Mitrani et al. (citado por Silva et al., 2010), apresentaram um estudo retrospectivo sobre a investigação em relação a perda óssea marginal, na superfície mesial e distal dos implantes, sobre carga de PPRIS através de radiografias periapicais de controle. O estudo foi realizado dentro de dois grupos. No grupo I, os implantes
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foram usados apenas como apoios verticais para aumentar a estabilidade da prótese. No grupo II, um componente protético resiliente foi utilizado para a retenção. No grupo I, a média de perda óssea foi 0.32 ± 0.47mm na superfície do implante mesial e 0.44 ± 0.45mm na superfície distal; enquanto o grupo II apresentou uma perda óssea de 0.93 ± 0.64mm sobre a superfície mesial do implante e 0.88 ± 0.34mm na superfície distal. Dados envolvidos em ambas as reabilitações superiores e inferiores registraram medidas radiográficas de perda da crista óssea de 0.63 mm depois do primeiro ano. Observa-se uma perda óssea maior na superfície mesial e distal na utilização de componentes protéticos de retenção.
GROSSMANN et al. (2008), em estudo retrospectivo, avaliaram a sobrevida de implantes dentários associados à PPRIS utilizando como base casos com 10 anos de acompanhamento. A amostra era composta por 23 pacientes, parcialmente desdentados, com diferentes classes de Kennedy, sendo 13 na maxila e 10 na mandíbula. Foram instalados um total de 44 implantes e destes, apenas 2 implantes falharam. Os autores concluíram, ao final do estudo, que as PPRIS podem servir como uma modalidade de tratamento previsível em longo prazo para pacientes parcialmente desdentados, quando a prótese fixa sobre implante não se apresentar como uma opção válida. Além disso, segundo os autores, este tipo de tratamento é simples e de baixo custo, podendo ser indicado para obtenção de resultados satisfatórios. Para tanto, é necessário uma seleção cuidadosa e adequada do paciente e retornos para o acompanhamento do trabalho realizado.
Também GROSSMANN et al. (2009) realizaram estudo retrospectivo de pacientes que eram tratados com um procedimento cirúrgico de instalação de implantes em 2 fases. Foram utilizados implantes de 3 fabricantes diferentes (Zimmer Dental, Carlsbad, CA; 3i Inovations Implant, Palm Beach Gardens, FL; e MIS ImplantsTechnologies, Shlomi, Israel). Um total de 67 implantes receberam próteses do tipo PPRIS para reabilitação restauradora no período de 1996 a 2007. Os pacientes foram avaliados com relação à taxa de sobrevivência dos implantes e dentes. Foram confeccionadas um total de 35 próteses maxilares e mandibulares. A configuração mais prevalente dos arcos eram de classe II de Kennedy na mandíbula (10 pacientes), seguido de classe I de Kennedy na mandíbula (8 pacientes) e classe
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I de Kennedy na maxila (7 pacientes). No total, 2 implantes falharam; demonstrando uma taxa de sobrevivência de 97,1%. Ambas as falhas ocorreram no mesmo paciente que era fumante crônico e portador de doença periodontal pré-existente. Durante o acompanhamento apenas 1 dente pilar para PPRIS foi perdido.
A partir do estudo Grossman et al. (2009) foram determinados dez fatores a serem considerados ao projetar uma PPRIS:
1. Colocar os implantes na área correspondente aos segundos molares em pacientes de extremo livre em mandíbula.
2. Colocar os implantes adjacentes ao remanescente dental distal, no caso de futurarestauração fixa.
3. Colocar os implantes na porção medial em arcos com classificação de Kennedy Classe IV.
4. Utilizar os implantes de corpo estreito ou curto, apenas em casos extremos. 5. Usar attachments resilientes sobre os implantes.
