Estudos clínicos controlados randomizados

No final da década de 90, os primeiros estudos clínicos realizados para avaliar a associação das EMD em ajunto às terapias periodontais reconstrutivas eram em defeitos infra- ósseos. Porém era necessária a investigação da eficácia deste biomaterial em outros tipos de defeitos periodontais.

Até que no ano de 2000, Modica et al realizaram um estudo clínico de boca dividida em que selecionaram 12 pacientes, para tratamento de recessões gengivais bilaterais Classe I e II de Miller, randomizados em dois grupos: um recebeu como tratamento Retalho Posicionado Coronariamente (RPC) – controle, e o outro RPC associado às EMD. Os resultados mostraram que os dois grupos foram similares estatisticamente, a porcentagem de recobrimento radicular para o grupo teste foi de 91.2% enquanto que para o grupo controle foi de 80,9%. Portanto, os autores concluíram que, após 6 meses de acompanhamento pós- operatório, RPC associado à EMD pode melhorar os resultados clínicos, do que RPC sozinho, mas não significativamente no tratamento de recessões gengivais, e que mais estudo deveriam ser realizados para confirmar estes resultados.

Dessa forma, na primeira parte de um estudo de McGuire & Nunn (2003), também teve como objetivo testar a eficácia do Emdogain®, porém desta vez, em comparativo ao “Gold Standard” – Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETC). 17 pacientes com incisivos ou pré-molares apresentando recessões gengivais vestibulares ≥ 4mm nos quadrantes mandibulares contralaterais. Um dente que foi selecionado de cada quadrante, recebeu ou o tratamento controle (RPC + ETC) ou o teste (RPC + EMD). Após 12 meses de avaliação, os autores mostraram que a associação do RPC+EMD foi superior em questão à cicatrização mais precoce e com menor desconforto para o paciente, e a média percentual de recobrimento radicular para os dois grupos foi similar – 93,8% para grupo controle e 95,1%

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para o teste - porém com um maior ganho em tecido queratinizado para o grupo RPC + ETC. Além disso, também relataram que a associação do RPC com EMD, levou à redução do tempo operatório, quando comparado ao RPC + ETC. Na segunda parte deste mesmo estudo (2003), os autores analisaram histologicamente, em dentes indicados para extração as características dos tecidos após receberem RPC+EMD (teste) e RPC+ETC (controle). Foi detectado após 6 meses, que os dentes que receberam ETC apresentaram apenas uma ligação com a superfície dental sem presença de novo cemento, ligamento ou osso alveolar. Já nos dentes em que foram tratados com EMD, havia presença de novo cemento, organização de fibras do ligamento periodontal e nódulos de tecido ósseo. Isso mostrou que o Emdogain® pode ser capaz de mimetizar os eventos que ocorrem durante o desenvolvimento dental.

Já em 2004, Nemcovsky et al também compararam a associação RPC + EMD versus RPC + ETC, num estudo multicêntrico em 6 diferentes clínicas de periodontistas. Setenta pacientes que apresentavam recessões gengivais classe I ou II de Miller nos dentes anteriores ou pré-molares superiores, foram tratados. Estes foram divididos em 2 grupos: 30 pacientes receberam EMD e 40 receberam ETC. Os achados de 6 meses mostram porcentagem de cobertura radicular estatisticamente significantes de 77,4% para EMD e 84,1% para ETC. E nos resultados com 12 meses de acompanhamento essa diferença também foi detectada, 71,1% para EMD e 87,0% para ETC. Com estes achados os autores concluíram que ETC ainda é o padrão ouro para recobrimento radicular, mostrando além de maior porcentagem no recobrimento, maior ganho de tecido queratinizado, quando comparado ao grupo que recebeu EMD. Mas ainda frisaram que o procedimento cirúrgico com EMD é também previsível para o recobrimento radicular e que traz menor morbidade ao paciente.

