Os primeiros programas de planejamento familiar no mundo surgiram na década de 50 e tiveram um grande desenvolvimento nas décadas de 60 e 70, principalmente nos países em via de desenvolvimento.
Esses programas tinham como objetivo o controle de natalidade, que foi a motivação inicial do planejamento familiar. O objetivo desses programas era estender o uso de métodos anticoncepcionais para controlar os nascimentos, nessa época considerados excessivos pelos governos e outras instituições que os apoiavam.
O argumento se assentava na preocupação com a chamada “explosão demográfica”, resultado do desequilíbrio entre uma rápida queda da mortalidade não acompanhada de uma queda simultânea da fertilidade (García, Stycos, Arias, 1968).
Vários autores, especialmente demógrafos e outros cientistas sociais de orientação neo-malthusiana, pregavam que o aumento explosivo da população levaria a uma exaustão dos recursos, especialmente alimentos, o que resultaria em fome generalizada e uma situação mundial caótica. Esses autores propunham o controle da natalidade como principal solução. Argumentava-se que o retorno às taxas de crescimento da primeira metade do século era condição necessária para resolver os problemas econômicos e sociais dos países em desenvolvimento. Ou seja, havia um crescimento exagerado da população, e pensava-se que, se o fenômeno fosse controlado, automaticamente se chegaria ao desenvolvimento. Também vinculava-se o controle da natalidade ao problema da fome e da miséria. Por esse motivo esses programas se concentraram em países subdesenvolvidos com altos índices de natalidade e graves níveis de pobreza (Gysling, 1994).
Nesse contexto, não há eco para a voz das mulheres, que já nessa época começavam a reivindicar o direito de regular sua fertilidade, enquanto suas necessidades eram negligenciadas. Ao invés disso, a estratégia da redução da natalidade centra-se no controle da fertilidade das mulheres, que passam a ser o “objeto” dos programas adotados.
No final da década de 60 e durante os anos 70 a ocorrência de uma série de eventos internacionais foi decisiva para a mudança do conceito de planejamento familiar, que acabou resultando no reconhecimento do direito de as pessoas decidirem quantos filhos queriam ter e o espaçamento entre eles.
Entre esses eventos, destacam-se (Gysling, 1994):
a) Em 1968, a conferência sobre Direitos Humanos, realizada em Teerã, no Irã,
estabeleceu que a decisão sobre o número de filhos e o espaçamento entre eles constitui um direito dos casais.
b) Em 1974 foi realizada, em Bucareste, na Romênia, a Conferência de
População, na qual se reconhecem dois elementos centrais: o direito de casais e indivíduos determinarem o número de filhos e seu espaçamento e o papel do Estado na garantia desses direitos, incluindo-se a informação e o acesso a métodos de controle da natalidade.
c) Em 1975 realizou-se, no México, a Conferência Mundial do Ano Internacional
da Mulher, que deu início ao Decênio da Mulher, no qual se reconheceu o direito à integridade física e às decisões sobre o próprio corpo, o direito a diferentes opções sexuais e os direitos reprodutivos, entre eles a maternidade opcional.
d) Em 1978 realizou-se a Conferência de Alma Ata, na União Soviética (atual
Primária, que reconheceu as vantagens de um enfoque holístico dos temas de saúde reprodutiva, vinculando os temas de saúde à vida das mulheres.
e) Em 1979 a Assembléia Geral das Nações Unidas aprovou o documento
principal do Decênio da Mulher: “A Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Contra a Mulher”. Entre as medidas propostas, incluem-se várias relacionadas com a saúde reprodutiva, como o direito à igualdade de homens e mulheres nas decisões sobre reprodução e a responsabilidade compartilhada em relação aos filhos.
Posteriormente, ocorreram outros eventos nos quais se chegou a um consenso em que se reconhece o direito à regulação da fecundidade e, conseqüentemente, a legitimidade dos métodos anticoncepcionais.
Vale destacar que, embora os programas de planejamento familiar tivessem um objetivo puramente demográfico e não se preocupassem com o direito ao exercício da sexualidade pelas mulheres, elas os receberam de bom grado, já que, na época, estavam saindo para conquistar um lugar no mercado de trabalho e precisavam, para isso, regular sua fecundidade. Esse fato contribuiu, de maneira importante, para a aceitação desses programas (Ávila e Corrêa, 1999).
