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RESUMO
Objetivos: Analisar a associação entre tabagismo e variáveis sócio demográficas, epidemiológicas e clínicas de pacientes com TB pulmonar encaminhados ao Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Cassiano Moraes. Metodologia: Estudo descritivo analítico de corte transversal. Foi realizado no Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes. A pesquisa foi realizada com analise de fichas de pacientes participantes de uma pesquisa multicêntrica, somente com pacientes de Vitória-ES, sendo o único polo no Brasil. Atendidos no Centro de Pesquisas Clínicas nos anos de 2003 a 2006. Resultados: Foram analisados fichas de 537 pacientes. Destes 225 (41,9%) eram não fumantes, 183 (34,1%) fumantes e 129 (24%) ex-fumantes. O sexo masculino foi o mais prevalente entre todos os grupos, sendo que entre os não fumantes eram 58,7% (132), entre os fumantes 73,2% (134) e entre ex- fumantes 66,7% (86). A maioria dos pacientes atendidos não possuiam nenhuma escolaridade. A presença de tosse, entre os não fumantes foi de 175 (78,1%) pessoas, já em fumantes foi 165 (90,2%) e no grupo de ex-fumantes 109 (84,5). A presença de escarro purulento, entre os não fumantes foi de 122 (54,2%) fumantes 142 (77,6%) e ex-fumantes 82 (63,6%). Quando analisado a ingestão de bebida alcoólica entre não fumantes eram 24 (10,7%), em fumantes 62 (33,9%) e em ex-fumantes 18 (14%) pacientes. A mediana em anos de tabagismo foi de 20 (IIQ: 20) entre fumantes, ex-fumantes 12 (IIQ:15). Em relação ao número de cigarros fumados por dia entre fumantes a mediana foi de 20 cigarros/dia (IIQ: 10), nos ex-fumantes de 10 cigarros/dia (IIQ: 16). Quanto a lesões cavitárias, não fumantes eram 110 (49,1%), fumantes 94 (51,9%) e ex-fumantes 79 (61,2%). Conclusão: Este estudo confirmou que há diferenças entre pacientes que possuem histórico de tabagismo e aqueles que nunca fumaram, principalmente no tempo de aparecimento dos sinais e sintomas clínicos comuns da TB, podendo se tornar um fator confundidor na detecção de casos da TB retardando o diagnóstico.
Abstract
Objectives: To assess the association between smoking and socio demographic, epidemiological and clinical characteristics of patients with pulmonary TB referred to the Clinical Research Center of the Hospital Cassiano Moraes. Methods: A descriptive cross-sectional analytical. Was conducted at the University Hospital Cassiano Antonio de Moraes. The research included patients with confirmed pulmonary Tuberculosis (TB), entered into the Centro de Pesquisa Clínica(CPC) in the city of Vitoria, Espirito Santo, in the years 2003 to 2006. Results: We analyzed records of 537 patients. Of these 225 (41.9%) were nonsmokers, 183 (34.1%) smokers and 129 (24%) were former smokers. The male was the most prevalent among all groups, and among non-smokers were 132 (58.7%) among 134 smokers (73.2%) and among ex-smokers 86 (66.7%). Most patients treated had not studied. The presence of cough, among non-smokers was 175 (78.1%) people, as in smokers was 165 (90.2%) and the group of 109 former smokers (84.5). The presence of purulent sputum, among non-smokers was 122 (54.2%) smokers 142 (77.6%) and 82 former smokers (63.6%). The use of alcohol among non-smokers was 24 (10.7%) in 62 smokers (33.9%) former smokers and 18 (14%). The median years of smoking was 20 (IIQ: 20) among smokers, former smokers, 12 (IIQ: 15). The number of cigarettes smoked per day among smokers the median was 20 cigarettes / day (IIQ: 10) in ex-smokers of 10 cigarettes / day (IIQ: 16). For cavitary lesions, 110 were nonsmokers (49.1%), 94 smokers (51.9%) and 79 former smokers (61.2%). Conclusion: This study confirmed that there are differences between patients who have a history of smoking and those who never smoked, especially in time of appearance of common signs and symptoms of TB, may become a confounding factor in TB case detection delaying diagnosis
Introdução
Causa de um quarto de todas as mortes evitáveis, a Tuberculose (TB) é a segunda maior causa de mortes por doenças infecciosas no mundo depois do HIV (DYE, 2003). Um terço da população mundial está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis (MTB), que é o agente causador da TB (OMS, 1995). Após 100 anos da descoberta do bacilo, mesmo com tratamento de comprovada eficácia, a tuberculose é reconhecida como emergência global pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2010).