6. O design da PPRIS deve ser semelhante a PPR convencional. 7. Usar conector principal rígido para arcada superior
8. Minimizar a flange lingual mandibular
9. Incorporar elementos de retenção sobre a base da prótese 10. Realizar retornos frequentes para manutenção das próteses
MIJIRITSKY et al. (2013) fizeram um estudo com o acompanhamento de pacientes tratados com PPRIS, por um período de 15 anos. A amostra de casos foi composta por 20 pacientes parcialmente desdentados. No total, foram instalados 42 implantes, com comprimento maior ou igual a 10 mm (variando de 10mm a 13mm no comprimento) e diâmetro maior ou igual a 3,75 mm (Zimmer Dental, Carlsbad, CA, EUA; Friadent, Mann- heim, Alemanha; ou MIS Implants Technologies, Shlomi, Israel). Nos dois primeiros anos, todos os pacientes foram acompanhados a cada seis meses e depois anualmente, durante pelo menos 15 anos. Todos os implantes e suas respectivas conexões protéticas funcionaram com sucesso durante o acompanhamento. Em três pacientes, muitos anos após receberem a PPRIS foram confeccionadas restaurações fixas implanto-suportadas. Nenhuma falha foi observada durante todo o processo, resultando numa taxa de sucesso de 100% dos
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implantes. A perda óssea ao redor de implantes marginais variou entre 0 e 2 mm (média 0,64 ± 0,60 mm). Todos os pacientes responderam a um questionário e foram obtidos resultados satisfatórios ao longo do tempo. Os autores concluíram que esta forma de tratamento pode alcançar bons resultados em longo prazo se os pacientes forem cuidadosamente selecionados, uma vez que os mesmos têm um papel fundamental na manutenção do trabalho, sendo indispensável à realização de acompanhamento para a obtenção de resultados satisfatórios.
4.5 Estudos de elementos finitos
VERRI et al. (2007) com o objetivo de avaliar a influência do comprimento e diâmetro do implante que atua como apoio de uma sela distal de uma PPRIS, realizaram um estudo de elementos finitos, onde seis modelos de hemi-arcos mandibulares foram projetados com a presença do canino e primeiro pré-molar inferior esquerdo, com as seguintes diferenças:
MODELO A Sem PPR
MODELO B Somente PPR
MODELO C PPRIS e implante de 3,75 x 7.00 mm
MODELO D PPRIS e implante de 3,75 x13.00mm
MODELO E PPRIS e implante de 5.00 X 7.00mm
MODELO F PPRIS de 5 x13.00mm
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Figura 7: (1) Modelo E após gerada malha de elementos finitos. (2) Mapa de tensão do osso esponjoso no modelo A. (3) Mapa de tensão do osso esponjoso no modelo B. (4) Mapa de tensão do osso esponjoso no modelo C. (5) Mapa de tensão do osso esponjoso no modelo D. (6) Mapa de tensão do osso esponjoso do modelo F. (Fonte: Verri et al., 2007.)
Estes modelos foram criados com o ajuda de AutoCAD 2000 (Autodesk, Inc., San Rafael, CA) e interpretados por análise de elementos finitos com ANSYS 5.4 (SwansonAnalysis Systems, Houston, PA). As cargas aplicadas foram de 50 N verticalmente em cada ponta de cúspide. Foi constatado que a presença da PPR sobrecarrega o dente de apoio e outras estruturas. Os autores concluíram que a introdução dos implantes reduziram as tensões, principalmente nas extremidades edêntulas. Tanto o comprimento quanto o diâmetro, tenderam a reduzir as tensões quando tiveram suas dimensões aumentadas. O aumento no comprimento do implante influenciou de forma significativa na diminuição do deslocamento da tensão nos valores de vonMises. O aumento do diâmetro também influenciou de forma
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significativa na diminuição dos valores de tensão de vonMises, porém não influenciaram nos valores de deslocamento. De acordo com os resultados deste estudo, usar um implante com o maior diâmetro e comprimento possível na associação com PPRIS é a escolha mais adequada.
VERRI et al. (2006) realizaram um trabalho para avaliar a distribuição das tensões em casos de prótese parcial removível convencional em classe I de Kennedy mandibular e em associação com implante osseointegrado. Utilizando o método dos elementos finitos foram elaborados 4 modelos, sob aspecto sagital, simulando hemi- arcos parcialmente edentados de extremidade livre, com periodonto de suporte e de proteção, distância biológica (crista alveolar, junção cemento/esmalte, inserção conjuntiva), altura óssea mandibular e espessura da estrutura metálica de CrCo constantes através de montagem em AutoCAD 2000. Os materiais envolvidos no estudo foram considerados homogêneos, isotrópicos, linearmente elásticos, e assumidos em estado plano de tensão. Os resultados foram obtidos através de mapas de deslocamento, com unidades em mm e mapas de tensão de vonMises, com unidades em MPa. Os mapas de deslocamento mostraram valores máximos próximos entre os modelos. Os resultados dos modelos demonstraram que a distribuição da tendência de movimento foi similar, com uma maior área de deslocamento na região da resina acrílica, diminuindo a tendência até a base do modelo. A introdução da placa distal mostrou uma menor tendência à intrusão do dente suporte e uma maior tendência de intrusão da PPR ocasionada pela liberdade de movimento da placa distal, o que pode ser observado na região próxima ao dente suporte, nasua distal.