Durante essa época houve um intenso debate sobre as políticas que promoviam o planejamento familiar como solução para os problemas demográficos. Um dos questionamentos mais importantes partiu do próprio John D. Rockefeller III, cuja atuação foi fundamental na implantação de programas de controle da natalidade. Ele surpreendeu ao declarar, na Conferência de Bucareste, que a solução dos problemas de crescimento populacional estava no desenvolvimento (Faúndes e Hardy, 1995). Além disso, foram publicados vários artigos questionando a maneira autoritária com que os serviços e profissionais de saúde tomavam decisões pelas usuárias, considerando-as objetos e não os sujeitos dos programas. Abriu-se então oportunidade para se reivindicar uma atenção mais humanizada para se
instituir uma filosofia de atenção centrada na usuária, ou seja, que os serviços de planejamento familiar passassem a se orientar para a solução dos problemas da mulher, reconhecendo como válida a perspectiva da usuária (Hull, 1996).
O clamor de maior consideração em relação às necessidades e desejos das usuárias de métodos anticoncepcionais partiu de muitas vozes em todas as regiões do mundo. Uma declaração de George Zeidenstein, na época presidente do The Population Council, exemplifica muito bem esse novo conceito quando salienta que, ao focalizar números globais de população e projeções, não podemos deixar de prestar atenção na importância e na necessidade urgente de melhorar a qualidade de vida das pessoas. A pergunta que devemos nos fazer é: como seria possível, na década de 1980, fazer que as necessidades, desejos e problemas das pessoas que usavam (ou desejavam usar) anticoncepcionais fossem o centro de atenção e o objetivo dos serviços de planejamento familiar. (Zeidenstein, 1980).
Esse novo conceito de atendimento das necessidades das usuárias coloca o planejamento familiar como uma das ações que devem ser integradas a outros serviços dedicados à mulher, visando contribuir para melhorar sua saúde.
Neste ponto, vale a pena ressaltar que para muitos médicos ginecologistas, obstetras e outros profissionais de saúde pública a motivação para oferecer serviços de anticoncepção não era o controle da natalidade, mas sim a saúde da mulher. Desta maneira, em alguns países da América Latina, como Chile, Cuba e Costa Rica, as atividades de planejamento familiar chegaram a ser parte do programa de saúde da mulher por razões totalmente diferentes do controle da natalidade (Faúndes e Hardy, 1995).
Como exemplo, no Chile, onde havia uma alta taxa de abortos induzidos ilegalmente, a informação e os serviços de planejamento familiar foram contribuições realmente importantes para ajudar as mulheres a prevenir
gravidezes não desejadas e, portanto, os abortos provocados (Faúndes, Rodríguez-Galant, Avendaño, 1968).
No Brasil, em meados dos anos 80, o planejamento familiar passava a ser um dos componentes do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), cuja conceitualização teórica surgiu de um trabalho conjunto entre docentes da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e líderes do movimento feminista que, na época, eram muito atuantes no Ministério da Saúde.
O PAISM é um programa que, na análise realizada por Osis em 1998, representa um marco histórico e é pioneiro no cenário mundial, ao propor um modelo conceitual muito avançado que focaliza a saúde reprodutiva das mulheres no âmbito da atenção integral à saúde da mulher e não mais na utilização de ações isoladas de planejamento familiar. Nele se incluem: a saúde da mulher durante todo o seu ciclo vital e não apenas durante a gravidez e a lactação; atenção a todos os aspectos de sua saúde, englobando a detecção do câncer ginecológico, atenção ginecológica, planejamento familiar e tratamento da infertilidade; atenção pré-natal, no parto e pós-parto, diagnóstico e tratamento das DST, assim como das doenças ocupacionais e mentais. Além disso ampliou sua cobertura para atender adolescentes e mulheres na pós-menopausa.
