de três diferentes protocolos.
Avaliar as propriedades psicométricas do manovacuômetro digital desenvolvido na UFMG, a saber, a confiabilidade teste-reteste e a validade concorrente.
Propor equações preditivas, estabelecer valores médios preditos e limites inferiores de normalidade estratificados por sexo e faixa etária, para as PRM e para a SNIP seguindo recomendações propostas pela ATS/ERS e SBPT em uma amostra da população adulta de Belo Horizonte/MG com idade entre 20 a 89 anos.
2 MATERIAIS E MÉTODO
Considerando os diferentes estudos realizados nesta Tese, esta sessão avalizará o local de realização, os aspectos éticos e os instrumentos de medida utilizados no conjunto de estudos. No entanto, os critérios de inclusão e de exclusão, os procedimentos específicos, a redução dos dados e a análise estatística de cada um dos estudos serão tratados de forma separada em cada artigo.
2.1 Local de realização
O estudo relatado no artigo 1 foi realizado na University of British Columbia, em Vancouver - Canadá. Os estudos cujos resultados estão relatados nos artigos 2, 3 e 4 foram desenvolvidos no Laboratório de Avaliação e Pesquisa em Desempenho Cardiorrespiratório (LabCare) do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais ou em centros comunitários de Belo Horizonte.
2.2 Aspectos éticos
Todos os estudos envolvendo indivíduos foram aprovados pelo Comitê de Ética em pesquisa da UFMG sob o parecer nº. ETIC 0425.0.203.000-10 (ANEXO A). Os participantes do estudo foram informados e instruídos anteriormente quanto aos procedimentos, os quais foram realizados apenas após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A)