Dentre os fatores associados à doença, evidências epidemiológicas garantem que nos últimos 50 anos o ato de fumar ou ser fumante mostrou-se como um fator de risco para TB e para desenvolvimento da TB pulmonar (ALTET- GOMES et al, 2005). Ainda em 1956 Doll e Hill (DOLL E HILL, 1956) relataram que a relação entre fumar e a mortalidade por tuberculose pulmonar era distinta, mas por ser uma doença tão influenciada por fatores sociais necessitava de mais dados para justiçar a relação entre causa e efeito.
Em um estudo de corte transversal conduzido na China, foi demonstrado que fumantes tinham uma maior probabilidade de desenvolver TB ativa que não fumantes que este fato estava relacionado com o número de cigarros fumados por dia (YU, HSEH, 1988). Bothamley (2005) descreveu as relações estatísticas encontrada em estudos podem ter influência de fatores de confusão, como o uso de álcool, ou fatores socioeconômicos.
Em 2007, foi realizada uma revisão sistemática pela OMS, União Internacional Contra Tuberculose, Doenças Pulmonares (The Union) que confirmou a associação entre o uso do tabaco e TB infecção, TB doença, recidiva da TB e mortalidade pela doença e concluiu ainda que esses resultados foram independente dos efeitos causados pelo uso do álcool, status sócio econômico e um grande número de outros fatores potencialmente associados.
Diante do exposto, esse trabalho tem por objetivo analisar a associação entre tabagismo e variáveis sócio demográficas, epidemiológicas e clínicas de pacientes arrolados em um estudo de coorte com TB pulmonar na Região Metropolitana de Vitória-ES.
Metodologia
Trata-se de um estudo de corte transversal. O local de estudo foi o Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – HUCAM. A população deste estudo foi constituída por pacientes, participantes de uma pesquisa multicêntrica realizada no município de Vitória atendidas no Centro de Pesquisas Clínicas (CPC) localizado no Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes município de Vitória (HUCAM/UFES) entre os anos de 2003 a 2006, que participaram do protocolo de pesquisa de tratamento da tuberculose intitulado: "Estudo prospectivo, multicêntrico, controlado, randomizado, para a avaliação de esquema encurtado do tratamento padrão da tuberculose de 6 meses para 4 meses, em pacientes HIV negativos, infectados com cepas sensíveis às drogas, sem doença cavitária e com cultura negativa no segundo mês de tratamento" (JHONSON et al, 2009). Os dados foram analisados de acordo com as informações obtidas por meio dos formulários de relatório de casos.
Nesse referido protocolo de pesquisa, foram selecionados para participar do estudo pacientes HIV negativos, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 60 anos, com diagnóstico recente de tuberculose pulmonar não cavitária, baciloscopia positiva ou negativa e cultura de escarro positiva. Após o diagnóstico inicial, os pacientes iniciaram o tratamento diário com o esquema RHZE por dois meses, seguido do uso diário do esquema rifampicina+isoniazida (RH) por mais 4 meses (esquema 2RHZE/4RH). Pelo menos cinco das sete doses semanais foram administradas através de tratamento supervisionado. Aqueles pacientes que não eram contemplados pelos critérios de inclusão eram encaminhados às Unidades de Saúde de
referência para manter o tratamento convencional por meio do SUS (Sistema Único de Saúde).
