Às 6 horas da manhã do oitavo dia de internamento a doente foi encontrada morta. Não foi realizada autópsia e deste modo desconhece-se o motivo do falecimento.
A análise da evolução clínica e laboratorial até ao último dia de vida revela-nos que a doente recuperou completamente as funções renal e hepática. Do ponto de vista cardiocirculatório, a doente manteve a arritmia mas elevou os níveis de pressão arterial, que eram normais no dia 7 de internamento. Nessa altura continuava com disfunção respiratória e consequente hipoxémia, disfunção cerebral no estado estuporoso, e disfunção hematológica com anemia e trombocitopenia. Hidroelectroliticamente, como já foi discutido, durante o internamento tiveram início e agravaram-se progressivamente hipernatrémia e hipocaliémia.
Tomando em consideração o quadro clínico-laboratorial, serão discutidas seguidamente eventuais causas explicativas de morte nesta doente.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma complicação frequentemente fatal de trombose venosa (TV), sendo uma das causas mais comuns de morte súbita.96,97
A trombose das veias é desencadeada por estase venosa, hipercoagulabilidade e inflamação da parede dos vasos, que em conjunto se denominam tríade de Virchow.98
67
Evidências crescentes sugerem que a TV profunda espontânea e o TEP quase sempre estão relacionados com um estado de hipercoagulabilidade.97 A
este propósito convém relembrar que, como já discutido anteriormente, a sépsis está associada à activação da cascata da coagulação.
São múltiplas as condições que estão relacionadas com TV e TEP. Alguns desses factores de risco estavam presentes nesta doente e incluíam idade avançada, ICC, AVC e imobilização no leito que se prolongou durante uma semana.99
Um estudo realizado em 2000 revela que pacientes institucionalizados não submetidos a cirurgia têm uma probabilidade de padecerem de TV profunda ou TEP cerca de 8 vezes maior que pacientes não institucionalizados. O mesmo estudo afirma que pacientes com doença neurológica com parésia das extremidades têm um risco aumentado de cerca de 3 vezes de tromboembolismo venoso.100 Esta doente encontrava-se hemiparética.
Após a admissão no internamento foi iniciada a administração de Enoxaparina. A terapia anticoagulante utilizada profilaticamente demonstrou reduzir a incidência de TEP.101 No entanto, o facto de estar a ser utilizada nesta
doente não impede que TEP possa ter ocorrido. Acresce o facto de, como já referido, as análises efectuadas mostrarem uma diminuição dos TP e TTPA durante o internamento, e não um aumento como seria expectável tomando em consideração que estava a ser administrada Enoxaparina.102
Assim, pelos motivos avançados, TEP secundário a TV profunda poderá ter causado a morte da doente.
68
A morte cardíaca súbita (MCS) é uma morte inesperada devida a causas cardíacas, ocorrendo num curto período de tempo numa pessoa com doença cardíaca conhecida ou desconhecida, na qual nenhuma condição fatal diagnosticada previamente é aparente.
A maior parte dos casos de MCS está relacionada com arritmias cardíacas e os mecanismos electrofisiológicos mais comuns são as taquiarritmias como a fibrilhação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV).
A fisiopatologia subjacente à MCS envolve a interacção complexa entre factores estruturais e funcionais.103 Factores estruturais incluem doença das
artérias coronárias, cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada, distúrbios inflamatórios ou infiltrativos e anormalidades electrofisiológicas estruturais. Factores funcionais constituem-se como alterações do fluxo sanguíneo coronário, estados de débito cardíaco diminuído, anormalidades metabólicas sistémicas, distúrbios neurofisiológicos e resposta a tóxicos ou fármacos.103
Apesar de um único mecanismo poder não ser suficiente para desencadear MCS, uma combinação de factores pode levar o coração a atingir o limiar de FV ou TV.