CUNHA et al. (2008), avaliaram a melhor localização de um implante, por meio da distribuição de tensões e estrutura de suporte no deslocamento de uma extensão distal em uma PPRIS com um implante de 10,0 mm X 3,75 mm, servindo de abutment para a base da prótese. Para o estudo foram avaliados cinco modelos em corte sagital sendo representados por:
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MODELO A
Hemi-arco contendo um canino (#33) e rebordo alveolar distal sem prótese;
MODELO B
Semelhante ao modelo A, mas com uma PPR para substituir os dentes ausentes;
MODELO C
Semelhante ao modelo A, mas com uma PPRIS e um implante na região mais distal a base de prótese;
MODELO D
Semelhante ao modelo C, com o implante na região central a base da prótese;
MODELO E
Semelhante ao modelo C, com um implante na região mesial a base e distal ao dente;
Tabela 2: Descreve modelos projetados em AutoCad 2000 para análise do estudo.
Figura 8: Mapa de deslocamento Geral de vonMises. (A); Modelo sem prótese parcial removível (PPR) e implante. (B); Modelo apena com a PPR. (C), Modelo com PPRIS e implante em na região do elemento “37”. (D); Modelo com PPRIS e implante em na região do elemento “36”. (E); Modelo com PPRIS e implante em na região do elemento “35”. (Fonte: Cunha et al., 2008.) Com a ajuda de um programa ANSYS 8.0 para análise de elementos finitos, os modelos foram carregados com forças estritamente verticais de 50 N em cada ponta da cúspide. Deslocamentos e mapas de vonMises foram traçados para a visualização dos resultados demonstrados (figura 8).
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Figura 9: Mapas tensão do osso esponjoso. (A); Modelo sem prótese parcial removível (PPR) e implante. (B); Modelo apenas com PPR .(C); Modelo com PPRIS e implante na região do elemento “37”. (D); Modelo com PPRIS e implante em na região do elemento “36”. (E); Modelo com PPRIS e implante na região do elemento “35”. Fonte: (Cunha et al., 2008.)
Os dados demonstraram que a PPRIS obteve uma tendência menor à intrusão em todas as situações demonstradas e que a aproximação do implante na direção do dente de apoio beneficiou a distribuição das tensões. Os autores concluíram que no modelo (MD) em que o implante foi posicionado na região central observou-se a menor tendência ao deslocamento comparado aos outros modelos e que o modelo (ME) demonstrou um maior alívio em relação à exigência do dente pilar (33); influenciando de modo positivo a distribuição das tensões nas estruturas analisadas. Estes modelos foram criados com o ajuda de AutoCAD 2000 (Autodesk, Inc., San Rafael, CA) e interpretados por análise de elementos finitos com ANSYS 5.4 (SwansonAnalysis Systems, Houston, PA). As cargas aplicadas foram de 50 N verticalmente em cada ponta de cúspide. Foi constatado que a presença da PPR sobrecarrega o dente de apoio e outras estruturas.
SHAHMIRI et al. (2014) analisaram o efeito da força oclusal na PPRIS por meio da análise de elementos finitos. Um scanner de varredura foi usado para extrair os dados geométricos de uma mandíbula parcialmente desdentada. Foi feita a
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simulação de um implante (4.8mm X 12 mm STRAUMAN), as raízes dos dentes e ligamentos periodontais foram modelados, utilizando uma combinação de engenharia reversa e modelagem sólida. O modelo incorporou uma PPRIS e foi carregado com forças bilaterais padronizadas. Uma pressão uniforme foi aplicada na superfície oclusal de modo a gerar uma força líquida equivalente a 120 N, tanto no lado esquerdo, quando no direito da prótese. Houve a utilização de um programa de análise de elementos finitos, ANSYS Workbench, para analisar o estresse e a distribuição das tensões em PPRIS. A avaliação das tensões máximas foi significativamente alta para a estrutura metálica, quando comparada com a superfície da resina acrílica. Dentro das limitações do estudo, os autores verificaram que a mudança no direcionamento da força oclusal, modificou a distribuição das tensões na estrutura metálica e na base da estrutura acrílica.
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