.
Os dados laboratoriais (baciloscopia e cultura para micobactérias) foram obtidos diretamente no Laboratório de Micobacteriologia do Núcleo de Doenças Infecciosas da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).
Foram analisadas fichas de 537 pacientes atendidos em Vitória com confirmação bacteriológica para TB, após isso os pacientes foram agrupados em três grupos: não fumantes, fumantes e ex- fumantes.
As variáveis usadas para análise dos dados foram agrupadas em aspectos sócios- demográfico epidemiológico e clínico, e são representadas por: idade, sexo, estado civil, grau de escolaridade, lugar de residência, baciloscopia, cultura, se apresentava lesões cavitárias, febre, tosse, dor no peito, perda de apetite, perda de peso, produz escarro, escarro purulento, hemoptise, falta de ar ao esforço (todas essas variáveis de sintomas eram acompanhadas pelo número de dias que apresentavam os mesmos), comunicante, tabagismo, quantos anos de tabagismo, número médio de consumo de cigarros por dia, se consome bebida alcoólica, com que freqüência e onde consome bebida alcoólica.
Os dados analisados foram feitos de forma descritiva das variáveis do estudo. Para as variáveis qualitativas foram calculadas as tabelas de freqüência absoluta, relativa (%) e relativa válida (retirando-se os dados sem informação). Para as variáveis quantitativas, foram calculadas as estatísticas, mediana e intervalo inter-quartílico (quartil 3 – quartil 1). Foi utilizado o programa SPSS, versão 15.0.
Foram medidas as associações entre as variáveis estudadas e o tabagismo. Para as variáveis qualitativas, foram calculados os testes qui-quadrado e para as variáveis quantitativas, foi calculado o teste não paramétrico de Kruskal-
Wallis (todas as variáveis quantitativas não possuíam distribuição gaussiana), para o fator tabagismo. O nível de significância adotado foi de 5%.
Como para a realização deste estudo foram utilizados somente dados secundários, nenhuma intervenção foi realizada diretamente com os sujeitos da pesquisa. O estudo encontra-se em consonância com as determinações éticas previstas na resolução 196/96 do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Recebendo aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) sob o numero 068/08.
RESULTADOS
O grupo de não fumantes 225 (41,9%) pacientes, o de fumantes 183 (34,1%) e o de ex-fumantes 129 (24%). Na análise do perfil sócio demográfico dos pacientes, o sexo masculino foi mais prevalente entre todos os grupos, esses dados foram significantes estatisticamente.
Quanto à situação conjugal, em não fumantes 103 (46,6%) relataram ser solteiros. Entre fumantes e ex-fumantes ter parceiro fixo, foram 78 (43,1%) e 59 (46,1%) pessoas respectivamente Nos três grupos os pacientes tinham algum tipo de vínculo empregatício sendo que entre não fumantes, fumantes e ex- fumantes respectivamente foi de 157 (69,8%), 112 (61,2%), 87 (67,4%) pessoas. Em relação ao nível de escolaridade, os três grupos relataram nunca ter estudado, sendo os não fumantes 83 (36,9%) os fumantes 99 (54,1%) e os ex-fumantes 71 (55%). A mediana da idade nos três grupos foi entre 28 e 34 anos(Tabela 1).
Analisamos a presença de alguns sintomas que foram mencionados por pacientes com TB. Verificamos diferença estatística ao analisar a presença de tosse, assim como a quantidade de dias que o paciente teria a mesma. Em relação a presença , a tosse estava presente na maioria dos três grupos, sendo no grupo de não fumantes 175 (78,1%) pessoas, já entre os fumantes 165
(90,2%) e ex-fumantes 109 (84,5%) (p= 0,005). E o tempo que este sintoma esteve presente, a mediana nos três grupos foi maior que 60 dias (p= 0,029).