No mesmo ano de 2004, Cueva et al, realizaram outro estudo para comparar RPC com ou sem associação ao Emdogain®, mas para tratamento de recessões gengivais classe I, II e III de Miller. Cinquenta e oito sítios de 17 pacientes foram tratados, após os achados de 6 meses eles concluíram que o EMD associado ao RPC (92,9%), mostrou resultados significativamente melhores para a média percentual de recobrimento radicular, comparado ao RPC sozinho (66,8%), contrastando com o estudo de Modica et al em 2000. Já Del Pizzo et al (2005), também não encontrou diferenças significativas entre a associação do EMD ao RPC comparado ao EMD sozinho, mas ressaltou que EMD seria um caminho para alcançar a

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regeneração periodontal. Em 2005 também, Spahr et al realizaram um estudo longitudinal comparando os mesmos tratamentos (RPC x RPC+EMD). Eles observaram que após 24 meses de acompanhamento, os sítios que receberam EMD, tiveram melhores resultados e estabilidade clinica em relação ao grupo em que só foi realizado o deslize coronário, concluindo que o EMD é capaz de trazer sucesso à terapia para recobrimento de recessões gengivais classe I e II de Miller em longo prazo.

Em um estudo realizado por Castellanos et al em 2006, vinte e dois pacientes com recessões classe I ou II de Miller > 2mm foram tratados com ou sem EMD. Os autores observaram que EMD é efetivo na associação ao RPC e que mostrou melhoras significativas na redução da recessão gengival (no grupo teste – EMD, houve redução de 2,68mm para 0,36mm e no grupo controle a redução foi de 2,31mm para 0,90mm) melhores do que RPC sozinho, após 12 meses de acompanhamento. Outro estudo longitudinal de 18 meses em 2006, Pilloni et al com a mesma metodologia, corroborou com os dados achados do estudo anteriomente citado, houve melhoras significativas para todos os resultados quando o Emdogain® foi associado, em cobertura radicular, em ganho de inserção clínico e na altura de tecido queratinizado.

Na intenção de avaliar a eficácia de diferentes biomateriais, Shin et al em 2007, comparou o uso da matriz dérmica acelular (MDA) - Alloderm® - sozinha ou com associação proteína derivada do esmalte (Emdogain®) na técnica de RPC. Oitenta e dois sítios contralaterais em 14 pacientes foram tratados, quando estes possuíam recessões ≥ 2mm classe I ou II de Miller. Quarenta e um sítios receberam RPC + MDA e os outros 41 RPC + MDA + EMD. Eles encontraram que EMD + MDA trouxe resultados significativamente melhores em relação à altura de tecido queratinizado, porém sem diferença em relação ao ganho de inserção clínico e porcentagem de recobrimento radicular, após 6 meses de acompanhamento.

Para trazer um consenso melhor sobre a eficácia do Emdogain®, Cheng et al em 2007, em uma revisão sistemática, analisou estudos em que avaliaram a associação da EMD com RPC. Após uma seleção criteriosa destes estudos até outubro de 2005, eles concluíram que a associação do EMD ao RPC é melhor do que RPC sozinho e RPC depois de condicionamento radicular. A idéia do condicionamento radicular previamente ao deslize coronário do retalho, seria para aumentar a superfície de adesão retalho/superfície radicular, o

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que poderia favorecer a proliferação celular e trazer maiores benefícios na redução da recessão gengival em longo prazo.

Para entender qual técnica de recobrimento radicular é mais previsível e que torne mais fácil vencer o principal desafio da cirurgia plástica periodontal, que é a completa cobertura radicular, Cairo et al, (2008), realizaram uma revisão sistemática para comparar as associações ao RPC no tratamento de recessões gengivais. Eles chegaram à conclusão que o enxerto de tecido com conjuntivo ou EMD associados ao RPC trazem os melhores benefícios clínicos e maior previsibilidade em se alcançar completa cobertura radicular em recessões gengivais localizadas classe I e II de Miller.

Na tentativa de trazer melhorias à manipulação tecidual e também avaliar os benefícios da EMD na microcirugia periodontal, em comparação com a macrocirurgia, Andrade et al em 2010, desenvolveram um ensaio clínico randomizado, em que 30 pacientes com recessões gengivais localizadas classe I e II de Miller, foram randomizados em dois grupos (n=15): grupo teste (microcirurgia – RPC+EMD) e grupo controle (macrocirurgia convencional RPC + EMD). Na porcentagem média de recobrimento radicular, não houve diferença estatística entre as duas técnicas, porém houve diferença favorecendo a microcirurgia no ganho em altura e espessura de tecido queratinizado, o que é um fator importante na estabilidade em longo prazo.