Dentro da nova concepção de considerar a perspectiva da usuária, uma das contribuições mais importantes foi a de Judith Bruce (1989), que descreveu um marco teórico, vigente até os dias de hoje, no qual se enumeram os seis elementos fundamentais para caracterizar a qualidade de atenção em planejamento familiar.
1. Livre Escolha de Métodos
Isso significa que deve haver uma ampla gama de métodos disponíveis, a fim de que as/os usuárias/os possam escolher livremente o método mais adequado nas diferentes etapas e momentos de sua vida reprodutiva. Por exemplo: métodos limitadores, espaçadores etc.
Também se deve ter presente que a/o usuária/o pode trocar de método quando desejar. Estar disponível significa ser possível recomendar à/ao usuária/o um serviço que ofereça um determinado método e que o custo seja acessível.
2. Informação às/aos Usuárias/os
Este elemento tem dois componentes:
- Compreensão das/os usuárias/os. Refere-se à informação obtida das/dos usuárias/os para a compreensão de seus antecedentes, atitudes, preferências, história contraceptiva, saúde reprodutiva e metas pessoais. Essa compreensão é necessária para a determinação das alternativas contraceptivas disponíveis e apropriadas para a/o usuária/o e para ajudá- la/o a realizar a escolha de um método adequado baseado em informações e feita de maneira consciente e voluntária.
- Informação para as/os usuárias/os. Refere-se às informações que devem ser dadas às/aos usuárias/os nos seguintes itens: todos os métodos disponíveis (no programa ou por recomendados), e para cada método devem-se incluir informações sobre suas características. São elas: modo de usar, como o método evita a gravidez, eficácia, efeitos colaterais e os critérios de elegibilidade. Também os serviços devem informar as/os usuárias/os sobre o seguimento e a conduta frente aos possíveis efeitos secundários e/ou complicações com o uso do método. O provedor também tem que deixar muito claro o direito das/dos usuárias/os de trocar de método, se isso for conveniente.
3. Competência Técnica dos Provedores/as
Significa que é de fundamental importância que as pessoas que desenvolvem atividades de planejamento familiar tenham competência técnica adequada e, para tanto, é necessário que recebam capacitação nessa área. Mais importante que a formação acadêmica ou título profissional (médico, enfermeira) é a formação específica em planejamento familiar.
A competência técnica supõe conhecimentos e habilidades para lidar com métodos anticoncepcionais (colocação de DIU, medição de diafragma etc.) e capacidade para resolver ou, pelo menos, identificar e encaminhar quaisquer problemas que possam surgir durante o uso do método. O provedor também deve estar preparado para se comunicar com as/os usuárias/os de maneira aberta, com respeito e numa linguagem simples, de forma a permitir ou facilitar uma escolha livre, baseada em informações, e promover um acompanhamento adequado.
4. Relações Interpessoais Usuárias/os–Provedores/as
Este item refere-se também à comunicação entre o serviço e a/o usuária/o. É imprescindível a empatia entre eles e a equipe de saúde, cuja compreensão e adoção de vários mecanismos possam ajudar as/os usuárias/os a compreender seus sentimentos sobre o planejamento familiar, traduzindo essa informação em ação. Além disso, refere-se à privacidade e confidencialidade que deve ser brindada às/aos usuárias/os durante a atenção.
O processo de comunicação interpessoal é o veículo pelo qual se estabelecem as relações entre provedores e usuárias/os e delas depende seu sucesso.
5. Continuidade e Seguimento
Refere-se ao interesse e habilidades para organizar o serviço de maneira a promover as visitas de seguimento, seja por intermédio de usuárias/os bem
informadas/os que voltam às visitas agendadas para o retorno, seja por meio de mecanismos formais de apoio ao serviço, como por exemplo cartas, telefonemas e/ou visitas domiciliares. A facilidade de acesso às consultas é uma das principais maneiras de garantir que as/os usuárias/os voltem para o acompanhamento.