As seguintes variáveis apresentaram-se estatisticamente significantes como: à presença de escarro (p= 0,000) sendo que entre os não fumantes 156 (69,3%) pessoas relataram ter esse sintoma, em fumantes foi de 166 (90,7%) e em ex- fumantes 103 (79,8%). Quando analisado a mediana dos dias em que este sintoma esteve presente, sendo entre os não fumantes foi de 45 dias (p=0,000) (IIQ:70), fumantes foi de 60 dias (IIQ: 90), e ex-fumantes foi de 45 dias (IIQ: 60). Quanto à presença de escarro purulento, entre não fumantes 122 (54,2%) pessoas, entre fumantes 142 (77,6%) entre os ex-fumantes 82 (63,6%) (p=0,000). A mediana entre os não fumantes foi de 45 dias (IIQ:70), fumantes 60 dias (IIQ:90) e Ex-fumantes 45 dias (IIQ:60) (p= 0,002).
As variáveis que não apresentaram significância estatística entre os três grupos foram: Dor no peito entre fumantes foi de 141 (62,9%), fumantes 120 (65,6%), e ex-fumantes de 88 (68,2%) (p=0,598), em relação a mediana de dias com este sintoma, não fumantes foi de 45 dias (IIQ:70), entre fumantes foi de 60 dias (IIQ:90) e ex-fumantes 60 dias (IIQ:76) (p=0,060). A dispnéia entre os não fumantes foi de 106 (47,3%) pacientes, entre fumantes 78 (42,6%) e entre ex- fumantes 57 (44,2%) (p=0,625). A mediana de dias encontrada foi de 30 (IIQ: 70) em não fumantes, de 90 (IIQ:100) em fumantes e de 60 (IIQ:91) em ex- fumantes (p= 0,001). Quanto à presença de hemoptise, entre os não fumantes foi de 67 (29,8%) pacientes, entre fumantes 49 (26,8%) e entre ex-fumantes 43 (33,3%) (p=0,457). A mediana de dias encontrada deste sintoma foi de 3 (IIQ:12) em não fumantes, de 3 (IIQ:14) em fumantes e de 20 (IIQ: 59) em ex- fumantes (Tabela 2 e Tabela 3).
A analise dos três grupos de pacientes mostrou que a maioria não ingeria bebidas alcoólicas, estes dados mostraram-se estatisticamente significante (p=0,000). Entre aqueles que relataram ingerir bebidas alcoólicas, o bar foi o local mais comum entre os três grupos esse dado não apresentou diferença estatística (p=0,504). Foi analisado o consumo do tabaco entre os pacientes verificou-se significância estatística quando questionado a quantidade de anos
de tabagismo, entre fumantes a mediana foi de 20 anos (IIQ:20) e ex-fumantes 12 anos (IIQ:15), e também em relação da quantidade média de cigarros fumados por dia, entre grupo de fumantes a mediana foi de 20 cigarros/dia (IIQ:10), e entre ex-fumantes foi de 10 cigarros/dia (IIQ:16) (p=0,005) (Tabela 4).
A presença de lesões cavitárias esteve presente em 110 (49,1%) não fumantes, 94 (51,9%) fumantes e 79 (61,2%) ex-fumantes (p=0,084). Foi pesquisado contato com paciente portador de TB, nos três grupos a maioria revelou não ter tido contato (p=0,079) (Tabela 5).
A presença de comorbidades associadas a TB, foi investigada e somente 9 (1,7%) pacientes apresentavam hipertensão arterial sistêmica, 5 (0,9%) pacientes com diabetes e somente 1 (0,2%) paciente com hepatite.
DISCUSSÃO
O tabagismo aumenta o risco do aparecimento de diversas infecções sejam elas virais ou bacterianas, por um mecanismo ainda pouco conhecido em que ocorre uma troca das estruturas no epitélio respiratório e uma diminuição da resposta imunitária (ARCAVI E BENOWITZ, 2004). Esse mecanismo na TB aumenta o risco da infecção se tornar doença, assim como condiciona aparecimento de formas mais graves (LEUNG et al, 2003).