Recentemente em 2012, Chambrone et al, fizeram uma meta-análise para avaliar os fatores que podem alcançar melhor a cobertura radicular completa (CRC). Eles reuniram, criteriosamente, estudos que foram publicados até em 2011, com duração ≥ 6 meses de acompanhamento, e que incluíam recessões gengivais classe I e II de Miller. Nos 70 estudos incluídos na meta-análise, somando as recessões tratadas deu um total de 602 defeitos. Destas 602 recessões tratadas 51,5% (310) atingiram CRC. Além disso, os autores concluíram que a associação de ETC, EMD e matrizes xenógenas ao RPC, mostram resultados significativamente superiores em atingir CRC, quando comparado ao RPC sozinho, e ressaltam que o ETC mostrou, sem dúvidas, ainda a melhor previsibilidade, mantendo-se como o “gold standard”.

Ainda em 2012, Koop et al, publicaram outra revisão sistemática sobre o uso das EMD na terpaia periodontal reconstrutiva. Os ensaios clínicos incluídos foram todos aqueles

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que utlizaram o Emdogain® para defeitos infra-ósseos, lesões de furca ou recessões gengivais. Vinte e sete estudos foram incluídos (20 em defeitos infra-ósseos, 1 em lesões de furca e 6 em recessões gengivais). Foi realizada meta-análise para os estudos de defeitos infra-ósseos e recessões gengivais. Concluíram que para os defeitos infra-ósseos a adição da EMD na terapia foi superior quando comparado ao debridamento/raspagem a campo aberto, EDTA ou controle. Para as recessões gengivais, a associação da EMD ao RPC se mostrou superior ao RPC sozinho, e se mostrou tão efetivo quanto ETC. Em relação ao estudo em lesões de furca a EMD mostrou-se efetiva na redução de defeitos horizontais e superior ao uso de membranas reabsorvíveis.

As proteínas derivadas da matriz do esmalte na terapia regenerativa continua sendo alvo de discussões em consensos, como agora em 2014, Tonetti & Jepsen, no 10º workshop europeu de Periodontia, discutiram sobre os a eficácia de procedimentos em cirurgia plástica periodontal. Essas discussões foram baseadas em revisões sistemáticas, dentre elas, a respeito de recobrimento radicular. Eles concluíram que a adição de ETC ao RPC é ainda o melhor que resultado em longo prazo que se pode conseguir. A adição da EMD também promovem melhoras nos resultados de RPC. Estes resultados são conseguidos com mais chance em dentes anteriores e pré-molares superiores. Cairo et al, também em 2014, publicou uma revisão sistemática em que corroboram com a opinião de Tonetti & Jepsen, que o EMD traz benefícios significantes para o RPC porém a associação ao autógeno ETC ainda é melhor e mais previsível para o recobrimento radicular.

A última meta-análise, publicada por Cheng et al, 2014, teve como objetivo reunir as revisões sistemáticas publicadas até dezembro de 2011, a respeito dos procedimentos de recobrimento radicular associado ao ETC ou a EMD. Os autores concluíram com as 13 revisões incluídas no estudo, incluindo recessões classe I, II e III de Miller, que a associação RPC+ETC foi melhor em relação ao ganho na altura de tecido queratinizado. Enquanto que a diferença maior que mostrou benefícios ao EMD em associação ao RPC, foi na cicatrização tecidual. Isso se deve à influência que a EMD tem na proliferação celular, em fatores de crescimento tecidual e angiogênico. Essas características, trazem benefícios à nova inserção, porém nenhum estudo ainda demonstrou regeneração completa. Atualmente, com o advento da engenharia tecidual, com o avanço de substitutos de tecidos moles, fatores de diferenciação

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e crescimento, demonstram resultados promissores em termos de regeneração dos tecidos moles, queratinização e até mesmo na cicatrização em termos de estética, porém muitos estudos ainda são necessários para comprovar estes benefícios.

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3 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo foi avaliar, clinicamente, a associação das proteínas derivadas da matriz do esmalte ao retalho semilunar posicionado coronariamente no tratamento de recessões gengivais classe I de Miller.

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