A doente deste caso tinha antecedentes de cardiopatia isquémica e de hipertensão, e o Rx mostrava aumento do índice cardio-torácico. Doença aguda das artérias coronárias é causa frequente de MCS provocada por FV e TV104 e mais uma vez é importante referir que existe uma relação próxima entre
69
com sépsis severa105, estado este que pode conduzir a enfarto do miocárdio.106
Existia também bloqueio completo de ramo esquerdo que, raramente, pode levar a bloqueio cardíaco completo.107 Por outro lado, antes do internamento a
doente estava medicada com Digoxina para tratamento de FA e a auscultação durante o internamento revelava arritmia condicente com a irregularidade da resposta ventricular típica de FA.108 À chegada ao SU já estava presente a
arritmia pelo que, supondo que esta estava controlada pela terapêutica, a FA poderá ter sido precipitada pelas infecções.109 Observações indicam que a FA
facilita a indução de arritmias ventriculares.110
Funcionalmente, a doente provavelmente apresentava algum grau de descompensação aguda da ICC crónica, que clinicamente se evidenciava por edema ligeiro, e que se gerou pelos motivos já explicados e porque foi interrompida a terapêutica para a ICC. Os outros factores presentes eram a hipoxémia, a hipocaliémia e a hipocalcémia, todos conhecidos pelas suas propriedades arritmogénicas. Quanto ao uso de fármacos, a hipocaliémia pode também potenciar as arritmias induzidas por digitálicos85, mas a administração
de Digoxina foi interrompida após a chegada ao Hospital. Para além dos fármacos utilizados para terapêutica de problemas cardíacos, outros fármacos, como a Claritromicina utilizada nesta doente, podem prolongar o intervalo QT e assim aumentar o risco de MCS.111 No entanto, a Claritromicina só foi utilizada
entre os 4º e o 6º dias de internamento.
Concluindo, esta doente reunia um conjunto de factores estruturais e funcionais que poderiam conduzi-la a MCS.
70
Como já referido, a doente chegou ao Hospital com AVC isquémico que poderá ter sido desencadeado pelas alterações hematológicas decorrentes do estado séptico, e que só se confirmou radiologicamente ao 4º dia de internamento.
A isquémia provocada por AVC resulta em edema cerebral. O edema cerebral severo está associado a elevação da pressão intracraniana que pode conduzir a herniação cerebral.112,113 ,114
Num estudo publicado em 2001 a taxa de mortalidade 30 dias após AVC isquémico foi de 5.3% e a herniação cerebral causou morte precoce em 52%.115
Assim, progressão de edema cerebral provocado pelo AVC isquémico poderá ter resultado em morte devido a herniação cerebral.
A hemorragia intracerebral (HIC) espontânea define-se como um coágulo sanguíneo que se origina no parênquima cerebral na ausência de trauma ou cirurgia.116 Pode classificar-se em primária ou secundária
dependendo da causa subjacente da hemorragia. A HIC primária deve-se a ruptura espontânea de pequenos vasos danificados por hipertensão arterial ou angiopatia amilóide. A HIC secundária está associada com várias condições congénitas e adquiridas como anomalias vasculares, coagulopatias, tumores e diversas terapias farmacológicas.117
O dano cerebrovascular de pequenas artérias e arteríolas devido a hipertensão crónica é a causa mais significativa de HIC primária.116 A doente
71
tinha antecedentes de hipertensão e teve picos elevados de pressão arterial durante o internamento (Gráfico 1).
Por outro lado, pacientes com coagulopatia, seja ela adquirida ou congénita, também têm um maior risco de HIC.
A terapêutica anticoagulante é um factor de risco bem estabelecido para HIC, especialmente em pacientes idosos.118 Esta doente recebeu Enoxaparina
desde o início do internamento. Ainda assim, como já foi discutido, os TP e TTPA mantiveram-se sempre dentro dos limites da normalidade.
A trombocitopenia, presente durante todo o internamento neste caso, está relacionada com um risco aumentado de hemorragia e pacientes severamente trombocitopénicos com contagens plaquetares inferiores a 50 x 109/L têm um risco de hemorragia 4 a 5 vezes maior que aqueles com
contagens plaquetares superiores, sendo que 88% dos pacientes com HIC têm contagens plaquetares abaixo de 100 x 109/L.119
A sépsis também é um factor que foi associado a HIC não hipertensiva.120
Finalmente, enfarto cerebral passado, cuja sequela neurológica era evidente nesta doente, parece associar-se a risco aumentado de HIC.121
Também poderá pensar-se na possibilidade de transformação hemorrágica do AVC isquémico.