Estudos que investigam a associação entre o hábito de fumar e TB têm sido publicados desde 1918 (WEBB,1918). Lin em 2007, após a realização de uma revisão sistemática e meta analise concluiu que a exposição ao tabagismo está associada com a TB, comparado com pessoas que não fumam. Lowe em 1957, em um caso controle estudou a mortalidade por TB na Inglaterra e demonstrou que pacientes com TB tinham mais chances de serem fumantes pesados, comparado aos pacientes do grupo controle, contudo foram encontrados
possíveis fatores de confundimento, o que não validou seu achado. Em nosso estudo foram analisados, 537 pacientes com TB, sendo que 58% eram fumantes ou já tinham fumado.
Em nosso estudo sexo masculino foi maioria nos três grupos. O que também foi demonstrado em artigos, como o de Maurya et al 2002, que 87,7% dos pacientes eram do sexo masculino; assim como Altet-Gómez em 2005 relatou maior frequencia no sexo masculino. Nesse estudo a mediana da idade encontrada nos três grupos foi ao encontro de estudos como de Boon e colaboradores em 2005, que o a maioria dos pacientes eram maiores de 25 anos.
No nosso estudo o sexo e a idade se correlacionaram com TB e ao tabagismo, isso se deve principalmente, pois a TB acomete mais homens e na faixa etária economicamente ativa (OMS, 2004), assim como uma pesquisa realizada pela VIGITEL 2010, que traça perfil de hábitos que influenciam a saúde do brasileiro, a frequência de fumantes foi de 17,9% no sexo masculino e 12,7% no sexo feminino. Além da faixa etária que mais consume o tabaco industrializado se encontra entre 20 a 64 anos com 34,4% da população brasileira (BRASIL, 2011), o tabaco é a segunda droga mais consumida entre os jovens, no mundo e no Brasil, nos últimos anos investiu–se bastante em campanhas anti-tabagísticas para jovens e adolescentes (BRASIL, 2002).
Quando analisado o estado civil dos pacientes, os três grupos se comportaram de forma diferente, no grupo de não fumantes a maioria dos pacientes eram solteiros, já no grupo de fumantes e ex-fumantes ter parceiro fixo. Em nosso estudo, foi verificado, que a maioria dos pacientes nos três grupos, possuíam vínculo empregatício, já no estudo de Batista e colaboradores em 2008, a maior parte dos pacientes relatou não possuír emprego. Esses dados não mostraram significância estatística na análise. O nível de escolaridade também foi avaliado no estudo de Leung et al 2004, em que os pacientes foram considerados analfabetos, esta relação foi significante.
Esses dados confirmam que a TB é uma doença que atinge principalmente pessoas com nível social mais baixo, isso se deve principalmente a aglomerações em residências, condições insalubres de moradia, entre outros fatores que estão intimamente ligados ao favorecimento da transmissão do bacilo (OMS, 2004).
Leung e colaboradores investigaram 851 pacientes notificados de TB no ano de 2003 em Hong Kong e acharam que fumantes tinham mais tosse, dispnéia, radiografia de pulmão alterada, lesões cavitárias e miliares e escarro positivo, porém tinham menos TB extra-pulmonar comparados aos não fumantes. No estudo de Altet-Gomez (2005) observou-se que fumantes possuíam mais lesões cavitárias e escarro positivo comparado aos não fumantes.
No nosso estudo a tosse, a presença de escarro e o escarro purulento foram mais frequentes entre fumantes e ex-fumantes, sendo que a média de dias com esses sintomas também foi maior comparado aos não fumantes, esses dados mostraram correlações significativas da TB com o tabagismo. A grande frequência do sintoma tosse reforça a indicação da baciloscopia de escarro para todos os indivíduos sintomáticos respiratórios como recomendam o Programa Nacional para o Controle da Tuberculose (BRASIL, 2002).