6. Constelação Apropriada de Serviços
Significa que o serviço deve estar preparado para atender outras necessidades das/dos usuárias/os em saúde sexual e reprodutiva. O planejamento familiar deve estar inserido, ser parte, de um atendimento global à saúde reprodutiva, no qual se atendam também outras necessidades fortemente ligadas ao planejamento familiar, tais como a prevenção e tratamento das DST e HIV/Aids, prevenção e tratamento do câncer ginecológico, orientação e, idealmente, tratamento ou referência para problemas de sexualidade etc. Além disso, os serviços também deveriam contribuir para a educação e prevenção de doenças de alta prevalência, tais como a hipertensão arterial.
Por exemplo, uma mulher que procura um método anticoncepcional obviamente está tendo uma vida sexual ativa e corre o risco de ser infectada por uma DST ou ter um câncer cérvico-uterino. O serviço de planejamento familiar deve atender também a essas necessidades, ter capacidade de orientar e tratar ou, pelo menos, fazer referência a um serviço especializado. O conceito de qualidade de atenção recebeu um reforço, nos anos 90, que foi marcado por dois grandes eventos: a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, Egito, em 1994, e a Conferência da Mulher, realizada em Beijim (Pequim), China, em 1995.
Essas duas Conferências constituem um marco no sentido de estabelecer que as atividades de planejamento familiar devem ser parte do atendimento integral à Saúde Sexual e Reprodutiva, levando em consideração as desigualdades sociais
e de gênero e garantindo apropriados níveis de qualidade de atenção. Esse novo conceito de planejamento familiar muda definitivamente de direção: de um enfoque centrado no problema populacional passa para outro, dirigido às pessoas e seus direitos. Pela primeira vez os governos, pelo menos a grande maioria deles, reconhecem oficialmente que os direitos reprodutivos são também parte dos direitos humanos fundamentais.
Esses direitos baseiam-se no reconhecimento do direito básico, que todos os casais e indivíduos devem ter, para decidir livre e responsavelmente o número de filhos, o espaçamento dos nascimentos e o intervalo entre estes, e a dispor da informação e dos meios para isto, e o direito a alcançar o nível mais elevado possível de saúde sexual e reprodutiva. (Family Care International, 1994, p. i)
Em linhas gerais, a CIPD, além do direito fundamental ao planejamento familiar, que já havia sido estabelecido longo tempo atrás, afirmou o direito universal à saúde sexual e reprodutiva. A opção livre e informada, o respeito à integridade física e o direito a não sofrer discriminação nem coerção em todos os assuntos relacionados com a vida sexual e reprodutiva da pessoa foram sustentados como princípios fundamentais.
Embora as taxas de fecundidade tenham declinado globalmente, o marco dessa Conferência foi ressaltar que o crescimento da população ainda é muito importante. Nunca, na história da humanidade, tantos novos seres se agregaram à população mundial. Atualmente, mais de 90 milhões de indivíduos se juntam a ela por ano. A população mundial demorou 123 anos para passar de um para dois bilhões de habitantes e só 11 anos para pular de cinco para seis bilhões (Family Care International, 1994). O reconhecimento do problema e dos erros cometidos no passado trouxe como conseqüência um novo critério para enfrentar essas mudanças demográficas, um critério centrado nas necessidades e no desenvolvimento humano.
Em vez de ver as pessoas como simples números e objetos de políticas governamentais e de considerar o tema “população” de maneira isolada, a
comunidade internacional reunida no Cairo assumiu o compromisso de prestar serviços centrados nas pessoas, baseados no desenvolvimento delas próprias. A partir dessa Conferência surgiu um Programa de Ação que se diferencia dos anteriores, basicamente por reconhecer:
A necessidade de que os governos garantam aos cidadãos a proteção e o exercício dos direitos humanos fundamentais, bem como sua aplicação em todos os aspectos da prestação de serviços na área de saúde.
Que os assuntos relativos à população, o meio ambiente, as pautas de consumo, os estilos de vida, a pobreza, a migração e o gênero estão inter- relacionados e formam interações complexas e dinâmicas que devem ser tratadas no contexto de um marco de desenvolvimento sustentável.
A necessidade do enfoque integrado em matéria de saúde reprodutiva que inclua o planejamento familiar mas atenda à variedade de necessidades fundamentais relacionadas com a saúde, entre elas a maternidade sem risco, a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids, com especial atenção às perspectivas, emancipação e direitos da mulher.
