Na terceira etapa foi desenvolvida análise de delineamento ecológico e longitudinal com uso de dados secundários do PMAQ, do 1o (2012) e 3o (2018) ciclos, e dados demográficos, socioeconômicos e de disponibilidade de serviços de AB.
Para a análise realizada nesta etapa, assim como na segunda etapa, foi selecionado o subconjunto das mesmas equipes que participaram tanto do 1o quanto do 3o ciclo do programa e foram consideradas apenas as 39 variáveis concernentes às equipes.
Foi realizada análise multivariada para estimar fatores associados à qualidade da AB com a aplicação de modelo de regressão linear. A variável dependente foi construída a partir da aglutinação dos resultados encontrados para as 39 variáveis selecionadas, que passaram a constituir o Índice de Qualidade Geral da Atenção Básica (IQGAB). O desenvolvimento de índices facilita a expressão sintetizada de uma dada situação observada empiricamente, na medida em que eles procuram traduzir numericamente determinados aspectos da realidade em relação a parâmetros teóricos e conceitualmente orientados80.
Todas as variáveis foram dicotomizadas e para cada uma delas foi atribuído peso determinado a partir de um fator de relevância estabelecido a partir da consulta com 20 especialistas na temática, distribuídos igualmente entre pesquisadores vinculados a instituições de ensino e pesquisa, gestores (federais, estaduais e municipais) e profissionais que atuam em UBS, que foram convidados a atribuir valor de 1 a 3 (fator de relevância) para cada variável (1 menor e 3 maior relevância relativa). Foi obtido o retorno de 13 especialistas e o fator de relevância de cada variável foi estipulado a partir da mediana das indicações apontadas (tabela 6).
Para a formulação do IQGAB optou-se por um índice com variação entre 0 e 1, sendo que, quanto mais próximo de 1, maior a qualidade geral dos serviços de AB avaliados. As 3 dimensões receberam pesos equivalentes (0,333), e para cada variável no interior das dimensões foram atribuídos pesos relativos ao fator de relevância atribuído a elas, expresso pela seguinte equação:
𝐼𝑄𝐺𝐴𝐵 = ∑ 𝑃𝐹𝑖 × 𝑃𝑟𝑖 39
𝑖=1
, onde PF é a ponderação final da variável i e Pr é o parâmetro da variável i, que quando atendido recebeu valor igual a 1 e quando não atendido recebeu valor igual a 0. 𝑃𝐹𝑗 = 𝐹𝑅𝑘 ∑𝑚𝑘=1𝐹𝑅𝑘 3
, onde FR é o fator de relevância atribuído a cada variável, j representa a dimensão (acesso; integralidade; e coordenação do cuidado) e k varia de 1 até o total de variáveis de cada dimensão.
Tabela 6. Variáveis selecionadas para a composição do Índice de Qualidade Geral da
Atenção Básica (IQGAB) e peso relativo para cada variável.