Sabe-se que os sintomas da TB se confudem com sintomas de fumantes, em nosso estudo isso se confirmou, pois sintomas comuns da TB foram mais prevalentes em pacientes que possuíam histórico de tabagismo. Com isso o paciente com TB que fuma pode levar mais tempo para procurar o serviço de saúde e desconfiar da doença, gerando assim um fator de confundimento entre esses pacientes, levando a uma demora no diagnóstico da TB (OMS, 2007).
Quando analisado a presença de cavitação, a mesma ocorreu de forma diferente nos três grupos, sendo pacientes com história de tabagismo mostraram ter mais cavitação em relação aos não fumantes, porém esses dados não apresentaram significância estatística. Não houve significância também quando analisado o relato de contato com algum portador da TB.
Brown e Campbell (1961), examinando fatores de confundimento entre tabaco e consumo de álcool, concluíram que o álcool tinha uma forte associação com tuberculose. De acordo com a revisão proposta por Chiang 2007, a proporção de fumantes que bebem regularmente é significativamente maior que entre não fumantes. Um estudo feito na Espanha (Altet-Gomez et al, 2005) obteve um achado de que pacientes com TB que fumavam tinha 7.4 vezes mais chances de ser alcoólatra do que pacientes com TB que não fumavam. O nosso estudo mostrou que a maior parte dos pacientes nos três grupos não possuía o hábito de ingerir bebida alcoólica, apesar de significante, quando analisado os pacientes que relaram ingerir bebidas alcoólicas, a maior porcentagem concentrou-se entre fumantes e ex-fumantes.
Adelstein e Rimington, num estudo longitudinal em 1967, concluíram que o risco de aparecimento da TB doença sobe de acordo com o número de cigarros fumados. Para homens o risco encontrado foi de 2.7 para 10 a 19 cigarros fumados por dia e entre mulheres esse risco foi de 1.46 com o mesmo número de cigarros fumados por dia. No nosso estudo, a mediana encontrada entre fumantes foram de 20 cigarros fumados/dia, que se mostrou diretamente relacionado ao aparecimento da TB.
Em um estudo feito nos Estados Unidos a associação entre anos de tabagismo e TB, foi estudada e revelou que pessoas com 20 anos ou mais de tabagismo possuem 2.6 vezes mais chances de ter TB do que aqueles que nunca fumaram (Buskin et al, 1994). Em nosso estudo, a mediana encontrada para fumantes foi a mesma do estudo acima, e essa também mostrou correlação com a TB.
Este estudo contou com algumas limitações, inicialmente se trata de análise de dados secundários e a analise foi realizada por meio das fichas dos pacientes, sendo que estas foram preenchidas por entrevistas, o que pode ter ocorrido um viés de informação, também a seleção da corte é proveniente de uma coorte prospectiva podendo ocorrer o viés de seleção.
Neste estudo as variáveis socioeconômicas e demográficas, mostraram associação entre a TB e o tabagismo. Em relação aos sintomas, aqueles mais
comuns a TB aparecem significativamente em fumantes, mostrando que a pacientes que fumam podem não atribuir os sintomas presente com a TB e com isso pode ocasionar uma demora na procura do serviço de saúde.
Ressaltamos também uma necessidade de investigação mais completa dos próprios profissionais de saúde quando presente os sintomas comuns a TB mesmo entre fumantes, além de uma educação continuada à população, para conhecimento da TB e seus principais sintomas, visando principalmente diminuir esse tempo que o paciente procura o serviço de saúde.
Percebemos também que a carga tabagista está relacionada aos pacientes com TB, isso evidencia uma necessidade de capacitação dos profissionais para lidar com pacientes com TB e que são fumantes, oferecendo-lhes opções e ajuda para cessação deste hábito.