A qualidade da atenção é essencial para o sucesso dos sistemas de prestação de serviços e para melhorar continuamente a saúde em geral.
Uma questão fundamentalmente significativa e em grande medida descuidada: a participação e responsabilidade masculina em todas as esferas da vida doméstica e pública, não só para estabelecer igualdade social e de gênero, mas também para conseguir normas ótimas de saúde e bem-estar para todos: para homens, mulheres e crianças.
As necessidades e os direitos das/dos adolescentes a receber informação e serviços que lhes permitam conduzir sua vida sexual e reprodutiva de forma responsável, informados, para que desfrutem de uma vida sadia e satisfatória. A necessidade de que os governos protejam todas as formas de família, em especial os lares com um só progenitor e chefiados por mulheres.
Que os governos devem dar prioridade à mobilização de recursos humanos, técnicos e financeiros, o que se reflete no fato de que (nesta Conferência), pela primeira vez, os governos concordaram em fixar metas específicas para a alocação de fundos com a finalidade de dar atendimento à saúde reprodutiva (Family Care International, 1994).
Durante a década de 1980, o conceito de saúde reprodutiva tem sido amplamente discutido. Como resultado disso, vários grupos têm proposto definições de saúde reprodutiva, das quais a mais citada é a sugerida pela OMS, utilizada por numerosas instituições nacionais e internacionais, governamentais e não governamentais, e por instituições de ensino e pesquisa no direcionamento de suas políticas públicas, programas e estudos (Galvão, 1999). Esta definição foi adotada também pelos países presentes nas Conferências do Cairo e Beijim.
A saúde reprodutiva é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não de mera ausência de enfermidade ou doença, em todos os aspectos relacionados ao sistema reprodutivo e a suas funções e processos. Conseqüentemente, a saúde reprodutiva implica a capacidade de desfrutar de uma vida sexual satisfatória e sem riscos, de procriar e de ter a liberdade para escolher entre fazê-lo ou não, no período e na freqüência desejada. Nessa última condição, encontram-se implícitos os direitos do homem e da mulher de serem informados e de terem acesso a métodos anticoncepcionais seguros, efetivos, aceitáveis e de custo acessível, assim como o direito de buscarem/usarem métodos de sua escolha para a regulação da fecundidade, que não estejam legalmente proibidos. Está também implícito o direito de receber serviços apropriados de atenção à saúde que permitam gravidez e parto sem riscos e ofereçam aos casais as melhores possibilidades de terem filhos sadios. Define-se como atenção à saúde reprodutiva o conjunto de métodos, técnicas e serviços que contribuem para a saúde e o bem-estar reprodutivos, mediante a prevenção e solução dos problemas de saúde reprodutiva. Inclui também a saúde sexual, cujo objetivo é a melhoria da vida e das relações pessoais e não somente o aconselhamento e a atenção referentes à reprodução e às doenças sexualmente transmissíveis. (ICPD, 1994) (apud Galvão, 1999, p. 172)
Essa evolução do conceito de planejamento familiar, de início uma abordagem puramente demográfica (controladora), chega a um novo conceito, no qual se reconhece a pessoa, seus direitos à própria sexualidade e sua liberdade de escolha, sem dúvida, mostra um avanço fundamental e da maior relevância. Os serviços de saúde passam a reconhecer sua responsabilidade com a pessoa, em vez de ter como único objetivo a melhoria dos índices, seja no âmbito da saúde pública (morbi-mortalidade materna), seja demográficos (crescimento populacional, taxa de natalidade). Dito de outra forma, os serviços começam a, pelo menos em teoria, preocupar-se com o bem-estar das pessoas, ou seja, com o fato de que as pessoas devem viver sua vida e sua sexualidade de maneira saudável.
Várias avaliações realizadas cinco anos após a CIPD mostraram que haviam sido implementados vários projetos cujo objetivo era promover e garantir o exercício dos direitos sexuais e reprodutivos. Isso mostra que, mesmo não sendo um movimento homogêneo e universal, um longo caminho já foi percorrido. Por outro lado, ainda há outro tanto a trilhar, uma vez que existem países, instituições e