72
O enfarto hemorrágico define-se como um enfarto isquémico em que existe uma área de sangramento no tecido cerebral isquémico, e que pode incluir pequenas hemorragias mas também grandes áreas envolvendo lesões corticais e profundas.122
Ocorre hemorragia numa área de enfarto isquémico quando o sangue extravasa através das paredes dos vasos sanguíneos danificados pela isquémia, situação que requer dano isquémico de severidade e duração suficientes para alterar a integridade e a permeabilidade da parede dos vasos, e reperfusão adequada, directa ou colateral, do tecido isquémico.123
A transformação hemorrágica de AVC isquémico é frequente, 43% no estudo prospectivo de Hornig et al124, e a administração de Heparina, como se
verificou neste caso, aumenta ainda mais a sua probabilidade.125,126
Adicionalmente, a doente recebeu Aspirina até ao dia da ida ao SU. As alterações induzidas pela Aspirina nas plaquetas não podem ser reparadas durante o seu tempo de vida, que é de aproximadamente 8 a 10 dias, e estes efeitos prolongados combinados com o anticoagulante poderão ter potenciado a conversão do AVC isquémico em AVC hemorrágico.127,128
Transformação hemorrágica clinicamente significativa acontece mais frequentemente nos primeiros dias após o início de AVC isquémico. No entanto esta também ocorre mais tarde. O estudo de Hornig et al, referido anteriormente, demonstrou 39% de ocorrências na primeira semana, 54% na segunda semana e 7% na terceira semana, sendo que só se verificou deterioração clínica em 3 pacientes, todos na primeira semana.124
73
A segunda TAC-CE, realizada no 4º dia de internamento, não evidenciava sinais de AVC hemorrágico, mas é possível que um possa ter ocorrido após esta data. O facto de se terem iniciado períodos de apneia na última noite de internamento é sugestivo desta possibilidade.
Em conclusão, antecedentes de hipertensão arterial e de AVC isquémico passado, juntamente com trombocitopenia severa e sépsis, ou alternativamente transformação hemorrágica do AVC isquémico recente, podem ter provocado HIC. Uma grande hemorragia pode aumentar a pressão intracraniana até ao nível da pressão sanguínea e, dependendo da localização do coágulo, isto pode resultar em herniação cerebral, compressão do tronco cerebral e morte.
74
Conclusão
A sépsis é um processo clínico-patológico contínuo que em casos graves pode progredir para sépsis severa e disfunção multi-orgânica.
A doente deste caso desenvolveu uma resposta inflamatória sistémica a infecção por Escherichia coli que progrediu para a corrente sanguínea, provavelmente, a partir de um foco no tracto urinário. Simultaneamente ocorreram pneumonia e AVC isquémico.
Os mediadores da sépsis resultaram em sépsis severa e disfunção multi- orgânica. A hipotensão associada à sépsis que se registava à chegada ao SU resultou em hipoperfusão orgânica, nomeadamente hepática, renal e cerebral. Adicionalmente observaram-se disfunção respiratória, disfunção hematológica, disfunção cerebral e alterações metabólicas. Factores iatrogénicos contribuíram para as alterações hidroelectrolíticas e do pH sanguíneo verificadas.
A interacção complexa entre os condicionalismos estruturais e funcionais presentes, pré-existentes e que evoluíram durante a sépsis, originou um quadro clínico que teve a morte como desfecho final. Neste sentido, MCS, TEP e herniação cerebral decorrente de AVC são causas possíveis de morte.
A compreensão da progressão dos processos clínico-patológicos globais que caracterizaram este caso permite perspectivar planos de actuação terapêutica no paciente séptico, de modo a melhorar o prognóstico da sépsis.
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