Etapa Planeamento

Na Figura 5.1 encontra-se o gráfico com a duração dos principais procedimentos técnicos e clínicos da etapa Planeamento do parceiro clínico, que de seguida irá ser discutido, detalhadamente.

Figura 5.1 Comparação da duração dos principais procedimentos técnicos e clínicos da etapa do

Planeamento dos workflows do parceiro clínico.

No parceiro clínico a imobilização da mama e da próstata fazem-se com recurso a acessórios de imobilização, enquanto para a neoplasia da C&P se recorre a um sistema de imobilização complexa ---- máscara de imobilização termoplástica. Consequentemente, o workflow de C&P envolve a realização de uma actividade extra ---- ‘‘Realização da máscara termoplásticas de imobilização’’. Apesar desta actividade ser em tudo semelhante nas duas técnicas de RT, o material termoplástico utilizado na IMRT caracteriza-se por ter um período de secagem superior, o que justifica o aumento de 2 minutos. 15 15 120 505 25 20 180 100 23 30 180 205 30 24 17 15 190 995 19 236 0 200 400 600 800 1000 Máscara de Imobilização Aquisição de Imagens CT Contorno Dosimetria Clínica Simulação Verificação do planeamento Verificação do planeamento individual T e m p o (m inu to s)

Duração dos principais procedimentos da etapa Planeamento dos

workflowsdo parceiro clínico

Workflow 3D-CRT C&P Workflow 3D-CRT Próstata Workflow 3D-CRT Mama Workflow IMRT C&P

Na actividade ‘‘Aquisição de Imagens CT’’ teve-se em consideração que o tempo de posicionamento do doente foi igual ao atribuído à actividade ‘‘Posicionamento’’ da etapa ‘‘Tratamento’’. De acordo com a metodologia adoptada na imobilização, o posicionamento da C&P é o mais rápido com 4 minutos, seguido do posicionamento da próstata com 5 minutos e por último, com 10 minutos, a mama.

De ressalvar ainda, que o workflow IMRT possui a actividade correspondente à aquisição MRI. Contudo esta não foi contabilizada nos modelos pois, por motivos de logística, esta não é realizada com os RH do Serviço de Radioterapia.

Para os clínicos o grande desafio na técnica IMRT é a delimitação dos volumes-alvo a irradiar e os OAR a proteger. Esta actividade está directamente dependente da experiência do profissional de saúde [50], assim como do programa utilizado [54]. Na análise dos workflows da C&P, constatou-se que, a definição do contorno da IMRT implicou um aumento de 25% em relação à técnica conformacional (2horas CRT vs. 2.5horas IMRT), essencialmente, devido ao elevado número de estruturas a proteger que existe neste tipo de planeamentos. Esta diferença não é muito significativa porque no serviço em estudo já estão protocoladas as delineações do GTV, PTV, CTV e OARs na técnica conformacional, todos os volumes que são necessários serem delineados na técnica de IMRT.

O tempo de planeamento é bastante relativo, pois tanto depende da experiência do operador, como da complexidade do caso de estudo. Quanto maior o número de estruturas de risco em redor do tumor, bem como menor a sua distância ao PVT, maior a complexidade e, consequentemente, o tempo do planeamento. Das patologias em estudo (utilizando a técnica conformacional), a C&P é aquela que requer mais tempo de planeamento directo, 8 horas, comparativamente, com as 3 horas e 1.5 horas, da mama e próstata respectivamente. A modalidade de IMRT, como seria de expectável, é a que envolve um tempo de planeamento superior, com uma duração média de 16 horas, devido à exigência do planeamento inverso.

A neoplasia da mama tem um tempo de planeamento muito variável, pois apesar de não ter tantas estruturas de risco adjacentes, como a patologia da C&P, devido à sua localização apenas permite a utilização de campos tangenciais. Os movimentos respiratórios exigem, ainda, uma grande margem de segurança no planeamento e por vezes devido à proximidade dos órgãos de risco os planeamentos podem-se tornar complexos e demorados.

O tempo de planeamento requerido para a neoplasia de C&P no parceiro clínico é superior em 3 horas, ao relatado por Murthy et al. [50] (abordado na secção 3.4) recorrendo à técnica 3D-CRT. Tal justifica-se pois a técnica adoptada pelo parceiro

clínico é uma melhoria da técnica convencional. A nova técnica, também conhecida por ‘‘IMRT com planeamento directo’’, foi introduzida como etapa prévia à aplicação clínica do IMRT, portanto esta envolve em média 5-6 direcções, 20-30 campos de irradiação com fotões e, aproximadamente 3 segmentos, sendo a sua complexidade é superior aos 7-9 campos coplanares utilizados por Murthy et al.. A exigência do planeamento desta técnica, analogamente com a CRT tradicional exige no parceiro clínico que seja o físico médico a realizar o planeamento directo ao invés do técnico dosimetrista.

Das patologias em estudo, a simulação convencional é exclusiva dos planeamentos da mama. Esta opção do parceiro clínico em realizar simulação convencional prende-se com o facto de a maioria dos tratamentos serem realizados no LINAC mais antigo, o Clinac. Apesar de este equipamento possuir EPID, não se afigura relevante a utilização deste último uma vez que, pela sua baixa qualidade, não se adequa correctamente aos posicionamentos mais problemáticos como é o caso das mamas volumosas

A ‘‘Verificação do Planeamento’’, como já foi referido na secção 3.1.7, é uma actividade comum às duas modalidades de RT. A duração da mesma depende, essencialmente, do número de campos de cada tratamento. Quanto maior o número de campos de um tratamento, maior o tempo dispendido na confirmação das MUs.

Como referido na secção 3.1.7, a principal diferença entre os workflows CRT e IMRT, consiste na ‘‘Verificação do planeamento individual’’. De acordo com Palta et al. [42] a verificação do planeamento individual para cada doente, procedimento de QA específico da IMRT, requer em média 200 horas para 40 doentes, o que equivale a 5 horas/doente. O tempo dispendido no parceiro clínico para este processo é de aproximadamente de 4.5 horas.