Dimensão Variável Fator de
Relevância Peso Atribuído
Acesso e acolhimento à
demanda espontânea
Porta de entrada adaptada para cadeira de rodas 3 0,02174 Corredores adaptados para cadeira de rodas 3 0,02174 Portas internas adaptadas para cadeira de rodas 3 0,02174 Acolhimento à demanda espontânea implantado 3 0,02174 Realiza acolhimento à demanda espontânea ao
menos 5 dias por semana 3 0,02174
Realiza acolhimento à demanda espontânea ao
menos 2 turnos por dia 3 0,02174
Possui protocolo para acolhimento à demanda
espontânea/urgência 2 0,01449
Realiza atendimento de urgência e emergência 3 0,02174 Funciona 5 ou mais dias da semana 3 0,02174 Funciona ao menos 2 turnos por dia 3 0,02174 Funciona no horário do almoço (12h às 14h) 2 0,01449 Realiza agendamento quando não precisa
Realiza renovação de receitas para usuários de
cuidado continuado sem consulta médica 3 0,02174 Existe espaço na agenda para que o usuário
possa buscar e mostrar resultados de exames 3 0,02174 Tempo médio de espera para primeira consulta de
usuários com hipertensão (até 7 dias) 3 0,02174 Tempo médio de espera para primeira consulta de
usuários com diabetes (até 7 dias) 3 0,02174
Integralidade do cuidado e abrangência da oferta de serviços
Oferta ações programadas para grupos
populacionais prioritários 3 0,04348
Desenvolve ações de promoção e prevenção 3 0,04348 Realiza coleta de material para exames
laboratoriais 2 0,02899
Realiza procedimentos e pequenas cirurgias 3 0,04348 Realiza procedimentos básicos de saúde bucal 3 0,04348 Realiza visitas domiciliares de acordo com risco e
vulnerabilidade 3 0,04348
Recebe apoio do Núcleo Ampliado de Saúde da
Família e Atenção Básica (NASF) 2 0,02899
Oferece práticas integrativas e complementares 2 0,02899
Realiza atividades nas escolas 2 0,02899
Coordenação do cuidado e integração dos serviços de AB com
a RAS
Recebe apoio de outros profissionais da rede para auxiliar na resolução de casos considerados complexos
3 0,02564
Central de regulação disponível para
encaminhamentos para outros pontos de atenção 3 0,02564 Centrais de marcação disponíveis 3 0,02564 Em caso de necessidade de encaminhamento
para consulta especializada, o usuário sai da UBS com consulta agendada
3 0,02564
Acesso a exames para pessoas com hipertensão
arterial sistêmica e diabetes mellitus 3 0,02564 Acesso a exames para gestantes em
acompanhamento de pré-natal 3 0,02564
Referências e fluxos definidos para o atendimento
de usuários na rede de atenção à saúde 3 0,02564 Organiza os encaminhamentos das gestantes
com base na avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade
3 0,02564
Programa consultas e exames de pessoas com hipertensão e/ou diabetes em função de estratificação dos casos e elementos da gestão do cuidado
Coordena e acompanha a fila de espera de pessoas com hipertensão e/ou diabetes encaminhadas
2 0,01709
Utiliza prontuário eletrônico 3 0,02564
Existe fluxo de comunicação entre a atenção
básica e outros pontos da rede institucionalizado 3 0,02564 Profissionais da atenção básica entram em
contato com especialistas para trocar informações sobre usuários encaminhados
2 0,01709
Especialistas entram em contato com profissionais da atenção básica para trocar informações sobre usuários encaminhados
2 0,01709
Como variáveis explicativas foram incorporadas ao modelo elementos temporais, características de contexto, e de disponibilidade e organização da AB nos municípios. O ano da avaliação externa do PMAQ foi incluído como fator de mensuração da variação observada na qualidade geral das equipes no intervalo pesquisado. Os efeitos de contexto demográfico e socioeconômico foram medidos por meio da população municipal estimada para 2012 e 2018, pelo IBGE, região, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) 2010 e renda familiar média dos usuários. Por seu turno, as variáveis independentes relacionadas ao acesso e organização da AB foram a cobertura municipal pela ESF, o número de equipes que atuam na UBS, o número de pessoas cadastradas por equipe, a utilização de critérios de risco e vulnerabilidade na definição da área de abrangência das equipes e a existência de população descoberta no entorno do território da área de abrangência das equipes, que acessam seus serviços.
Para a análise de regressão, inicialmente, realizou-se a análise de regressão simples, com propósito de identificar associações entre o IQGAB e as variáveis independentes selecionadas. Essa etapa considerou o nível de significância com valor de p < 0,20 para considerar que a variável seria elegível para a análise de regressão múltipla. Correlações entre as variáveis independentes foi analisada por meio das estimativas de correlações de Pearson e Spearman. A especificação do modelo de regressão final considerou como significativas estatisticamente as variáveis com valor de p < 0,05.